糖尿病與皮膚病

糖尿病與皮膚病第1頁/共49頁糖尿病引起的皮膚改變皮膚增厚糖尿病患者的皮膚較正常人明顯增厚，主要分3個發(fā)展階：第一階段皮膚增厚不明顯，患者及醫(yī)生均未注意到。第二階段皮膚明顯增厚，累及手指、手部，表現為皮膚粗糙及硬皮病樣改變；從指關節(jié)的單個鵝卵石樣改變到糖尿病手部綜合征，即指背特別是指間關節(jié)背側皮膚增厚，關節(jié)活動受限；糖尿病手、足背皮膚增厚如手指硬化（皮膚極度增厚）可能預示視網膜疾病的存在。第三階段為糖尿病性硬皮病，這一階段比較少見，表現為背部皮膚明顯增厚。第2頁/共49頁糖尿病性皮膚病糖尿病引起的皮膚改變糖尿病引起的血管癥狀糖尿病引起的其他皮膚癥第3頁/共49頁

糖尿病引起的皮膚損害常見，臨床表現多種多樣。如果僅考慮微循環(huán)代謝障礙及其對皮膚膠原蛋白的影響，幾乎所有糖尿病患者均有皮膚受累。糖與蛋白質連接使得蛋白質的結構和功能發(fā)生改變是其臨床表現的基礎，這些皮膚改變是糖尿病患者代謝障礙的反映。第4頁/共49頁黃皮膚：糖尿病患者常有黃皮膚，但患者血中胡蘿卜素水平并不升高。黃皮膚可能由蛋白質糖基化終產物引起糖尿病引起的皮膚改變第5頁/共49頁大血管病變：糖尿病患者大血管病變的發(fā)生率很高，比非糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及腦卒中更早。大血管動脈粥樣硬化也可出現在下肢，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、足趾溫度降低、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑。糖尿病引起的血管癥狀第6頁/共49頁微血管病變：是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一。累及視網膜和腎血管的微血管病變可引起失明和腎功能不全。糖尿病患者的神經病變（如糖尿病足）可能主要是由微血管組織病理改變引起。糖尿病患者的皮膚組織病理改變表現為毛細血管基膜增厚，該處PAS染色陽性，功能性微血管病變主要是微循環(huán)速度遲緩，引起微靜脈擴張，隨著糖尿病的控制可逆轉。臨床表現為視網膜靜脈擴張，面部發(fā)紅和甲周毛細血管擴張，是糖尿病的早期癥狀。糖尿病引起的血管癥狀第7頁/共49頁與微血管病變有關的皮膚癥狀糖尿病皮膚?。禾悄虿』颊呙勄暗奈s性色素沉著斑稱為糖尿病皮膚病是糖尿病患者最常見的皮膚癥狀，50%的患者出現該癥狀，其發(fā)病機制尚不清楚。通常表現為不規(guī)則的圓形、卵圓形、境界清楚的淺表損害，數目不等，累及雙側，不對稱，無自覺癥狀，常被忽略。急性損害的組織病理學特點是表皮和真皮乳頭水腫，紅細胞外滲和輕度淋巴細胞、組織細胞浸潤。慢性損害的特點是真皮上部毛細血管壁增厚，伴紅細胞滲出或含鐵血黃素沉積，鐵染色陽性，血管周圍可有漿細胞浸潤。第8頁/共49頁皮膚色素性脛前斑第9頁/共49頁色素性紫癜性皮?。菏怯捎谙轮つw淺表血管叢紅細胞滲出引起的一種病變。其特點為多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），也可融合為棕、橙色斑片。與微血管病變有關的皮膚癥狀第10頁/共49頁第11頁/共49頁紅皮膚和面部潮紅：紅皮膚和面部潮紅屬典型的微血管功能改變，面部皮膚發(fā)紅的程度取決于淺表靜脈叢功能性擴張的程度。高血糖癥易致微循環(huán)流速遲緩，受累的個體發(fā)生微血管功能性病變，表現為靜脈擴張。眼底和皮膚均可見到靜脈擴張。