上海市臨檢中心 個體化診療的臨床應用 友芝友

個體化診療的臨床應用打造最完整的精準用藥檢測平臺精準用藥——個體化用藥基因檢測2千人一藥個體化精準用藥基因檢測基因藥物代謝酶藥物轉運蛋白藥物靶點…藥代動力學：藥物吸收，轉運，活化，分布，代謝等藥效動力學：靶點，免疫系統(tǒng)等藥物作用毒副作用治療作用藥物耐受變態(tài)反應…為什么？遺傳背景的個體差異嚴重影響了用藥的安全及效率個體化用藥基因檢測阜外醫(yī)院胡盛壽院士：心腦血管用藥的安全性不容忽視，需要重視基因所帶來的影響

——精準心血管病學峰會阜外醫(yī)院惠汝太院長SLCO1B1風險基因攜帶所帶來的他汀用藥風險不容忽視！——精準心血管病學峰會阜外醫(yī)院荊志成教授：明確基因與心腦血管藥物療效的對應關系，將推動國內(nèi)精準醫(yī)療的蓬勃發(fā)展——ASC峰會朝陽醫(yī)院劉麗宏院長：他汀藥物基因組學可以提高用藥的安全性和有效性

——2017精準醫(yī)學實驗室診斷及臨床解讀會議專家呼吁心血管精準用藥心血管用藥指導基因檢測6全新的醫(yī)療模式——精準用藥門診預約掛號首診復診效益多平臺預約掛號：→微信公眾號→醫(yī)院APP→醫(yī)院熱線多方信息收集：→既往病史→用藥史→影響及指標檢測→基因檢測結果制定個體化的用藥治療方案多節(jié)點跟蹤：→病歷→用藥說明→健康管理方案綜合考量患者基因信息、身體狀況、疾病進展等，實時進行治療方案修改多方面收益：→人均降低藥費367元/月→藥物干預率提高93%→醫(yī)患矛盾降低目錄腫瘤靶向藥物作用靶點基因檢測藥物基因組-精準用藥基因檢測藥物基因組用藥指導他汀類藥物用藥指導基因檢測葉酸用藥指導基因檢測氯吡格雷用藥指導基因檢測華法林用藥指導基因檢測酒精代謝/硝酸甘油用藥指導基因檢測多重熒光定量PCR技術優(yōu)勢本實驗室每個位點雙重探針同時檢測，4個位點僅需4孔即可完成檢測*1b*5E2E4以他汀為例，普通熒光定量PCR技術，通過單條探針進行檢測，每個位點需要兩孔反應液，4個位點需8孔進行檢測一個樣本4孔完成檢測一個樣本8個孔完成檢測*1b野生*1b突變*5野生*5突變E2野生E2突變E4野生E4突變10結果判讀FAM：野生型探針VIC：突變型探針ROX：內(nèi)參判讀非常容易（優(yōu)勢）FAM單起峰：野生型（圖1）VIC單起峰：純合突變（圖2）FAM、VIC都起峰：雜合突變（圖3）分子診斷平臺的選擇檢測平臺：熒光定量PCR儀（當前性價比最高的分子檢測平臺）90分鐘內(nèi)完成上機檢測，1天內(nèi)出具報告檢測內(nèi)容：檢測血液樣本的基因差異進行用藥指導2mL外周血他汀類藥物用藥指導基因檢測SLCO1B1&ApoE檢測——原理13SLCO1B1多態(tài)性影響他汀血藥濃度ApoE多態(tài)性影響LDL-r受體的表達（ApoEE4型抑制）安全有效SLCO1B1與他汀類藥物安全性他汀副作用肌病肝酶升高糖尿病記憶認知障礙AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):69C-76CEurHeartJ.2015May1;36(17):1012-22Statinsafety:asystematicreview.AmJCardiol2006;97:52C–60C肌病是他汀藥物較常見也是較嚴重的一類不良反應，其發(fā)生率高達7%-29%；癥狀表現(xiàn)為肌無力、肌痛、跛行、CK值異常等，嚴重時甚至會引起腎功能衰竭。他汀耐受劑量個體化差異參考表名稱SLCO1B1c.521TTSLCO1B1c.521TCSLCO1B1c.521CC正常劑量范圍辛伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d5-80mg/d匹伐他汀4mg/d2mg/d1mg/d1-4mg/d阿托伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d10-80mg/d普伐他汀80mg/d40mg/d40mg/d10-80mg/d瑞舒伐他汀40mg/d20mg/d20mg/d5-40mg/d指南建議需參考檢測結果ApoE基因型與表型ApoE2ApoE2CVD風險較低他汀藥物降脂療效更好AD風險小ApoE3正常CVD風險他汀藥物降脂療效正常ApoE4CVD風險增加他汀藥物降脂療效降低增加AD風險16ApoE檢測——健康管理ClinicalImplicationsReferenceManual(CIRM).2010:1-21.載脂蛋白E4E3E2基因型E4/E4E4/E3E4/E2E3/E3E3/E2E2/E2LDL-C最高非常高偏高正常偏低最低魚油不受益可受益受益最多低脂飲食受益最多降脂效果較好受益相對較少攝入適量脂類不受益可受益影響不大適量飲酒風險大增風險降低風險明顯降低阿托伐他汀效果欠佳有效有效瑞舒伐他汀效果欠佳有效有效普伐他汀效果欠佳有效有效洛伐他汀效果欠佳有效有效普羅布考有效有效有效辛伐他汀有效有效有效老年癡呆風險高，早期診斷指標

