上海市臨檢中心 個(gè)體化診療的臨床應(yīng)用 友芝友

個(gè)體化診療的臨床應(yīng)用打造最完整的精準(zhǔn)用藥檢測平臺精準(zhǔn)用藥——個(gè)體化用藥基因檢測2千人一藥個(gè)體化精準(zhǔn)用藥基因檢測基因藥物代謝酶藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白藥物靶點(diǎn)…藥代動力學(xué)：藥物吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，活化，分布，代謝等藥效動力學(xué)：靶點(diǎn)，免疫系統(tǒng)等藥物作用毒副作用治療作用藥物耐受變態(tài)反應(yīng)…為什么？遺傳背景的個(gè)體差異嚴(yán)重影響了用藥的安全及效率個(gè)體化用藥基因檢測阜外醫(yī)院胡盛壽院士：心腦血管用藥的安全性不容忽視，需要重視基因所帶來的影響

——精準(zhǔn)心血管病學(xué)峰會阜外醫(yī)院惠汝太院長SLCO1B1風(fēng)險(xiǎn)基因攜帶所帶來的他汀用藥風(fēng)險(xiǎn)不容忽視！——精準(zhǔn)心血管病學(xué)峰會阜外醫(yī)院荊志成教授：明確基因與心腦血管藥物療效的對應(yīng)關(guān)系，將推動國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療的蓬勃發(fā)展——ASC峰會朝陽醫(yī)院劉麗宏院長：他汀藥物基因組學(xué)可以提高用藥的安全性和有效性

——2017精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷及臨床解讀會議專家呼吁心血管精準(zhǔn)用藥心血管用藥指導(dǎo)基因檢測6全新的醫(yī)療模式——精準(zhǔn)用藥門診預(yù)約掛號首診復(fù)診效益多平臺預(yù)約掛號：→微信公眾號→醫(yī)院APP→醫(yī)院熱線多方信息收集：→既往病史→用藥史→影響及指標(biāo)檢測→基因檢測結(jié)果制定個(gè)體化的用藥治療方案多節(jié)點(diǎn)跟蹤：→病歷→用藥說明→健康管理方案綜合考量患者基因信息、身體狀況、疾病進(jìn)展等，實(shí)時(shí)進(jìn)行治療方案修改多方面收益：→人均降低藥費(fèi)367元/月→藥物干預(yù)率提高93%→醫(yī)患矛盾降低目錄腫瘤靶向藥物作用靶點(diǎn)基因檢測藥物基因組-精準(zhǔn)用藥基因檢測藥物基因組用藥指導(dǎo)他汀類藥物用藥指導(dǎo)基因檢測葉酸用藥指導(dǎo)基因檢測氯吡格雷用藥指導(dǎo)基因檢測華法林用藥指導(dǎo)基因檢測酒精代謝/硝酸甘油用藥指導(dǎo)基因檢測多重?zé)晒舛縋CR技術(shù)優(yōu)勢本實(shí)驗(yàn)室每個(gè)位點(diǎn)雙重探針同時(shí)檢測，4個(gè)位點(diǎn)僅需4孔即可完成檢測*1b*5E2E4以他汀為例，普通熒光定量PCR技術(shù)，通過單條探針進(jìn)行檢測，每個(gè)位點(diǎn)需要兩孔反應(yīng)液，4個(gè)位點(diǎn)需8孔進(jìn)行檢測一個(gè)樣本4孔完成檢測一個(gè)樣本8個(gè)孔完成檢測*1b野生*1b突變*5野生*5突變E2野生E2突變E4野生E4突變10結(jié)果判讀FAM：野生型探針VIC：突變型探針ROX：內(nèi)參判讀非常容易（優(yōu)勢）FAM單起峰：野生型（圖1）VIC單起峰：純合突變（圖2）FAM、VIC都起峰：雜合突變（圖3）分子診斷平臺的選擇檢測平臺：熒光定量PCR儀（當(dāng)前性價(jià)比最高的分子檢測平臺）90分鐘內(nèi)完成上機(jī)檢測，1天內(nèi)出具報(bào)告檢測內(nèi)容：檢測血液樣本的基因差異進(jìn)行用藥指導(dǎo)2mL外周血他汀類藥物用藥指導(dǎo)基因檢測SLCO1B1&ApoE檢測——原理13SLCO1B1多態(tài)性影響他汀血藥濃度ApoE多態(tài)性影響LDL-r受體的表達(dá)（ApoEE4型抑制）安全有效SLCO1B1與他汀類藥物安全性他汀副作用肌病肝酶升高糖尿病記憶認(rèn)知障礙AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):69C-76CEurHeartJ.2015May1;36(17):1012-22Statinsafety:asystematicreview.AmJCardiol2006;97:52C–60C肌病是他汀藥物較常見也是較嚴(yán)重的一類不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)7%-29%；癥狀表現(xiàn)為肌無力、肌痛、跛行、CK值異常等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鹉I功能衰竭。他汀耐受劑量個(gè)體化差異參考表名稱SLCO1B1c.521TTSLCO1B1c.521TCSLCO1B1c.521CC正常劑量范圍辛伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d5-80mg/d匹伐他汀4mg/d2mg/d1mg/d1-4mg/d阿托伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d10-80mg/d普伐他汀80mg/d40mg/d40mg/d10-80mg/d瑞舒伐他汀40mg/d20mg/d20mg/d5-40mg/d指南建議需參考檢測結(jié)果ApoE基因型與表型ApoE2ApoE2CVD風(fēng)險(xiǎn)較低他汀藥物降脂療效更好AD風(fēng)險(xiǎn)小ApoE3正常CVD風(fēng)險(xiǎn)他汀藥物降脂療效正常ApoE4CVD風(fēng)險(xiǎn)增加他汀藥物降脂療效降低增加AD風(fēng)險(xiǎn)16ApoE檢測——健康管理ClinicalImplicationsReferenceManual(CIRM).2010:1-21.載脂蛋白E4E3E2基因型E4/E4E4/E3E4/E2E3/E3E3/E2E2/E2LDL-C最高非常高偏高正常偏低最低魚油不受益可受益受益最多低脂飲食受益最多降脂效果較好受益相對較少攝入適量脂類不受益可受益影響不大適量飲酒風(fēng)險(xiǎn)大增風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)明顯降低阿托伐他汀效果欠佳有效有效瑞舒伐他汀效果欠佳有效有效普伐他汀效果欠佳有效有效洛伐他汀效果欠佳有效有效普羅布考有效有效有效辛伐他汀有效有效有效老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)高，早期診斷指標(biāo)

