卒中后抑郁的診治

卒中后抑郁診治

吉林大學(xué)第一醫(yī)院

劉群卒中后抑郁的診治1/40一、PSD患病率國(guó)外報(bào)道：40%-50%（20%-79%）國(guó)內(nèi)報(bào)道：26.97%-61.74%不等可能與調(diào)查工具、評(píng)定時(shí)間、診療標(biāo)準(zhǔn)不一樣相關(guān)因?yàn)镻SD發(fā)病率高，應(yīng)引發(fā)神經(jīng)科臨床醫(yī)生關(guān)注。卒中后抑郁的診治2/40二、PSD與病灶部位關(guān)系

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,大腦損害部位是決定卒中患者是否發(fā)生PSD最主要原因，并指出與以下部位相關(guān)：(1)左半球損害；(2)左前皮質(zhì)損害；(3)左前半球損害，其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。卒中后抑郁的診治3/40三、其它原因與PSD關(guān)系●Burvill等認(rèn)為PSD發(fā)生與嚴(yán)重功效損害、醫(yī)院護(hù)理環(huán)境、獨(dú)居及病前有大量飲酒癖好相關(guān)。●Morris等還指出，神經(jīng)質(zhì)個(gè)性可能也是PSD危險(xiǎn)原因?！馎strom認(rèn)為，急性期焦慮軀體化與以后重度抑郁癥高發(fā)生率親密相關(guān)。卒中后抑郁的診治4/40

四、PSD發(fā)病機(jī)制

1、原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)2、反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)卒中后抑郁的診治5/401、原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)●Vogel指出，PSD發(fā)生與大腦損害后神經(jīng)生物學(xué)改變相關(guān)?！馟onzalezTorrecillas等認(rèn)為，腦低灌注與卒中后抑郁嚴(yán)重程度有親密關(guān)系?！馠errmann等發(fā)覺(jué)，左基底節(jié)附近損害對(duì)急性期重度抑郁癥可能起決定性作用。卒中后抑郁的診治6/401、原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)PSD發(fā)病可能與大腦損害引發(fā)去甲腎上腺素和5-HT之間平衡失調(diào)相關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突經(jīng)過(guò)丘腦及基底神經(jīng)節(jié)抵達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)5-HT能和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而造成抑郁。

卒中后抑郁的診治7/402、反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)：即家庭、社會(huì)、生理等各種影響造成病后生理、心理平衡失調(diào)?！馟ainolti等流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中急性期，支持此觀點(diǎn)?！馭hima在反抗抑郁劑研究中發(fā)覺(jué)，抗抑郁劑療效與病人年紀(jì)和配偶情況有顯著關(guān)系，這也反應(yīng)了PSD發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。卒中后抑郁的診治8/40五、PSD臨床表現(xiàn)（1）●PSD是臨床上較常見(jiàn)但診療卻又十分困難病癥，因?yàn)榕R床無(wú)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn),又缺乏特殊儀器和特異性生化指標(biāo)作評(píng)定，故臨床漏診率很高，同時(shí)發(fā)病之初病人常伴有意識(shí)障礙和失語(yǔ)，恢復(fù)期又可出現(xiàn)智力障礙，因而更增加了臨床漏診率。

卒中后抑郁的診治9/40五、PSD臨床表現(xiàn)（2）●PSD臨床分型：（1）輕度抑郁：表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精神活動(dòng)力減退、注意力不集中、思慮過(guò)多、興趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述癥狀外，還有擔(dān)心、早醒、體重減輕、食欲下降、思維遲緩、幻覺(jué)和幻想、絕望及自殺等。（3）不經(jīng)典抑郁癥：臨床表現(xiàn)為周期性各種軀體不適，如頭痛頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不顯著。卒中后抑郁的診治10/40五、PSD臨床表現(xiàn)（3）PSD臨床特點(diǎn)：●自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)癥狀，Kishi等對(duì)301例卒中急性期病人調(diào)查，結(jié)果6.6%病人有自殺企圖，所以值得臨床醫(yī)護(hù)人員尤其注意?！馪SD與普通抑郁癥相比，含有發(fā)病程度相對(duì)較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較顯著特點(diǎn)。卒中后抑郁的診治11/40六、PSD診療（1）1、腦卒中病史2、抑郁/焦慮癥狀卒中后抑郁的診治12/40六、PSD診療（2）

●注意抑郁癥早期癥狀：抑郁癥患者最早出現(xiàn)精神癥狀有情緒低落和精力不足，幾乎與此同時(shí)還出現(xiàn)以下軀體癥狀：(1)易疲勞，即使輕微活動(dòng)也感到筋疲力盡，總想躺著；(2)胃腸不適，沒(méi)有食欲、不思飲食，即便為了營(yíng)養(yǎng)而勉強(qiáng)進(jìn)食也感覺(jué)味同嚼蠟，體重逐步減輕；(3)睡眠障礙，夜不能寐，早醒，消極失望，情緒低落，起床時(shí)心情極差；(4)性欲低下，甚至全無(wú)。卒中后抑郁的診治13/40六、PSD診療（3）