正常疾病風險風險低腦梗塞風險高

正常疾病風險風險低冠心病風險高

正常疾病風險風險低黃斑變性

風險低

正常風險高健康管理用藥指導風險預測17SLCO1B1&ApoE檢測的共識2017精準醫(yī)學實驗室診斷及臨床解讀會議他汀類藥物降LDL-C有明顯的個體差異（10-70%不等）遺傳多態(tài)性對藥物的療效和副作用有著顯著的影響他汀藥物基因組學可以提高用藥的安全性和有效性劉麗宏教授解讀他汀個體化用藥：北京朝陽醫(yī)院葉酸用藥指導基因檢測葉酸5,10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸5-甲基四氫葉酸MTHFR甲硫氨酸(動物蛋白)同型半胱氨酸（Hcy）刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導致炎癥和管壁的斑塊形成，最終引起心腦血流受阻！葉酸代謝與MTHFR5-甲基四氫葉酸合成降低，甲基供體減少突變MSMTHFRC677T高同型半胱氨酸新生兒孕婦神經(jīng)管缺陷唇腭裂先天性心臟病唐氏綜合癥妊娠期高血壓疾病早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)MTHFR風險攜帶葉酸代謝能力障礙MTHFRC677T風險基因的影響20預防出生缺陷-孕婦葉酸補充H型高血壓形式嚴峻-心內(nèi)科H型高血壓：高血壓合并高同型半胱氨酸血癥Hcy≥10μmol/L中國腦卒中一級預防研究(Chinastrokeprimarypreventiontrial，CSPPT)基線數(shù)據(jù)表明，我國高血壓患者中H型高血壓比例約為80.3%眾多指南指出，通過補充葉酸可以顯著降低腦卒中風險-心腦血管病防治的重點是預防腦卒中流行性調(diào)查：卒中

MTHFR-677TT

基因型高血壓H型高血壓高血壓

強化降壓和強化降低HCY

降壓和降低HCY

降壓300萬人5000萬人1.5億人2億人

降低腦卒中發(fā)病率約25-30%預防腦卒中-補充葉酸（心內(nèi)科）北京大學第一醫(yī)院霍勇教授李建平教授（北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科）MTHFR突變基因攜帶顯著增加高血壓患者腦卒中風險，MTHFR基因型檢測對于風險預測和精準葉酸補充至關重要！