正常疾病風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)高

正常疾病風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低冠心病風(fēng)險(xiǎn)高

正常疾病風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低黃斑變性

風(fēng)險(xiǎn)低

正常風(fēng)險(xiǎn)高健康管理用藥指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測17SLCO1B1&ApoE檢測的共識2017精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷及臨床解讀會議他汀類藥物降LDL-C有明顯的個(gè)體差異（10-70%不等）遺傳多態(tài)性對藥物的療效和副作用有著顯著的影響他汀藥物基因組學(xué)可以提高用藥的安全性和有效性劉麗宏教授解讀他汀個(gè)體化用藥：北京朝陽醫(yī)院葉酸用藥指導(dǎo)基因檢測葉酸5,10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸5-甲基四氫葉酸MTHFR甲硫氨酸(動物蛋白)同型半胱氨酸（Hcy）刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導(dǎo)致炎癥和管壁的斑塊形成，最終引起心腦血流受阻！葉酸代謝與MTHFR5-甲基四氫葉酸合成降低，甲基供體減少突變MSMTHFRC677T高同型半胱氨酸新生兒孕婦神經(jīng)管缺陷唇腭裂先天性心臟病唐氏綜合癥妊娠期高血壓疾病早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)MTHFR風(fēng)險(xiǎn)攜帶葉酸代謝能力障礙MTHFRC677T風(fēng)險(xiǎn)基因的影響20預(yù)防出生缺陷-孕婦葉酸補(bǔ)充H型高血壓形式嚴(yán)峻-心內(nèi)科H型高血壓：高血壓合并高同型半胱氨酸血癥Hcy≥10μmol/L中國腦卒中一級預(yù)防研究(Chinastrokeprimarypreventiontrial，CSPPT)基線數(shù)據(jù)表明，我國高血壓患者中H型高血壓比例約為80.3%眾多指南指出，通過補(bǔ)充葉酸可以顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)-心腦血管病防治的重點(diǎn)是預(yù)防腦卒中流行性調(diào)查：卒中

