第18章抗高血壓藥

第18章抗高血壓藥第1頁/共52頁第十八章

抗高血壓藥第2頁/共52頁概述

高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，世界高血壓聯(lián)盟（WHL）確定每年5月17日為世界高血壓日。我國于1991年調(diào)查15歲以上的人群患病率達(dá)11.26%。估計我國目前有高血壓患者有9000萬至1.1億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病。

第3頁/共52頁1、高血壓是最常見的心血管疾病，可能危及每一個人的健康。2、高血壓病人早期常無感覺，往往悄然起病并造成突發(fā)事件,被公認(rèn)為“無聲殺手”。

3、超重和肥胖、高鹽飲食、過量飲酒是高血壓發(fā)生的主要危險因素；

4、血壓易受環(huán)境、活動、情緒及用藥不規(guī)則等多種因素影響而發(fā)生波動，因此高血壓病人要經(jīng)常測量血壓。

第4頁/共52頁什么是高血壓？

在成年人未服用抗高血壓藥的情況下,收縮壓≧140/90mmHg或舒張壓≧90mmHg

即為高血壓。第5頁/共52頁

原發(fā)性（90-95%）高血壓的分型

繼發(fā)型（5-10%）

第6頁/共52頁原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）第7頁/共52頁高血壓水平分級血壓水平分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<851級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110第8頁/共52頁高血壓并發(fā)癥腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ兰扳?；心絞痛；心力衰竭腎臟病變：腎臟病變；腎損害；蛋白尿眼底病變：視網(wǎng)膜出血或滲出，視盤水腫第9頁/共52頁治療高血壓藥主要目的1．↓癥狀2．↓病情3．↓并發(fā)癥4．↑生命第10頁/共52頁第一節(jié)抗高血壓藥分類1、利尿藥：氫氯噻嗪

2、交感神經(jīng)抑制藥

（1）中樞性降壓藥（2）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥（3）腎上腺素受體阻斷藥:①α受體阻斷藥

②β受體阻斷藥

③α、β受體阻斷藥（4）神經(jīng)節(jié)阻滯藥第11頁/共52頁3、鈣通道阻斷藥：硝苯地平4、腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦5、血管擴(kuò)張藥

（1）血管平滑肌舒張藥：硝普鈉（2）鉀通道開放藥第12頁/共52頁影響血壓的因素心輸出量心率、心肌收縮力、回心血量等；總外周阻力血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。神經(jīng)-體液系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)。第13頁/共52頁抗高血壓藥物的作用部位與分類α受體阻斷藥血管舒張藥鈣通道阻斷藥利尿藥抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥腎素AT第14頁/共52頁第二節(jié)常用抗高血壓藥

一、利尿藥氫氯噻嗪是作用溫和的抗高血壓藥。特點

1.臨床抗高血壓的一線藥，可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。第15頁/共52頁2.降壓機(jī)制：

⑴初期機(jī)制：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓

⑵長期機(jī)制：①排Na+↑→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na—Ca交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌舒張→血壓↓②胞內(nèi)Ca2+↓→血管壁對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性↓③可誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。第16頁/共52頁3.不良反應(yīng)及監(jiān)護(hù)(1)水電解質(zhì)紊亂：長期用藥可致低K+、低Na+、低Cl-、低Mg2+。(2)高尿酸血癥(3)高血糖及高脂血癥(4)用藥期間，限制鈉鹽的攝入。(5)增加腎素活性，可與b-受體阻斷藥合用。第17頁/共52頁二、-受體阻斷藥1.普萘洛爾降壓機(jī)制：

(1)阻斷心臟1R→心臟抑制→心率↓收縮力↓心排出量↓→BP↓。

(2)阻斷腎臟腎小球旁細(xì)胞的1R→腎素↓血管緊張素Ⅱ↓→血管擴(kuò)張→外周阻力↓→BP↓。

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(3)

阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2R→外周交感神經(jīng)活性↓→NA釋放↓→BP↓。

