美國骨質(zhì)疏松基金會臨床醫(yī)師指南解讀

美國骨質(zhì)疏松基金會臨床醫(yī)師指南解讀第1頁/共41頁美國骨質(zhì)疏松基金會臨床醫(yī)師指南解讀第2頁/共41頁美國骨質(zhì)疏松基金會臨床醫(yī)師指南：預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松發(fā)布日期：2014年4月1日第3頁/共41頁臨床醫(yī)師指南：預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松第一版：1999年第二版：2008年第三版：2010年第四版：2013年增加椎體骨折評估方案；骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的應(yīng)用；更新鈣劑、維生素D和藥物治療方案。第五版：2014年強(qiáng)調(diào)無癥狀椎體骨折的影像學(xué)診斷的重要性；更新鈣劑、維生素D和藥物治療方案；提出了藥物治療周期骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)在評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的意義

第4頁/共41頁目錄摘要骨質(zhì)疏松癥概述基礎(chǔ)病理生理骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理生活方式干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑藥物治療體療和康復(fù)第5頁/共41頁1摘要預(yù)防骨松最新建議：-重視骨質(zhì)疏松癥和骨松性骨折的危害。-膳食補(bǔ)充足量鈣和維生素D。-通過負(fù)重鍛煉和強(qiáng)化肌力來提高平衡能力和敏捷性，提高骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。-評估、避免生活環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)因素。-禁煙少酒。-每年測量身高第6頁/共41頁1摘要骨質(zhì)疏松的診斷；-BMD檢測-脊柱影像學(xué)診斷骨質(zhì)疏松患者隨訪監(jiān)測：-BMD檢測（每1~2年一次）-骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)第7頁/共41頁1摘要藥物治療指征：-椎體或髖部骨折的患者-T值小于-2.5（股骨頸或全髖或腰椎）-絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，且T值小于-1.0，F(xiàn)RAX10年骨折風(fēng)險(xiǎn)大于等于20%第8頁/共41頁1摘要FDA批準(zhǔn)治療藥物：-雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉，伊班膦酸鈉，利塞膦酸鈉，唑來膦酸）-降鈣素-SERMS（雷洛昔芬）-激素替代治療-PTH（特立怕鈦）-PANK配體抑制劑（地諾塞麥注射劑）第9頁/共41頁2骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨病-990萬美國人患有骨松；4310萬人有低骨量。-白種人，1/2女性和1/5男性發(fā)生過骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折。-美國黑人，發(fā)病率較白種人低，但是骨折風(fēng)險(xiǎn)類似。嚴(yán)重后果-骨質(zhì)疏松性骨折。骨折后的患者個人和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大。第10頁/共41頁3基本病理生理骨小梁稀疏第11頁/共41頁骨松性骨折的發(fā)病機(jī)理3基本病理生理第12頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理骨松風(fēng)險(xiǎn)評估表1骨松危險(xiǎn)因素因素過度飲酒體型瘦小缺乏VitD吸煙低鈣飲食缺乏運(yùn)動高鹽飲食跌倒過量服用VitA制動遺傳疾病父母骨折史第13頁/共41頁性腺機(jī)能紊亂過早絕經(jīng)內(nèi)分泌紊亂糖尿病甲亢甲旁亢胃腸道紊亂血液病風(fēng)濕免疫性疾病強(qiáng)直類風(fēng)關(guān)紅斑狼瘡神經(jīng)和肌肉疾病癲癇中風(fēng)帕金森其他疾病慢性肺病充血性心衰高血鈣末期腎病體重減輕第14頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理藥物因素糖皮質(zhì)激素胰島素增敏劑第15頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理BMD檢測指征-女性65歲以上；男性70歲以上。-早絕經(jīng)婦女；圍絕經(jīng)期婦女；男性50歲以上且有骨折危險(xiǎn)因素。-50歲后發(fā)生過骨折的人群。-存在疾病或藥物危險(xiǎn)因素且骨量低下的人群。第16頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理椎體拍片診斷（胸腰椎側(cè)位片）拍片指征-T值小于等于-1.0的70歲以上女性和80歲以上男性。-T值小于等于-1.5的65歲以上女性和70歲以上男性。-有以下危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后女性和50歲以上男性脆性骨折史身高縮短超過4CM近期身高縮短超過2CM糖皮質(zhì)激素治療史第17頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理椎體拍片診斷（胸腰椎側(cè)位片）第18頁/共41頁4骨質(zhì)疏松癥的診斷和管理骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物：CTXUNTX骨形成標(biāo)志物：BSAPOCP1NP預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測骨丟失速率評價(jià)治療藥效第19頁/共41頁5生活方式干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑膳食補(bǔ)充劑——鈣男性50~70歲每日需補(bǔ)充1000mg鈣。女性50~70歲每日需補(bǔ)充1200mg鈣。無證據(jù)表明超額補(bǔ)鈣能額外改善骨強(qiáng)度每日補(bǔ)充超過1200mg是否會提高腎結(jié)石、心血管和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)？？第20頁/共41頁5生活方式干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑膳食鈣攝入估算表1oz.=28.3g第21頁/共41頁普通維生素D幫助鈣吸收，維持股健康；維持肌力；提高平衡能力。NOF建議：50歲以上每日補(bǔ)充800~1000IUMDF建議：600IU(70歲以下)800IU（70歲以上）普通維生素D安全劑量：每天服用4000IU5生活方式干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑第22頁/共41頁維生素D缺乏的治療給予50000IUVitD2或VitD3每周一次8~12周使25(OH)D達(dá)到30ng/ml維持劑量1500-2000IU/d5生活方干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑第23頁/共41頁生活方式干預(yù)-負(fù)重鍛煉和肌力訓(xùn)練-預(yù)防跌倒5生活方式干預(yù)和膳食補(bǔ)充劑第24頁/共41頁6藥物治療藥物治療指征：絕經(jīng)后女性和50歲以上男性有以下情況者-發(fā)生椎體或髖部骨折（臨床或影像學(xué)診斷）