MTHFR-677TT

基因型高血壓H型高血壓高血壓

強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降低HCY

降壓和降低HCY

降壓300萬人5000萬人1.5億人2億人

降低腦卒中發(fā)病率約25-30%預(yù)防腦卒中-補(bǔ)充葉酸（心內(nèi)科）北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授李建平教授（北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科）MTHFR突變基因攜帶顯著增加高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，MTHFR基因型檢測對于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和精準(zhǔn)葉酸補(bǔ)充至關(guān)重要！

——2017精準(zhǔn)心血管病學(xué)峰會MTHFR基因檢測的重要意義24風(fēng)險(xiǎn)等級干預(yù)1：增補(bǔ)營養(yǎng)素干預(yù)2：生化監(jiān)測干預(yù)3：強(qiáng)化產(chǎn)前篩查和孕期管理低度風(fēng)險(xiǎn)孕前3個(gè)月至孕早期3個(gè)月，每天增補(bǔ)0.4毫克葉酸；孕中、晚期注意食物補(bǔ)充葉酸中度風(fēng)險(xiǎn)孕前3個(gè)月每天增補(bǔ)0.4毫克葉酸孕早期：每天增補(bǔ)葉酸0.8毫克孕中/后期每天增補(bǔ)葉酸0.4毫克孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后42天各監(jiān)測1次紅細(xì)胞葉酸水平加強(qiáng)對神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查及診斷：1）AFP檢測：孕15周-20周，初步篩查胎兒是否患有開放性神經(jīng)管畸形。2）B超檢查：無腦兒14-16周即可確診；脊柱裂17-18周診斷效果較好；腦脊膜膨出16-19周最佳時(shí)機(jī)，不僅要注意檢查顱骨環(huán)、脊柱排列等指征，還必須對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲掃描，對腹壁、四肢均應(yīng)檢查，以免漏診；唇腭裂20周以后可確診加強(qiáng)對Down綜合征的產(chǎn)前篩查及診斷：孕11-14周B超檢測胎兒鼻骨是否缺如；孕15-21周進(jìn)行血清標(biāo)記物三聯(lián)篩查；綜合其他高危因素確定是否羊水穿刺檢查細(xì)胞染色體。加強(qiáng)對先天性心臟病產(chǎn)前篩查及診斷：注意用彩超進(jìn)行監(jiān)測，18-28周為胎兒超聲心動圖探查的最佳時(shí)期。加強(qiáng)自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓等疾病的孕期監(jiān)控。高度風(fēng)險(xiǎn)孕前3個(gè)月至孕早期：每天增補(bǔ)葉酸0.8毫克。孕中/后期每天增補(bǔ)葉酸0.4毫克引自婦幼遺傳檢驗(yàn)GTP項(xiàng)目指導(dǎo)MTHFR檢測——孕期葉酸精準(zhǔn)補(bǔ)充MTHFR檢測——風(fēng)險(xiǎn)提示MTHFRC677THCY風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)等級CCHCY<10低危CT低中危TT高危CCHCY>10中危CT高危TT極高危干預(yù)建議：非H高血壓：不需服用葉酸片，每6-12月檢測一次同型半胱氨酸水平H型高血壓，非TT基因型：服用葉酸制劑及降壓藥的同時(shí)，每4-6個(gè)月檢測一次同型半胱氨酸水平H型高血壓，TT基因型：加大服用葉酸制劑及降壓藥的同時(shí)，每4個(gè)月檢測同型半胱氨酸水平2015JAMA.CSPPT.EfficacyofFolicAcidTherapyinPrimaryPreventionofStrokeAmongAdultsWithHypertensioninChinaHomocysteineandcardiovasculardisease:evidenceoncausalityfromameta-analysisJAMA,1997，277(22):1775-1781氯吡格雷用藥指導(dǎo)基因檢測氯吡格雷抵抗機(jī)制等位基因酶活性亞洲人*2無7-32%*3無0-7%*17增強(qiáng)

