《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：妊娠期糖尿病

病例24歲，孕33周出現(xiàn)嚴(yán)重的羊水過(guò)多孕28周后出現(xiàn)血糖升高前次妊娠孕38周死胎

？診斷

？治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一目的與要求掌握掌握糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病的定義、篩查和診斷熟悉妊娠期糖尿病產(chǎn)科處理原則了解妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一概念1糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病2妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖尿病（GDM）流行病學(xué)我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖代謝的特點(diǎn)（一）正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。

胎兒能量來(lái)自母體葡萄糖;

孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;

雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖代謝的特點(diǎn)（二）到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一高血糖可使胚胎發(fā)育異常，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響1現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一羊水過(guò)多的發(fā)生率明顯上升，較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)，易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠，復(fù)發(fā)率高達(dá)33-69%妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響1現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%胎兒生長(zhǎng)受限易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。

妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響對(duì)胎兒的影響2現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一高胰島素血癥

糖蛋白質(zhì)脂肪合成增加

胎兒肩胸部脂肪異常沉積

糖孩現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒低血糖妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響對(duì)新生兒的影響3現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一診斷如孕婦存在以下情況應(yīng)警惕糖尿病的可能：

糖尿病家族史有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、畸胎、羊水過(guò)多、外陰陰道假絲酵母菌病肥胖，體重>90㎏年齡大于35歲妊娠期有“三多”癥狀：多飲、多食、多尿大多數(shù)妊娠期糖尿病患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診高危者達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖≥7.0mmol/l。(2)糖化血紅蛋白≥6.5%。(3)伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l；如果無(wú)高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日復(fù)測(cè)上述1或2確診。

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

(1)OGTT試驗(yàn)(葡萄糖耐量試驗(yàn)）

妊娠24—28周及以后進(jìn)行禁食至少8小時(shí)至次日晨（最遲不超過(guò)上午9點(diǎn)）晨間口服75g葡萄糖+300ml水，5分鐘內(nèi)服完正常值：空腹＜5.1mmol/L1小時(shí)＜10.0mmol/L2小時(shí)＜8.5mmol/L（達(dá)到或超過(guò)任意一項(xiàng)即可診斷）

診斷實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

(2)

醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75gOGTT或FPG。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

GDM的高危因素：a）孕婦因素：年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過(guò)多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者（VVC）。診斷現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一White分級(jí)處理方案級(jí)別起病年齡病程血管病變治療A妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)任何無(wú)60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無(wú)胰島素治療C10-19歲10-19年無(wú)胰島素治療D＜10歲≥20年單純性視網(wǎng)膜病變胰島素治療F任何任何糖尿病性腎病胰島素治療R任何任何增生性視網(wǎng)膜病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療T有腎移植史胰島素治療現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一A1級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖＜5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/lA2級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/l胰島素治療現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一治療原則1

高危管理

2飲食管理3運(yùn)動(dòng)治療

4藥物治療

5分娩處理

6新生兒處理

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一治療妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一基本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療理想的飲食控制目標(biāo)供應(yīng)母兒足夠的營(yíng)養(yǎng)預(yù)防饑餓性酮癥

管住嘴醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是治療GDM的主要方法現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一飲食結(jié)構(gòu)合理糖類(lèi)50-60%蛋白質(zhì)20-25%脂肪25-30%飲食治療現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一10%在早餐午餐和晚餐各占30%余30%為2-3次加餐每天的總熱卡分配飲食治療現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一進(jìn)食足量的纖維素（大米、玉米、大豆、綠豆、青菜、白菜等）有利于降低血糖；少量多次進(jìn)食，糖尿病孕婦的一天飲食分配到三餐和2-3次的點(diǎn)心中，其中夜間臨睡前的點(diǎn)心非常重要；單純飲食控制者每日需監(jiān)測(cè)血糖7次以上；水果最好在兩餐之間，每日量最多不超過(guò)200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黃瓜等）。飲食治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一蔬菜一天不少于500g，綠色蔬菜不少于50%；用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)小部分的碳水化合物（5%），以防止低血糖的發(fā)生；提供充足的微量元素，如鎂、鋅等；飲食治療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一心率＜120次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20-30分功率自行車(chē)跑步機(jī)劃船器太極拳邁開(kāi)腿運(yùn)動(dòng)療法現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一藥物治療仍有20%的患者需要胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量后血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥

物控制GDM的最佳選擇。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。

藥物治療現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素激素分泌增加，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠32-36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠

藥物治療現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一妊娠期酮癥酸中毒的處理監(jiān)測(cè)血糖(每1~2小時(shí))血?dú)庋娊赓|(zhì)處理小劑量胰島素滴注(0.1u/kg·h靜滴)

血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一產(chǎn)前檢查內(nèi)容確定胎齡，妊娠早期每周1次，中期每2周1次，妊娠32周以后每周1次，妊娠20周以后胰島素用量增加，需及時(shí)調(diào)整監(jiān)測(cè)腎功能和糖化血紅蛋白正確估計(jì)胎兒體重，注意巨大兒發(fā)生，注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院加強(qiáng)胎心、胎動(dòng)監(jiān)護(hù)注意血壓、水腫、尿蛋白情況現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一B超：18-20周常規(guī)B超檢查，核對(duì)孕周并排除胎兒致命性畸形胎兒超聲心動(dòng)檢查：糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)生率高現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征

巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化注意及時(shí)調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，否則將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)（12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩）。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期一剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測(cè)血糖1次。手術(shù)中輸液種類(lèi)按平時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情