——2017精準心血管病學峰會MTHFR基因檢測的重要意義24風險等級干預1：增補營養(yǎng)素干預2：生化監(jiān)測干預3：強化產(chǎn)前篩查和孕期管理低度風險孕前3個月至孕早期3個月，每天增補0.4毫克葉酸；孕中、晚期注意食物補充葉酸中度風險孕前3個月每天增補0.4毫克葉酸孕早期：每天增補葉酸0.8毫克孕中/后期每天增補葉酸0.4毫克孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后42天各監(jiān)測1次紅細胞葉酸水平加強對神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查及診斷：1）AFP檢測：孕15周-20周，初步篩查胎兒是否患有開放性神經(jīng)管畸形。2）B超檢查：無腦兒14-16周即可確診；脊柱裂17-18周診斷效果較好；腦脊膜膨出16-19周最佳時機，不僅要注意檢查顱骨環(huán)、脊柱排列等指征，還必須對胎兒進行系統(tǒng)超聲掃描，對腹壁、四肢均應檢查，以免漏診；唇腭裂20周以后可確診加強對Down綜合征的產(chǎn)前篩查及診斷：孕11-14周B超檢測胎兒鼻骨是否缺如；孕15-21周進行血清標記物三聯(lián)篩查；綜合其他高危因素確定是否羊水穿刺檢查細胞染色體。加強對先天性心臟病產(chǎn)前篩查及診斷：注意用彩超進行監(jiān)測，18-28周為胎兒超聲心動圖探查的最佳時期。加強自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓等疾病的孕期監(jiān)控。高度風險孕前3個月至孕早期：每天增補葉酸0.8毫克。孕中/后期每天增補葉酸0.4毫克引自婦幼遺傳檢驗GTP項目指導MTHFR檢測——孕期葉酸精準補充MTHFR檢測——風險提示MTHFRC677THCY風險因素風險等級CCHCY<10低危CT低中危TT高危CCHCY>10中危CT高危TT極高危干預建議：非H高血壓：不需服用葉酸片，每6-12月檢測一次同型半胱氨酸水平H型高血壓，非TT基因型：服用葉酸制劑及降壓藥的同時，每4-6個月檢測一次同型半胱氨酸水平H型高血壓，TT基因型：加大服用葉酸制劑及降壓藥的同時，每4個月檢測同型半胱氨酸水平2015JAMA.CSPPT.EfficacyofFolicAcidTherapyinPrimaryPreventionofStrokeAmongAdultsWithHypertensioninChinaHomocysteineandcardiovasculardisease:evidenceoncausalityfromameta-analysisJAMA,1997，277(22):1775-1781氯吡格雷用藥指導基因檢測氯吡格雷抵抗機制等位基因酶活性亞洲人*2無7-32%*3無0-7%*17增強

0.4%27定義：PLT對氯吡格雷缺乏反應或反應降低。無活性的氯吡格雷CYP2C19有活性的氯吡格雷CYP2C19存在個體間差異基因型代謝類型臨床特征臨床指導*1/*17*17/*17快代謝患者群出血風險患者對氯吡格雷較敏感酌情降低氯吡格雷劑量*1/*1正常代謝群安全性、有效性好CYP2C19對氯吡格雷藥效無影響ACS及PCI手術后使用常規(guī)劑量的氯吡格雷*1/*2*1/*3中代謝群抵抗高血栓風險病人可考慮增加劑量PCI術后1周至1月內(nèi)考慮使用雙倍劑量，之后改為正常劑量*2*/*17*3*/17*2/*2*3/*3*2/*3慢代謝群嚴重抵抗氯吡格雷抵抗率大大增加，考慮換用其他抗血小板藥物（替格瑞洛或普拉格雷）PCI術后建議聯(lián)用其他抗血小板藥，雙聯(lián)治療改為三聯(lián)治療ClinPharmacolTher.

2011Aug;90(2):328-32.JAmCollCardiol.

2010

Jul20;56(4):321-41.

28CYP2C19檢測結果藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南華法林用藥指導基因檢測CYP2C9&VKORC1檢測：原理介紹無活性凝血因子有活性凝血因子凝血靶點代謝維生素環(huán)氧化物還原酶（VKORC1)華法林CYP2C931肝臟維生素K還原型維生素KMcClainMR,etal,GenetMed.2008,10:89-98.自1954年起，F(xiàn)DA已經(jīng)修改了20多次華法林的藥物標簽FDA要求修改華法林藥物標簽2007年、2009年連續(xù)兩次修改標簽，強調(diào)基因信息對華法林適宜劑量的影響。32CYP2C9&VKORC1檢測：華法林的困境華法林相關基因與用藥建議的關系基因基因型用藥建議CYP2C9藥代動力學*1/*1華法林正常劑量*1/*3有出血風險，華法林劑量減低*3/*3高出血風險，華法林劑量減低VKORC1藥效動力學1639GG華法林正常劑量1639GA有出血風險，華法林劑量減低1639AA高出血風險，華法林劑量減低33硝酸甘油用藥指導基因檢測