(4)阻斷中樞的R→外周交感神經(jīng)活性↓→NA釋放↓→BP↓。第19頁/共52頁臨床應(yīng)用

廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓有效，適用于伴心排出量增加、腎素高、冠心病、甲亢的輕、中度高血壓患者，尤其對心率快的中青年高血壓患者和伴有心絞痛患者療效較好。第20頁/共52頁(1)消化道反應(yīng)：惡心、輕度腹瀉等。(2)嚴(yán)重不良反應(yīng)：誘發(fā)哮喘、心衰、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管痙攣，故有上述病變者禁用。

(3)反跳現(xiàn)象(4)長期用藥可見血脂升高、血糖降低等。不良反應(yīng)第21頁/共52頁三、鈣通道阻滯藥↓0相除極速度↓血管平滑肌Ca2+阻滯心肌和血管平滑肌內(nèi)慢鈣通道↓心肌Ca2+血管擴(kuò)張↓傳導(dǎo)↓興奮-收縮偶聯(lián)↓心肌收縮力常用藥有硝苯地平、氨氯地平等第22頁/共52頁

1.

作用治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈和小靜脈（舒張小動脈＞小靜脈

），降低外周阻力而降壓。2.

臨床應(yīng)用

中、重度高血壓患者，尤其是伴有冠心病的高血壓患者?？蓡为殤?yīng)用，也可與b-受體阻斷藥、利尿藥和血管緊張素Ⅰ受體阻斷藥倆聯(lián)合應(yīng)用。①降壓作用迅速強(qiáng)大，但對正常人無降壓作用。短效制劑可加重心衰，對血壓不穩(wěn)者不利。②舒張小A＞小V。③伴有心率↑、心輸出量↑、腎素↑④不影響內(nèi)臟血流量，對血脂和電解質(zhì)無不良影響硝苯地平第23頁/共52頁3.不良反應(yīng)(1)顏面潮紅、頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫等。(2)肥厚性心肌病，主動脈瓣狹窄患者禁用。(3)服用硝苯地平時可見血壓驟降，應(yīng)從小劑量開始；第24頁/共52頁四、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥第25頁/共52頁

RAASATⅠAT

ⅡACE收縮血管醛固酮↑鈉水潴留心室重構(gòu)血管重構(gòu)血管緊張素原腎素緩激肽降解產(chǎn)物血管擴(kuò)張第26頁/共52頁RAS系統(tǒng)血管緊張素原

腎素血管緊張素Ⅰ

血管緊張素ⅡAT1受體

收縮血管促進(jìn)交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放促進(jìn)醛固酮分泌腎臟抑制排鈉利尿促進(jìn)細(xì)胞增殖中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用AT2受體ACE激肽系統(tǒng)激肽原

緩激肽失活

AT1受體拮抗藥ACEIBP升高心血管重構(gòu)舒張血管抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少醛固酮分泌減少血容量抑制細(xì)胞增殖

BP↓逆心血管重構(gòu)作用機(jī)制舒張血管抗生長PGI2、NO第27頁/共52頁抗高血壓作用機(jī)制1.用藥初期抑制循環(huán)中的

ACE→ATⅡ↓→血管擴(kuò)張→外周阻力↓→BP↓2.長期降壓是持久抑制心血管局部組織ACE→局部組織的ATⅡ↓→緩解或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和血管重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利第28頁/共52頁3.抑制

ACE→ACE（激肽酶Ⅱ）活性↓→緩激肽降解↓→緩激肽↑、NO↑、前列腺素↑→血管擴(kuò)張→BP↓4.醛固酮↓→鈉水潴留↓→血容量↓→BP↓5.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放→NA↓→交感神經(jīng)張力↓→BP↓第29頁/共52頁作用特點1.起效快(15分鐘起效，1-2h達(dá)高峰)，不加快心率，不減少心排出量2.逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心功能。3.擴(kuò)張腎動脈，增加腎血流量，保護(hù)腎功能。第30頁/共52頁4.增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性。5.不影響脂質(zhì)代謝和性功能，不會引起電解質(zhì)紊亂6.無耐受性、減輕鈉水潴留。第31頁/共52頁臨床應(yīng)用1.各型高血壓2.充血性心力衰竭

第32頁/共52頁不良反應(yīng)

1.低血壓

2.刺激性干咳

3.中性白細(xì)胞減少

4.腎功能不全

5.皮疹、味覺異常，血管神經(jīng)性水腫。第33頁/共52頁五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。

