內(nèi)科學(xué)第七版第九章感染性心內(nèi)膜炎演示文稿

內(nèi)科學(xué)第七版第九章感染性心內(nèi)膜炎演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期六（優(yōu)選）內(nèi)科學(xué)第七版第九章感染性心內(nèi)膜炎現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期六講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期六概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為微生物感染心內(nèi)膜面并伴贅生物形成的一種炎癥。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。感染可位于瓣膜（最常見）、腱索、心壁內(nèi)膜、間隔缺損部位、動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈瘺（如PDA）等部位。根據(jù)病程分為急性與亞急性；并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥隱者的心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期六現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期六急性感染性心內(nèi)膜炎特征中毒癥狀明顯病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞感染遷移多見病原體以金黃色葡萄球菌多見現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期六亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征中毒癥狀輕病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移少見病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期六自體瓣膜心內(nèi)膜炎

(nativevalveendocarditis)現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期六自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因鏈球菌和葡萄球菌分別占65%和25%。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)為肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌等所致。亞急性者草綠色鏈球菌最為常見，少數(shù)為表皮葡萄球菌、真菌、立克次體及衣原體所致。現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期六自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力因素：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病（3/4），首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心臟??；少數(shù)見于老年人主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈纖維化及鈣化。（贅生物多在病變瓣膜的入口、缺損口的下游面或高速血流沖擊面的心內(nèi)膜）。現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期六（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。（三）短暫性菌血癥：各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期六

（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物：

1、發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量。2、細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌。大腸桿菌粘附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期六血流動(dòng)力學(xué)因素－器質(zhì)性心臟病非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變－無菌性贅生物－短暫性菌血癥－有菌性贅生物機(jī)制回顧現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期六二、急性感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累。發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期六

病理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：贅生物是小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，小者＜1mm，大者可阻塞瓣口。贅生物由纖維蛋白、致病微生物、白細(xì)胞、血小板及其崩解物組成。二、贅生物碎片脫落致栓塞。三、血源性播散形成遷移性膿腫。四、致病微生物刺激細(xì)胞和體液免疫，引起免疫系統(tǒng)激活：導(dǎo)致①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎?，F(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期六圖９－１感染性心內(nèi)膜炎的病理改變?，F(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期六感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱：

發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。亞急性者呈馳張性低熱、一般＜39℃，伴寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、全身不適、納差、體重減輕等；急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，高熱、寒戰(zhàn)、頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛，常突發(fā)心衰。（有不發(fā)熱的IE患者嗎？—老年或心、腎衰竭重癥病人可不發(fā)熱。）二、心臟雜音：

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致(注意變化的心臟雜音）。病程中雜音改變和新雜音出現(xiàn)提示心臟有新的結(jié)構(gòu)破壞。

現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期六三、周圍體征

多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)，可發(fā)生于任何部位；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的中心發(fā)白的卵園形出血斑，多見于亞急性者；④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎、微血栓及出血所致?，F(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期六圖９－２心內(nèi)膜炎的周圍體征：眼Roth斑；

趾Osler結(jié)節(jié)；腳Jawney斑。眼Roth斑趾Osler結(jié)節(jié)腳Jawney斑現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期六甲下線狀出血現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期六Roth斑現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期六Janeway損害現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期六

四、動(dòng)脈栓塞：

贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。腦栓塞的發(fā)生率為15%-20%?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期六肢體動(dòng)脈栓塞現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期六

五、感染的非特異性癥狀：（一）脾腫大：見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見。（二）貧血：較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致。(三）部分患者可見杵狀指：見于病程＞6月以上者。現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期六

并發(fā)癥

一、心臟：

①心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損最常發(fā)生（75%）。②心肌膿腫：常見于急性，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周多見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。③急性心肌梗死：大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染多見。④化膿性心包炎：不多見，主要發(fā)生于急性者。⑤心肌炎?，F(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期六二、動(dòng)脈栓塞：占20%－40%。急性多見，常發(fā)生于病程晚期，可栓塞于機(jī)體任何部位。腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢常見。三、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：占3－5%。多見于亞急性患者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢，多見于晚期病人。四、轉(zhuǎn)移性膿腫：多見于急性患者。常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。并發(fā)癥現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期六五、神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。并發(fā)癥現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期六六、腎臟：大多數(shù)患者有腎損害：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死：多見于急性患者。②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎：常見于亞急性患者。③腎膿腫：不多見。并發(fā)癥現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)：（一）尿液：常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。（二）血液：亞急性者多見正常細(xì)胞正常色素性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。急性者變化較明顯，血沉均增快。

二、免疫學(xué)檢查：25%高丙種球蛋白血癥，80%CIC陽性，50％病程＞6周的亞急性病人RF陽性，彌漫性腎小球腎炎可有血清補(bǔ)體降低?，F(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期六

三、血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)。（亞急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用過抗生素者，停藥2～7天后采血；急性者3次后即經(jīng)驗(yàn)用藥）現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期六

四、X線檢查：肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征。主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。CT掃描有助于腦梗死、膿腫、出血的診斷。

現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期六

五、心電圖：偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示瓣環(huán)或室間隔膿腫。六、超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物部位、數(shù)目、大小和形態(tài)。經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥情況。

未探及贅生物不能排除心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期六圖９－３感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期六

陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期六Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1、兩次血培養(yǎng)陽性，病原菌一致。2、UCG發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)：1、基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。2、發(fā)熱，≥38度。3、血管現(xiàn)象。4、免疫反應(yīng)。5、血培養(yǎng)陽性。6、UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要三項(xiàng)次要，或五項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期六急性者：與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。亞急性者：與風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、結(jié)核病、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)鑒別。鑒別診斷現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期六治療

抗微生物藥物治療：

用藥原則：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即開始治療；②充分用藥，用殺菌性抗生素，大劑量、長療程，一般需4－6周以上；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物；⑥聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效?，F(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期六

最小抑菌濃度：（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1ug/ml)I(0.1ug/ml<MIC<1.0ug/ml)R(MIC≥1.0ug/ml)現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期六試管法（MIC——最小抑菌濃度法）取2ml待測試劑，加入50μl吐溫-80搖勻，用微孔濾膜過濾到塑料小指管內(nèi)，通過倍比稀釋法加入已備好培養(yǎng)液的試管中，使其濃度依次為10‰、5‰、2.5‰、1.25‰、0.625‰、0.3125‰、0.156‰、0.078‰、0.039‰。再用刻度滴管加入濃度為105～106CFμ/mL（血球計(jì)數(shù)板）的各種菌液0.05ML，置37℃擺床（200rpm）中培養(yǎng)18小時(shí)，觀察試管澄清度，將開始出現(xiàn)渾濁的試管為結(jié)果?，F(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期六已知致病微生物時(shí)的治療：對(duì)青霉素敏感：草綠色鏈球菌，青霉素、青霉素＋慶大，如過敏用頭孢三嗪/萬古霉素，至少4周。對(duì)青霉素耐藥：鏈球菌，青霉素4周+慶大2周、萬古霉素4周。腸球菌：青霉素+慶大、氨芐西林＋慶大2周、萬古霉素4－6周。金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林/苯唑西林+慶大3-5天、頭孢挫啉+慶大、萬古霉素4－6周。其他細(xì)菌：真菌：靜脈滴注兩性霉素B，之后口服氟胞嘧啶數(shù)月?，F(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期六上述抗生素治療方案參考美國內(nèi)科學(xué)會(huì)的指南國內(nèi)用阿