0.4%27定義：PLT對氯吡格雷缺乏反應(yīng)或反應(yīng)降低。無活性的氯吡格雷CYP2C19有活性的氯吡格雷CYP2C19存在個(gè)體間差異基因型代謝類型臨床特征臨床指導(dǎo)*1/*17*17/*17快代謝患者群出血風(fēng)險(xiǎn)患者對氯吡格雷較敏感酌情降低氯吡格雷劑量*1/*1正常代謝群安全性、有效性好CYP2C19對氯吡格雷藥效無影響ACS及PCI手術(shù)后使用常規(guī)劑量的氯吡格雷*1/*2*1/*3中代謝群抵抗高血栓風(fēng)險(xiǎn)病人可考慮增加劑量PCI術(shù)后1周至1月內(nèi)考慮使用雙倍劑量，之后改為正常劑量*2*/*17*3*/17*2/*2*3/*3*2/*3慢代謝群嚴(yán)重抵抗氯吡格雷抵抗率大大增加，考慮換用其他抗血小板藥物（替格瑞洛或普拉格雷）PCI術(shù)后建議聯(lián)用其他抗血小板藥，雙聯(lián)治療改為三聯(lián)治療ClinPharmacolTher.

2011Aug;90(2):328-32.JAmCollCardiol.

2010

Jul20;56(4):321-41.

28CYP2C19檢測結(jié)果藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南華法林用藥指導(dǎo)基因檢測CYP2C9&VKORC1檢測：原理介紹無活性凝血因子有活性凝血因子凝血靶點(diǎn)代謝維生素環(huán)氧化物還原酶（VKORC1)華法林CYP2C931肝臟維生素K還原型維生素KMcClainMR,etal,GenetMed.2008,10:89-98.自1954年起，F(xiàn)DA已經(jīng)修改了20多次華法林的藥物標(biāo)簽FDA要求修改華法林藥物標(biāo)簽2007年、2009年連續(xù)兩次修改標(biāo)簽，強(qiáng)調(diào)基因信息對華法林適宜劑量的影響。32CYP2C9&VKORC1檢測：華法林的困境華法林相關(guān)基因與用藥建議的關(guān)系基因基因型用藥建議CYP2C9藥代動力學(xué)*1/*1華法林正常劑量*1/*3有出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林劑量減低*3/*3高出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林劑量減低VKORC1藥效動力學(xué)1639GG華法林正常劑量1639GA有出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林劑量減低1639AA高出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林劑量減低33硝酸甘油用藥指導(dǎo)基因檢測

乙醛脫氫酶2(ALDH2)負(fù)責(zé)催化乙醛氧化為乙酸的反應(yīng)ALDH2基因多態(tài)性檢測及臨床意義酒精乙醛乙酸二氧化碳和水ALDH2乙醛脫氫酶乙醛是高度活性和毒性物質(zhì)。乙醛在人體內(nèi)的聚集會導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成臉紅、肌肉毒性等一系列毒副作用，長期累積可致癌！研究表明，ALDH2還有酯酶活性，可以催化硝酸甘油代謝產(chǎn)生NO發(fā)揮藥效。而其突變體使硝酸甘油代謝速率大大降低難以發(fā)揮藥效。ALDH2基因型硝酸酯酶活性用藥建議中國人頻率Glu504Glu(*1/*1）100%可用硝酸甘油61%Glu504Lys(*1/*2)8-15%慎用32%Lys504Lys(*2/*2)6-7%不用7%ALDH2基因多態(tài)性與硝酸酯酶活性ALDH2基因與硝酸甘油通過檢測人ALDH2基因多態(tài)性可用于指導(dǎo)硝酸甘油合理用藥