新發(fā)病者血糖控制后，擴張的血管可以恢復正常。與微血管病變有關的皮膚癥狀第12頁/共49頁第13頁/共49頁與微血管病變有關的皮膚癥狀甲周毛細血管擴張：與結締組織病引起的甲周血管改變不同，糖尿病患者為孤立的靜脈擴張，而結締組織病引起者為巨大的毛細血管或不規(guī)則擴大環(huán)。第14頁/共49頁與微血管病變有關的皮膚癥狀丹毒樣紅斑：糖尿病患者下肢和足背出現境界清楚的紅斑，稱為丹毒樣紅斑。無發(fā)熱、血沉增快和白細胞增多。這可能是局部微循環(huán)受累引起的微血管功能性改變。第15頁/共49頁糖尿病引起的其他皮膚癥狀黃甲：糖尿病患者易患黃甲，而正常人中僅偶見于老年人。糖尿病患者的黃甲通常不是足癬所致，與糖尿病患者皮膚發(fā)黃相似，黃甲可能也是蛋白質糖基化的結果。表皮的角蛋白僅1個月后即脫落，而甲板的更替需要1年的時間。臨床上如要觀察黃甲是否由糖尿病引起最好觀察趾甲，因為大多數糖尿病患者有這種改變。最輕的改變?yōu)榧啄┒俗凕S或大拇趾甲呈黃褐色。明顯的改變?yōu)?0甲均呈淡黃色。第16頁/共49頁糖尿病引起的其他皮膚癥狀糖尿病性水皰：糖尿病性水皰是極為罕見的皮膚癥狀，發(fā)生率約為糖尿病患者的0.5%，僅見發(fā)生于成人(40～77歲)的文獻報道，多見于病程較長和伴有腎病的男性患者?；颊呖稍跓o炎癥的基礎上突然發(fā)生無痛性水皰，直徑約為數毫米至數厘米，好發(fā)于小腿伸側和足背，也可同時發(fā)生于手部和前臂，或單獨發(fā)生于手部。根據裂隙發(fā)生的部位，水皰分為3種類型。第17頁/共49頁最常見的為自發(fā)產生的非瘢痕性水皰，常表現為指（趾）端內容清亮的無菌性水皰，少數發(fā)生在手足部、下肢和前臂伸側及側面，2～5周后自愈，但可在原發(fā)部位或其他部位重復發(fā)生。第2種包括糖尿病性出血性水皰，愈后留有瘢痕和萎縮，其裂隙發(fā)生在真、表皮交界處。第3種水皰為發(fā)生在日光暴露部位及日曬后的深色皮膚手部、下肢和手臂的多發(fā)性非瘢痕性水皰，免疫熒光和卟啉檢測為陰性，電鏡檢查示裂隙位于透明板。第18頁/共49頁第19頁/共49頁第20頁/共49頁糖尿病引起的其他皮膚癥狀類脂質漸進性壞死（NLD）：可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于20～50歲，80%為女性患者。糖尿病患者中的發(fā)生率為0.3%～1.6%，而非糖尿病患者則極罕見。NLD患者60%～65%確診為糖尿病，其余患者中約50%表現為糖耐量試驗及其他常規(guī)檢查異常，另外25%的患者有明確的糖尿病家族史，僅10%患者與糖尿病無明確相關性。NLD可先于糖尿病發(fā)生。因此凡有NLD者均應排除糖尿病。第21頁/共49頁第22頁/共49頁糖尿病引起的其他皮膚癥狀獲得性穿通性皮膚病：糖尿病患者特別是伴腎病者可發(fā)生獲得性穿通性皮膚?。ˋPD），表現為具有穿通表皮的變性膠原和彈性蛋白的過度角化性丘疹，皮損直徑為2～10mm，常有一角栓，可發(fā)生同形反應，伴劇烈的瘙癢。皮損主要發(fā)生于腿部，也可見于軀干和面部。組織病理學表現為表皮過度增生，有明顯的海綿水腫，部分表皮呈杯形凹陷，內有大的柱狀角質栓，這種角質栓由含膠原和彈性纖維的顆粒狀物質及核碎片組成。第23頁/共49頁糖尿病性黃色瘤：多見于重癥及控制不良的糖尿病患者，數日內以四肢神側、臀部為中心，迅速出現5～10毫米略帶紅黃色的小結節(jié)，與脂質代謝障礙有關。糖尿病引起的其他皮膚癥狀第24頁/共49頁第25頁/共49頁糖尿病相關性皮膚病

