羊水栓塞的護(hù)理

羊水栓塞的護(hù)理第1頁/共28頁AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞背景罕見---致命---產(chǎn)科主要的醫(yī)療糾紛AFE的原因、機(jī)制、診療有待進(jìn)一步研究談AFE色變第2頁/共28頁

羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism背景第3頁/共28頁羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬（文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，可能與診斷的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)最新數(shù)據(jù)表明：美國為1：12953；英國為1：52600）發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上（在發(fā)達(dá)國家，至今仍是產(chǎn)婦死亡的主要因素）。也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”第4頁/共28頁病因污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素主要高危因素：妊高癥、羊水過多、胎盤早剝基于目前可獲得的證據(jù)，人工破膜不會(huì)增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)病因:第5頁/共28頁病理生理肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭第6頁/共28頁羊水栓塞起病急驟、來勢(shì)兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克臨床表現(xiàn)：第7頁/共28頁胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞立即進(jìn)行搶救羊水栓塞診斷屬于臨床診斷，可遵循寬進(jìn)嚴(yán)出的原則，對(duì)于疑似病例，可以先經(jīng)驗(yàn)治療，后確定診斷診斷：第8頁/共28頁治療處置：術(shù)中、術(shù)后共計(jì)輸注“O”型紅細(xì)胞懸液10u，血漿800ml，冷沉淀20u，輸注人纖維蛋白原4.0g，凝血酶原復(fù)合物1600iu。給予抗炎、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、等對(duì)癥治療。病情轉(zhuǎn)歸：7月23日一般狀態(tài)良好，飲食睡眠可，二便正常，生命體征平穩(wěn)，乳汁分泌暢，子宮復(fù)舊良，切口Ⅱ/甲愈合。復(fù)查全血分析回報(bào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.86×10^9/L↑、血紅蛋白濃度（HB）109g/L↓、急診C反應(yīng)蛋白17.2mg/L。遵醫(yī)囑出院。出院診斷：1.宮內(nèi)妊娠39周+2，孕1產(chǎn)1，2.羊水栓塞；3.胎膜早破；4.胎兒窘迫；5.子宮下段剖宮產(chǎn)分娩；6.新生兒窒息；7.DIC；8.失血性貧血。病情介紹:第9頁/共28頁心理狀況評(píng)估：羊水栓塞發(fā)生前心理評(píng)估：初產(chǎn)婦，擔(dān)心分娩過程中出現(xiàn)異常情況；害怕自己不能耐受分娩時(shí)的疼痛；對(duì)整個(gè)待產(chǎn)過程存在焦慮與恐懼，期待順利自然分娩。羊水栓塞發(fā)生后心理評(píng)估：患者待產(chǎn)期間突然起病，病情險(xiǎn)惡，生命危在旦夕，羊水栓塞引進(jìn)的呼吸困難與失血導(dǎo)致患者極度恐懼。醫(yī)護(hù)人員組織搶救，反復(fù)交待病情，家屬及親人見此情景毫無思想準(zhǔn)備，因知識(shí)缺乏無法理解，尤其為產(chǎn)婦和胎兒的生命安全感到焦慮不安，如搶救無效也可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生責(zé)怪。護(hù)理評(píng)估:第10頁/共28頁術(shù)前護(hù)理問題：1、氣體交換受損：與羊水栓塞引起的肺血管阻力增加即肺動(dòng)脈高壓、肺水腫有關(guān)2、胎兒窒息的危險(xiǎn)：與產(chǎn)婦缺氧有關(guān)3、疲乏：與長時(shí)間待產(chǎn)與進(jìn)入第一產(chǎn)程有關(guān)4、疼痛：與子宮收縮有關(guān)5、恐懼：與擔(dān)心自身生命安全有關(guān)6、感染：與胎膜早破有關(guān)護(hù)理問題:第11頁/共28頁術(shù)中護(hù)理問題：1、組織灌注量不足：與手術(shù)子宮出血，DIC有關(guān)2、新生兒窒息的危險(xiǎn)：因氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流速度減慢有關(guān)。3、患者家屬恐懼與預(yù)期性悲哀：與產(chǎn)婦病情危重有關(guān)護(hù)理問題:第12頁/共28頁術(shù)后護(hù)理問題：1、組織灌注量不足：與大失血有關(guān)2、感染：與失血后抵抗力減弱與產(chǎn)后陰道流血，留置導(dǎo)管有關(guān)有關(guān)。3、恐懼：與擔(dān)心自身生命安全與新生兒安全有關(guān)4、知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)6、有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：乳腺炎與乳房充盈不能及時(shí)排空乳汁有關(guān)護(hù)理問題:第13頁/共28頁護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別羊水栓塞的臨床表現(xiàn)以保證搶救能分秒必爭，立即啟動(dòng)產(chǎn)科危重?fù)尵茸o(hù)理預(yù)案，分工協(xié)作，按醫(yī)囑盡快給藥并作詳細(xì)記錄，觀察與判斷療效為及時(shí)搶救提供資料。護(hù)理措施——啟動(dòng)產(chǎn)科危重?fù)尵茸o(hù)理預(yù)案建立靜脈通路、執(zhí)行急救醫(yī)囑指揮者(護(hù)士長）床旁救治（2-3人）病情記錄(1人）治療1人機(jī)動(dòng)記錄生命體征、電子醫(yī)囑、護(hù)理病歷加藥、溶藥、、血液復(fù)溫取血、取藥、送標(biāo)本第14頁/共28頁抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥供氧保持呼吸道通暢：立即面罩給氧，流量5-10L/min，面罩吸氧，停用催產(chǎn)素、停止無痛給藥、開通靜脈通路、地塞米松20mg肌肉注射、甲強(qiáng)龍60mg靜滴、罌粟堿60mg靜滴、氨茶堿2ml靜滴抗過敏：地塞米松20mg肌肉注射、甲強(qiáng)龍60mg靜滴。緩解肺動(dòng)脈高壓鹽酸罌粟堿:60mg靜滴氨茶堿2ml靜滴護(hù)理措施——抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥

第15頁/共28頁護(hù)理措施——抗休克、防治DIC

抗休克補(bǔ)充血容量：應(yīng)盡快輸新鮮血和血漿，擴(kuò)容可選用右旋糖酐注射液500ml靜滴

升壓藥物：多巴胺10-20mg或間羥胺20-80mg加入10％GS250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注糾正心衰：毛花苷丙0.2-0.4mg加入25％GS20ml靜推，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)使用一次.防治DIC肝素鈉，發(fā)病后10分鐘內(nèi)使用效果更佳凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸第16頁/共28頁護(hù)理措施——預(yù)防腎功能衰竭、感染

預(yù)防腎功能衰竭:

注意尿量，用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染:

選用對(duì)腎臟毒副作用小的廣譜抗生素，用藥原則及早、足量、廣譜產(chǎn)科處理:

第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除，不推薦嘗試動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和介入治療第17頁/共28頁護(hù)理措施——新生兒窒息的護(hù)理

術(shù)前通知新生兒醫(yī)生及時(shí)到場(chǎng)備好新生兒復(fù)蘇藥品與物品出生后對(duì)新生兒的體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，積極與醫(yī)生配合進(jìn)行搶救加強(qiáng)新生兒保暖積極建立呼吸并給氧轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)觀察

第18頁/共28頁護(hù)理措施——產(chǎn)科疼痛的護(hù)理

分娩疼痛：助產(chǎn)士主動(dòng)與產(chǎn)婦及家屬交流，詳細(xì)宣教全產(chǎn)程，訓(xùn)練分娩配合方法，宮縮時(shí)的呼吸放松技巧、音樂療法與按摩方法，對(duì)于某些對(duì)疼痛十分敏感可以考給予藥物鎮(zhèn)痛。