37檢測基因基因型檢測意義ALDH2（飲酒致癌風(fēng)險(xiǎn)）ALDH2*2位點(diǎn)1、AA、AG基因型者，與GG型比，較易臉部潮紅和醉酒。2、AA、AG基因型者，即使喝少量酒，與飲100克酒精的GG基因正常者比，他們的肝臟損傷更為嚴(yán)重。2、AA、AG基因型者，由于不能代謝煙草的乙醛，發(fā)生食道癌（上呼吸消化道UAT癌）的風(fēng)險(xiǎn)，較GG型者高，故AA、AG型者，應(yīng)戒煙。ALDH2（硝酸甘油片效果）ALDH2*2位點(diǎn)30%~50%的人攜帶有Lys504基因突變。突變者中42.4%，正常劑量硝酸甘油起效慢，或更容易出現(xiàn)硝酸甘油抵抗，應(yīng)換藥或聯(lián)用其他抗心絞痛藥物。ALDH2檢測意義總結(jié)腫瘤靶向藥物基因聯(lián)合檢測38391.基因檢測人群增加

靶向藥物繼續(xù)降價(jià)，仿制藥繼續(xù)進(jìn)入市場，普通大眾吃得起靶向藥物，用藥前必須進(jìn)行基因檢測；獲得贈藥資格也必須進(jìn)行基因檢測基因檢測逐步列入醫(yī)保項(xiàng)目基因檢測進(jìn)入臨床檢測目錄，部分地區(qū)EGFR等基因檢測已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保項(xiàng)目；基因檢測受到臨床越來越多重視對于患者服用靶向藥的臨床適應(yīng)癥，需要采用基因檢測輔助臨床提供用藥提示。靶向藥物基因檢測發(fā)展方興未艾腫瘤靶向檢測技術(shù)-ARMS-PCRFAM標(biāo)記探針－檢測突變位點(diǎn)VIC標(biāo)記探針－檢測內(nèi)標(biāo)基因同時(shí)有FAM和VIC信號，表示該樣本為陽性；僅有VIC信號，表示該樣本為陰性在引物的3‘端設(shè)計(jì)與已知突變位點(diǎn)相配對的堿基序列，若出現(xiàn)擴(kuò)增信號則存在突變；若模板為野生型，則擴(kuò)增無法進(jìn)行突變型野生型檢測特異性高：可區(qū)分單個(gè)位點(diǎn)檢測靈敏度高：20ngDNA中可檢測低至1%的突變率檢測便捷性：耗時(shí)短，成本低檢測優(yōu)勢：分子診斷平臺的進(jìn)展高通量化多基因檢測全自動檢測POCT化高通量測序Labonchip熒光定量PCR基因芯片ddPCR低效低通量性價(jià)比最高高效高通量價(jià)格較高非小細(xì)胞肺癌EGFR&ALK&ROS1突變檢測42厄洛替尼（特羅凱）1500元/盒/7片吉非替尼（易瑞沙）約1000元/盒/10片埃克替尼（凱美納）約600元/盒/21片仿制吉非替尼（伊瑞可）?

獲得CFDA批準(zhǔn)上市?

約160元/片/天

最常用的三類肺癌EGFR靶向藥物最新國產(chǎn)仿藥，價(jià)格低廉EGFR在肺癌中突變率30%-40%對應(yīng)藥物43肺癌相關(guān)EGFR靶向用藥ALK在肺癌中突變率≈3-8%ROS1在肺癌中突變率≈1-2%約53500元/盒/60片ALK、ROS1獨(dú)家靶向藥物—克唑替尼（賽可瑞）【藥品名稱】商品名：賽可瑞通用名：克唑替尼英文商品名：XALKORI英文通用名：Crizotinib生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥肺癌相關(guān)ALK/ROS1靶向用藥44EGFR-ALK+ROS1-KRAS-吉非替尼厄洛替尼?？颂婺酔GFR+ALK-ROS1-KRAS-克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR、ALK、ROS1肺癌聯(lián)檢-145EGFR-ALK+ROS1-KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS+吉非替尼厄洛替尼埃克替尼化療EGFR+ALK-ROS1-KRAS-Selumetinib（AZD6244）臨床試驗(yàn)克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS-EGFR、K