●對(duì)那些無(wú)法解釋軀體癥狀(如：部位不定、性質(zhì)含糊慢性疼痛，疲勞，性功效障礙，睡眠障礙或是激惹性結(jié)腸癥狀等),應(yīng)高度警覺(jué)該患者可能患有抑郁癥。●當(dāng)患者含有以下高危原因時(shí)更應(yīng)加以重視：過(guò)去有抑郁發(fā)作史、家族組員中有抑郁癥患者、存在應(yīng)激性生活事件、缺乏社會(huì)支持、過(guò)去有焦慮發(fā)作史、當(dāng)前正處于產(chǎn)后時(shí)期、存在物質(zhì)濫用(如煙、酒、藥品)、存在軀體疾病、單身者、老年人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差、女性等。卒中后抑郁的診治14/40六、PSD診療（4）●注意接診技巧:（1）患者常以軀體癥狀展現(xiàn)在醫(yī)生面前，直到最終才提及他們心理上問(wèn)題。所以醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到在患者談話最終提及問(wèn)題與談話開(kāi)始時(shí)提及問(wèn)題一樣主要。（2）注意眼神接觸。不要隨意打斷病人，在病人面前顯得很慌忙，而要做一位好傾聽(tīng)者。（3）以開(kāi)放式提問(wèn)方式問(wèn)詢關(guān)于心理社會(huì)方面問(wèn)題，而不是讓病人簡(jiǎn)單回答“是或不是”，不遺漏病人語(yǔ)氣中線索。卒中后抑郁的診治15/40六、PSD診療（5）●利用篩查工具量表：醫(yī)生面臨情況往往是患者處于疾病發(fā)展早期，抑郁病情相對(duì)較輕，軀體化癥狀多，所以若能采取一些標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表，對(duì)明確診療不無(wú)裨益。如:Zung氏抑郁自評(píng)量表；Beck抑郁問(wèn)卷；Hamilton抑郁量表等。卒中后抑郁的診治16/40六、PSD診療（6）抑郁癥與焦慮癥癥狀復(fù)蓋與判別●抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾病診療標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個(gè)獨(dú)立疾病單元。然而臨床上往往因?yàn)橐钟襞c焦慮癥狀合并存在，有時(shí)難以區(qū)分，當(dāng)前部分學(xué)者主張將二者合二為一?！窠箲]癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀百分比均約為50%左右，且兩組無(wú)顯著區(qū)分，國(guó)內(nèi)外文件報(bào)道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁普通于焦慮癥狀重復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開(kāi)始即并存。卒中后抑郁的診治17/40七、PSD與卒中預(yù)后（1）

Fulop等強(qiáng)調(diào)抑郁癥對(duì)軀體疾病三個(gè)不良后果： （1）住院時(shí)間延長(zhǎng)； （2）死亡率上升； （3）造成對(duì)軀體疾病治療復(fù)雜化。卒中后抑郁的診治18/40八、PSD治療（1）●早治療、足療程?！癞?dāng)前選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)成為抑郁癥一線治療藥品，如帕羅西汀等，其療效不遜于三環(huán)類藥品，且毒性副反應(yīng)極少。應(yīng)盡早開(kāi)始治療。●治療時(shí)間應(yīng)充分，對(duì)急性期患者要堅(jiān)持4-6周療程，抑郁癥狀才會(huì)得到緩解。在癥狀控制之后，應(yīng)繼續(xù)治療。普通病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3年。卒中后抑郁的診治19/40緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無(wú)癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長(zhǎng)短酌情時(shí)間嚴(yán)重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁癥/焦慮癥治療基本療程卒中后抑郁的診治20/40八、PSD治療（2）●對(duì)有嚴(yán)重自殺傾向，經(jīng)過(guò)8周抗抑郁治療卻無(wú)反應(yīng)者，對(duì)兩種抗抑郁藥都耐藥者，有效治療后又復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進(jìn)行治療?！襻t(yī)生為PSD患者應(yīng)盡可能提供心理治療，向患者解釋疾病性質(zhì)，病情演變和結(jié)局，讓患者了解這一疾病，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病勇氣，并引導(dǎo)他們調(diào)整適應(yīng)社會(huì)生活方式，給予他們支持和勉勵(lì)。藥品治療和心理治療相結(jié)合可收到更為滿意效果。卒中后抑郁的診治21/40卒中后抑郁/焦慮癥