黑棘皮病皮膚感染第26頁/共49頁黑棘皮病黑棘皮病是糖尿病患者的常見癥狀，其特點為對稱性、疣狀天鵝絨樣過度角化的斑片伴色素沉著，好發(fā)于腋窩、頸側及身體其他部位的屈側，受累程度輕重不一，可從個別部位的輕度色素沉著和乳頭狀增厚，到整個體表包括黏膜、掌跖重度色素沉著和疣狀改變。黑棘皮病的發(fā)生主要是由于血漿胰島素水平升高所致的胰島素受體相對缺乏所致。第27頁/共49頁第28頁/共49頁皮膚感染糖尿病患者易并發(fā)感染主要是由于血糖控制不良、局部皮膚脫水、中性粒細胞功能障礙、皮膚細小血管損害、神經受累，以及抗體和補體功能低下所致，體液因素的參與，尤其在高血糖和酮癥酸中毒的情況下更易發(fā)生感染。第29頁/共49頁細菌感染：在胰島素發(fā)現之前，糖尿病患者的膿皮病諸如癤病、癰、丹毒發(fā)病率明顯高于正常人群。目前，糖尿病患者的常見感染如下呼吸道感染、尿路感染、皮膚和黏膜感染的機率仍高于正常人。第30頁/共49頁第31頁/共49頁念珠菌感染：酵母菌感染最常見，2型糖尿病患者中陰莖龜頭及女陰受累很常見，陰道念珠菌病在女性糖尿病患者中非常常見。酵母菌感染可以是糖尿病患者的主要表現。第32頁/共49頁

陰道念珠菌感染：是女性糖尿病患者最為常見的癥狀，外陰皮膚可有紅斑、抓痕，也可見膿皰；念珠菌性口角炎是糖尿病患兒常見的并發(fā)癥，偶見于成人，表現為口角皸裂，紅斑上有白色凝乳狀物質或口腔黏膜、上腭的白斑；手、足白念珠菌感染的發(fā)病率與非糖尿病患者無明顯差異，表現為手、足甲溝炎；指（趾）間白念珠菌感染通常累及3、4指間或4、5趾間，因這些部位常處于潮濕狀態(tài)；肢端念珠菌感染可表現為趾甲感染，表現為遠端甲呈黃色或白色，指甲增厚。第33頁/共49頁龜頭念珠菌病第34頁/共49頁藻狀菌感染：糖尿病患者下肢潰瘍，或手術傷口特別是下肢不愈合的傷口，可能有藻狀菌感染。當下肢潰瘍或傷口對治療無反應時，應考慮該菌感染，通過培養(yǎng)或組織病理學檢查可發(fā)現侵及血管的真菌。因糖尿病引起酮癥酸中毒的患者更易發(fā)生深部真菌感染，如少見而嚴重的毛霉菌病。其特征性表現為鼻甲骨、鼻中隔及黏膜上的黑色痂或膿痂，未經治療者感染會蔓延至上頜骨、篩骨及眼眶，2/3患者會累及大腦。第35頁/共49頁銅綠假單胞菌感染：銅綠假單胞菌引起的惡性外耳炎是一種少見而嚴重的外耳道感染。其特征性表現為老年糖尿病患者出現嚴重的外耳道疼痛和溢膿。起病時常診斷為外耳道蜂窩織炎，但感染會沿著骨及軟骨間隙蔓延。腦神經也可受累，特別是面神經。50%感染者死亡。第36頁/共49頁

皮膚上的癬病也是由于霉菌感染造成的。糖尿病病人容易發(fā)生手癬、體癬、股癬、足癬等癬病。糖尿病患者中足癬的發(fā)病率升高并不顯著，但須注意趾間的炎癥和糜爛易并發(fā)細菌感染，因此應積極治療足癬。老年糖尿病患者中甲癬很常見，但治療更困難。第37頁/共49頁第38頁/共49頁第39頁/共49頁糖尿病性神經病變與皮膚自主神經病變運動神經病變感覺神經病變第40頁/共49頁自主神經病變無髓鞘的神經纖維諸如自主神經在糖尿病患者體內可能首先受累。自主神經病變常表現為足部出汗障礙（通常為缺汗癥），偶爾伴有其他部位出汗過多。糖尿病出汗異常表現為雙下肢皮膚干燥，無汗或少汗，當環(huán)境溫度升高時，面部及上半身代償性出汗增多。甚至表現為交感神經截除綜合征，全身皮膚不出汗，充血發(fā)紅，有時咀嚼食物數秒后，頭面出汗，稱味覺性出汗。第41頁/共49頁第42頁/共49頁運動神經病變糖尿病性運動神經病變最常累及足部。臨床表現為骨間肌肉消耗引起的兩個主要運動問題：足部因負重而變寬、足趾向上，跖部的脂肪墊向前運動而使跖骨只有皮膚覆蓋。運動神經病變可突然發(fā)生，也可在數年內緩慢出現。糖尿病性運動神經病變幾乎均伴有感覺神經受累。隨著肌肉組織的不均衡及穿不合適的鞋類，足部的形狀會發(fā)生改變。第43頁/共49頁第44頁/共49頁感覺神經病變糖尿病患者常發(fā)生足部感覺神經病變，特別是長期站立者。臨床表現為從足趾開始的麻木及刺痛感，可以為趾末端的輕度麻木到嚴重的感覺缺失及神經性潰瘍，