代表藥有：氯沙坦、纈沙坦等。

第34頁/共52頁氯沙坦的特點：1.競爭性阻斷AT1受體、其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用→血管舒張→外周阻力↓→BP↓2.并能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、血管重構(gòu)。3.口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持時間長，50mg/日，q.d。4.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI。第35頁/共52頁第三節(jié)其他抗高血壓藥

一、中樞性降壓藥

可樂定1.藥理作用及機(jī)制：

⑴降壓作用中等偏強(qiáng)；口服給藥可見明顯的降壓作用，并伴有心率減慢和心輸出量減少。對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。第36頁/共52頁⑵降壓機(jī)制（復(fù)雜）①激動延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體和激動中樞次一級神經(jīng)元突觸后膜的2受體→外周交感神經(jīng)活性↓→血壓↓。②激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋↑→去甲腎上腺素的釋放↓。③促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放→血管擴(kuò)張→血壓↓,且具有鎮(zhèn)痛作用。第37頁/共52頁2.臨床應(yīng)用治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。特適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者。還用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。3.不良反應(yīng)

(1)可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。

(2)長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。第38頁/共52頁二、血管擴(kuò)張藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但可通過壓力感受器反射性加快心率，增加心排出量，促進(jìn)腎素分泌，引起水鈉儲留。

常用藥物：硝普鈉

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硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）

1.作用及用途

為強(qiáng)、快（1’）、短效（5’）的小動脈和小靜脈擴(kuò)張降壓藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象、高血壓腦病和急、慢性心功能不全。第40頁/共52頁2.不良反應(yīng)(1)給藥速度過快→血壓過度下降→嘔吐、頭痛、心悸、出汗等。(2)長時間大量用藥可引起氰化物中毒，引起甲狀腺功能低下。(3)使用時注意本藥對光敏感，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光使用

第41頁/共52頁BP↓交感N(＋)腎血流↓Na致密斑(+)牽張感受器(+)β-R球旁細(xì)胞腎素(R)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)氨基肽酶+腎上腺髓質(zhì)+AT-R血管收縮血管壁、心肌增厚腎上腺皮質(zhì)醛固酮(AS)鈉水潴留外周阻力升高遠(yuǎn)曲小管集合管BP↑ACEI類RAAS肝血管緊張素Ⅲ(ATⅢ)AD分泌心輸出量↑順應(yīng)性↓血容量↑AT1R阻斷藥血管舒張藥第42頁/共52頁【作用用途】1.阻斷α1受體

小動脈、小靜脈擴(kuò)張

血壓↓

單用治療中度高血壓與b-受體阻斷藥、利尿藥合用治療重度高血壓心臟負(fù)荷↓

難治性心衰

α2-R不阻斷→NA不↑→心率和腎素不↑

2.調(diào)血脂,↓三酰甘油、總膽固醇、LDL，可升高HDL，有利于防止冠心病。

【不良反應(yīng)】1.有首劑現(xiàn)象，首劑減半，臥位或睡前服。2.常見頭暈、頭痛、嗜睡、無力、心悸、惡心等，減量可減輕。3.長期應(yīng)用少數(shù)病人可發(fā)生嘔吐、腹瀉、便秘、腹部不適等。

三、a-R阻斷藥哌唑嗪第43頁/共52頁四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平.1.作用溫和、緩慢而持久，因可引起抑郁癥，單獨應(yīng)用較少，現(xiàn)以復(fù)方組藥應(yīng)用，如復(fù)方降壓片。2.降壓機(jī)制是選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制交感遞質(zhì)的再攝取，逐漸耗竭遞質(zhì)NA而發(fā)揮作用。第44頁/共52頁第四節(jié)

臨床用藥原則第45頁/共52頁1.藥物治療與非藥物治療相結(jié)合用藥目的：

將血壓降至理想水平；改善靶器官的功能和形態(tài)；降低并發(fā)癥的發(fā)生和病死率；提高生活質(zhì)量。2.根據(jù)病情輕重及合并癥選藥3.保護(hù)靶器官4.治療應(yīng)做到個體化5.堅持長期用藥第46頁/