案例分析卒中后抑郁的診治22/40普通資料性別：女性年紀(jì)：66歲職業(yè)：退休教師卒中后抑郁的診治23/40主訴突發(fā)左側(cè)肢體麻木癱瘓、口齒不清2月，伴心情低落、擔(dān)憂、易疲勞、失眠卒中后抑郁的診治24/40現(xiàn)病史－發(fā)病治療經(jīng)過(guò)患者因急性腦梗塞入院治療。經(jīng)甘露醇、金納多、脈絡(luò)寧等治療后肢體無(wú)力癥狀有所減輕。出院后在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診隨訪治療。卒中后抑郁的診治25/40現(xiàn)病史－癥狀心情低落，時(shí)常唉聲嘆氣(情緒低落)活動(dòng)顯著降低(精力減退)輕易以為疲勞(疲勞感)胃納差(食欲減退)常有早醒(睡眠障礙)多疑、過(guò)分擔(dān)憂、重復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評(píng)定預(yù)后（焦慮情緒）卒中后抑郁的診治26/40發(fā)病來(lái)無(wú)進(jìn)食嗆咳、大小便失禁、抽搐、意識(shí)喪失等表現(xiàn)無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?，F(xiàn)病史－其它癥狀卒中后抑郁的診治27/40既往史高血壓病史，最高達(dá)165/120mmHg，既往血壓波動(dòng)較大、控制不好否定有心、肝、肺、腎等重大臟器疾病，否定有糖尿病病史

卒中后抑郁的診治28/40個(gè)人史

大學(xué)文化已婚性格內(nèi)向無(wú)煙酒等不良癖好

卒中后抑郁的診治29/40家庭史否定兩系三代有遺傳病史卒中后抑郁的診治30/40體格檢驗(yàn)血壓165/95mmHg心尖區(qū)III級(jí)SM其余生命體征及體格檢驗(yàn)無(wú)異常卒中后抑郁的診治31/40神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)神志清楚，定向、計(jì)算力等智能可，輕度構(gòu)語(yǔ)困難雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，無(wú)眼震左鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏左側(cè)肢體肌張力稍高，肌力左上肢I(xiàn)II-IV級(jí)，左下肢I(xiàn)V。右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常。左側(cè)軀體針刺覺(jué)稍減退左側(cè)腱反射(+++)較右側(cè)活躍（++），左側(cè)Babinski征(+)。Chaddock征(+)。卒中后抑郁的診治32/40精神檢驗(yàn)否定有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想意識(shí)清楚，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向力全，接觸交談合作，言語(yǔ)被動(dòng)，語(yǔ)氣低沉了解、判斷力可，記憶力尚可，智能粗查正常表情沮喪，唉聲嘆氣，情緒低落消極(情緒低落)沒(méi)有興趣(興趣缺乏)自責(zé)，認(rèn)為“自己沒(méi)有用了，給兒女添麻煩”(內(nèi)疚感)“身體這么多病，只有等死了”(消極失望)多疑、過(guò)分擔(dān)憂、重復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評(píng)定預(yù)后（焦慮情緒）卒中后抑郁的診治33/40試驗(yàn)室檢驗(yàn)頭顱MRI示：陳舊性右額葉腦梗塞

卒中后抑郁的診治34/40診療右額葉腦梗塞高血壓病抑郁癥伴焦慮癥狀卒中后抑郁的診治35/40治療經(jīng)過(guò)治療抑郁癥狀：賽樂(lè)特10mg，qd，5天后加到20mg。3周后抑郁癥狀開(kāi)始減輕，2月后療效愈加顯著，6個(gè)月后曾停藥，抑郁癥狀重復(fù)，重新使用賽樂(lè)特20mg,qd后癥狀又緩解，再治療6個(gè)月后，改10mg，qd維持至今，已經(jīng)有1年余針對(duì)焦慮癥狀：選取佳樂(lè)安定0.4mg,tid,2周癥狀改進(jìn)停用。針對(duì)失眠癥狀：使用舒樂(lè)安定2mg，qn,3周癥狀改進(jìn)停用。卒中后抑郁的診治36/40觀察病人神態(tài)和日?；顒?dòng)。主要能夠經(jīng)過(guò)醫(yī)生觀察和知情者（或者照料者）反應(yīng)。了解病人現(xiàn)病史和內(nèi)心想法。經(jīng)過(guò)與病人臨床會(huì)晤與交談，問(wèn)詢與抑郁焦慮相關(guān)內(nèi)容和日常表現(xiàn)。熟知抑郁/焦慮量表治療體會(huì)——注意觀察卒中后抑郁的診治37/40治療體會(huì)－心理治療解釋病情支持性心理治療勉勵(lì)病人及其家眷配合治療

卒中后抑郁的診治38/40治