乙醛脫氫酶2(ALDH2)負責催化乙醛氧化為乙酸的反應ALDH2基因多態(tài)性檢測及臨床意義酒精乙醛乙酸二氧化碳和水ALDH2乙醛脫氫酶乙醛是高度活性和毒性物質(zhì)。乙醛在人體內(nèi)的聚集會導致毛細血管擴張，造成臉紅、肌肉毒性等一系列毒副作用，長期累積可致癌！研究表明，ALDH2還有酯酶活性，可以催化硝酸甘油代謝產(chǎn)生NO發(fā)揮藥效。而其突變體使硝酸甘油代謝速率大大降低難以發(fā)揮藥效。ALDH2基因型硝酸酯酶活性用藥建議中國人頻率Glu504Glu(*1/*1）100%可用硝酸甘油61%Glu504Lys(*1/*2)8-15%慎用32%Lys504Lys(*2/*2)6-7%不用7%ALDH2基因多態(tài)性與硝酸酯酶活性ALDH2基因與硝酸甘油通過檢測人ALDH2基因多態(tài)性可用于指導硝酸甘油合理用藥

37檢測基因基因型檢測意義ALDH2（飲酒致癌風險）ALDH2*2位點1、AA、AG基因型者，與GG型比，較易臉部潮紅和醉酒。2、AA、AG基因型者，即使喝少量酒，與飲100克酒精的GG基因正常者比，他們的肝臟損傷更為嚴重。2、AA、AG基因型者，由于不能代謝煙草的乙醛，發(fā)生食道癌（上呼吸消化道UAT癌）的風險，較GG型者高，故AA、AG型者，應戒煙。ALDH2（硝酸甘油片效果）ALDH2*2位點30%~50%的人攜帶有Lys504基因突變。突變者中42.4%，正常劑量硝酸甘油起效慢，或更容易出現(xiàn)硝酸甘油抵抗，應換藥或聯(lián)用其他抗心絞痛藥物。ALDH2檢測意義總結腫瘤靶向藥物基因聯(lián)合檢測38391.基因檢測人群增加

靶向藥物繼續(xù)降價，仿制藥繼續(xù)進入市場，普通大眾吃得起靶向藥物，用藥前必須進行基因檢測；獲得贈藥資格也必須進行基因檢測基因檢測逐步列入醫(yī)保項目基因檢測進入臨床檢測目錄，部分地區(qū)EGFR等基因檢測已經(jīng)進入醫(yī)保項目；基因檢測受到臨床越來越多重視對于患者服用靶向藥的臨床適應癥，需要采用基因檢測輔助臨床提供用藥提示。靶向藥物基因檢測發(fā)展方興未艾腫瘤靶向檢測技術-ARMS-PCRFAM標記探針－檢測突變位點VIC標記探針－檢測內(nèi)標基因同時有FAM和VIC信號，表示該樣本為陽性；僅有VIC信號，表示該樣本為陰性在引物的3‘端設計與已知突變位點相配對的堿基序列，若出現(xiàn)擴增信號則存在突變；若模板為野生型，則擴增無法進行突變型野生型檢測特異性高：可區(qū)分單個位點檢測靈敏度高：20ngDNA中可檢測低至1%的突變率檢測便捷性：耗時短，成本低檢測優(yōu)勢：分子診斷平臺的進展高通量化多基因檢測全自動檢測POCT化高通量測序Labonchip熒光定量PCR基因芯片ddPCR低效低通量性價比最高高效高通量價格較高非小細胞肺癌EGFR&ALK&ROS1突變檢測42厄洛替尼（特羅凱）1500元/盒/7片吉非替尼（易瑞沙）約1000元/盒/10片埃克替尼（凱美納）約600元/盒/21片仿制吉非替尼（伊瑞可）?

獲得CFDA批準上市?

約160元/片/天

最常用的三類肺癌EGFR靶向藥物最新國產(chǎn)仿藥，價格低廉EGFR在肺癌中突變率30%-40%對應藥物43肺癌相關EGFR靶向用藥ALK在肺癌中突變率≈3-8%ROS1在肺癌中突變率≈1-2%約53500元/盒/60片ALK、ROS1獨家靶向藥物—克唑替尼（賽可瑞）【藥品名稱】商品名：賽可瑞通用名：克唑替尼英文商品名：XALKORI英文通用名：Crizotinib生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥肺癌相關ALK/ROS1靶向用藥44EGFR-ALK+ROS1-KRAS-吉非替尼厄洛替尼埃克替尼EGFR+ALK-ROS1-KRAS-克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR、ALK、ROS1肺癌聯(lián)檢-145EGFR-ALK+ROS1-KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS+吉非替尼厄洛替尼?？颂婺峄烢GFR+ALK-ROS1-KRAS-Selumetinib（AZD6244）臨床試驗克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS-EGFR、K