術(shù)后疼痛：責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦疼痛的原因、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，開始的時(shí)間。并對(duì)產(chǎn)婦的疼痛進(jìn)行生理、心理綜合評(píng)估，對(duì)于宮縮過強(qiáng)者給予按摩，減少其對(duì)疼痛的關(guān)注；控制探視人員及外界不良刺激，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持產(chǎn)婦愉悅的情緒；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)注意動(dòng)作快速、準(zhǔn)確、輕柔；各種護(hù)理操作盡量集中實(shí)施，對(duì)可能會(huì)引起疼痛的護(hù)理操作要提前告知產(chǎn)婦，讓其有所準(zhǔn)備。利于產(chǎn)婦疼痛的減輕。后產(chǎn)婦要保持舒適的體位，在深呼吸或咳嗽時(shí)，要按住切口，防止?fàn)坷p線而引起的疼痛；在翻身時(shí)要注意不要壓迫、牽拉尿管，以免造成拉扯疼痛。而疼痛較重者則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。

第19頁/共28頁護(hù)理措施——產(chǎn)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理

（1）專人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，留置腹腔引流管、導(dǎo)尿管，保持引流管的通暢，觀察引流液的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測(cè)定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期床上活動(dòng)，定時(shí)更換體位。指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的活動(dòng)方法，包括深呼吸，下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。重視患者主訴。（3）營養(yǎng)支持，加強(qiáng)營養(yǎng)。予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)白開水、米湯等，排氣后指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，并保持會(huì)陰部清潔，避免產(chǎn)后會(huì)陰部感染，注意觀察惡露的性質(zhì)及量。（5）保持床單元清潔干燥，取舒適體位，并指導(dǎo)床上活動(dòng)，協(xié)助翻身，指導(dǎo)肢體主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。幫助患者擠奶，并指導(dǎo)家屬按需擠奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房衛(wèi)生。第20頁/共28頁護(hù)理措施——提供心理支持醫(yī)護(hù)都需冷靜、沉著，搶救工作有條不紊，不應(yīng)將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織。如產(chǎn)婦神志清醒，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會(huì)得到控制。對(duì)于家屬焦慮的心理表示理解，允許詢問并向家屬介紹產(chǎn)婦病情的實(shí)際情況，并指導(dǎo)避免以焦慮的狀態(tài)與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情況。科室主任與護(hù)士長每日查房，患者及家屬獲得心理安慰待病情穩(wěn)定后，針對(duì)具體情況，指導(dǎo)康復(fù)和提供出院指導(dǎo)。第21頁/共28頁護(hù)理評(píng)價(jià)成功救治患者生命。保留患者子宮。新生兒康復(fù)出院。母乳喂養(yǎng)成功?；颊?、家屬對(duì)救治、治療、護(hù)理滿意第22頁/共28頁總結(jié):

第一、羊水栓塞的搶救考驗(yàn)醫(yī)院的管理水平

羊水栓塞是醫(yī)院制度流程的大驗(yàn)兵，所有的規(guī)章制度，應(yīng)急預(yù)案，必須嚴(yán)絲合縫、環(huán)環(huán)相扣，搶救的時(shí)候是處處掣肘還是一路通暢，是流于形式還是落在實(shí)處，都是羊水栓塞搶救成功與否的前提條件。第23頁/共28頁總結(jié):

第二、羊水栓塞的搶救考驗(yàn)醫(yī)院的技術(shù)水平

羊水栓塞的搶救，涉及產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、檢驗(yàn)醫(yī)生等多學(xué)科配合。羊水栓塞約1/3的患者在發(fā)病半小時(shí)內(nèi)死亡，另1/3在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡，所以留給醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間不多，各種搶救技術(shù)的靈活運(yùn)用，多個(gè)科室的熟練配合，是羊水栓塞搶救成功與否的必要條件。第24頁/共28頁總結(jié):

第三、羊水栓塞的搶救考驗(yàn)醫(yī)院的保障能力

羊水栓塞的產(chǎn)婦，會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、低血壓和低凝血功能，往往會(huì)伴隨著大出血，搶救的時(shí)候需要有大量的紅懸液、血漿、冷沉淀、血小板等血制品。輸血總量超過10000ml，是常有的事。醫(yī)院是否能獲得充足的血液供應(yīng)，足夠的藥品是羊水栓塞搶救成功與否的重要保障。。第25頁/