大量證據(jù)表明父母有脊柱或髖部骨折史的患者在接受藥物治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。父母有骨折史的患者的骨折史本身比T值更能預(yù)測未來骨折風(fēng)險(xiǎn)。-T值小于等于-2.5。-低骨量并且FRAX10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)大于等于3%或者10年總體骨折風(fēng)險(xiǎn)大于20%。第25頁/共41頁FDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥藥物雙膦酸鹽——阿侖膦酸鈉（福善美福美加）FDA批準(zhǔn)阿侖膦酸鈉預(yù)防絕經(jīng)后骨松（35mg/w），治療骨松（70mg/w）和治療GIOP。FIT研究：三年降低50%髖部或者椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（無論有無發(fā)生椎體骨折）。第26頁/共41頁伊班磷酸鈉批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（150mg/月口服；3mg/3月注射）口服制劑批準(zhǔn)用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。研究：3年降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)50%。非椎體骨折方面無文獻(xiàn)支持。第27頁/共41頁利塞磷酸鈉批準(zhǔn)用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（5mg/天）。用于治療男性骨松和GIOP。研究：三年降低41~49的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；降低36%非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。第28頁/共41頁唑來膦酸批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨松（5mg靜脈注射不小于15分鐘每年一次）用于預(yù)防絕經(jīng)后骨松（每兩年一次）新增治療男性骨質(zhì)疏松和GIOP適應(yīng)癥。研究：三年降低41%的髖部骨折和25%的非椎體骨折。一過性不良反應(yīng)（關(guān)節(jié)酸痛，頭痛發(fā)熱，肌肉酸痛）發(fā)生率高達(dá)32%！必要時加用對乙酰氨基酚。第29頁/共41頁雙膦酸鹽的安全性問題1腎毒性GFR<30~35ml/min是禁忌癥。注射用唑來磷酸最需要監(jiān)測GFR2下頜骨壞死長期連續(xù)使用雙膦酸鹽（大于5年），發(fā)生率依然很罕見，主要發(fā)生于大劑量靜脈注射。3非典型性骨折長期連續(xù)使用雙膦酸鹽（大于5年），發(fā)生率依然很罕見。大腿和腹股溝疼痛需警覺。第30頁/共41頁降鈣素FDA批準(zhǔn)鮭魚降鈣素用于治療不適用其他藥物的，絕經(jīng)至少5年以上的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松。研究：降低已有椎體骨折婦女再發(fā)椎體骨折30%；沒有數(shù)據(jù)證實(shí)能降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。藥物安全性：21項(xiàng)研究的薈萃分析證實(shí)鮭魚降鈣素組的惡性腫瘤發(fā)生率高于對照組給患者處方前需要評估各種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎決定。第31頁/共41頁雌激素治療FDA批準(zhǔn)雌激素用于緩解圍絕經(jīng)期血管收縮癥狀和預(yù)防骨質(zhì)疏松。女性健康研究（WHI）：激素治療5年能夠降低椎體和髖部骨折發(fā)生率達(dá)34%；降低骨松性骨折發(fā)生率達(dá)23%。WHI研究由于試驗(yàn)組患者卒中風(fēng)險(xiǎn)升高等因素，該研究于2004年被提前終止。停藥后隨訪提示治療組髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)與對照組相比無顯著差異。注意：當(dāng)患者選擇激素治療作為唯一的抗骨松治療方案時，一旦激素停用，骨量將會大幅下降！第32頁/共41頁SERMS雷洛昔芬FDA批準(zhǔn)雷洛昔芬用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松。研究：三年降低已發(fā)生椎體骨折婦女再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)30%；降低未發(fā)生椎體骨折的婦女初發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)55%。非椎體骨折方面無文獻(xiàn)支持。藥物安全性：提高深靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；容易引起潮熱盜汗和腿部抽筋。第33頁/共41頁組織選擇性雌激素復(fù)合制劑主要批準(zhǔn)用于治療中重度的圍絕經(jīng)期癥狀，輔以預(yù)防骨質(zhì)疏松。第34頁/共41頁P(yáng)TH特立怕肽FDA批準(zhǔn)PTH治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重的GIOP；用于其他抗骨松治療效果不明顯的預(yù)防骨折治療。（20ug每天肌注）注意：-治療周期不能超過18~24個月-停藥后會加速骨丟失，需要其他藥物干預(yù)。藥物安全性：不良反應(yīng)包括腿抽經(jīng)、惡心嘔吐、眩暈。第35頁/共41頁P(yáng)ANK配體抑制劑第諾塞麥注射劑

FDA批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。第諾塞麥治療三年降低椎體骨折發(fā)生率68%；降低髖部骨折發(fā)生率40%；降低非椎體骨折發(fā)生率20%。（肌肉注射60mg每半年一次）藥物安全性：容易引起低血鈣；嚴(yán)重的皮膚感染（蜂窩組織炎）和皮疹。第36頁/共41頁藥物序貫治療和聯(lián)合治療-推薦合成代謝藥物和抗骨吸收藥物的序貫療法。-治療嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥可以使用PTH和抗骨吸收藥物聯(lián)合治療。-不推薦兩種抗骨吸收藥物聯(lián)合治療。第37頁/共41頁藥物治療周期治療3~5年進(jìn)行個體化風(fēng)險(xiǎn)評估：-近期骨折史和新發(fā)慢性病史-測量身高-BMD檢測-椎體影像學(xué)檢測建議：中度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者3~5年后停藥；重度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者治療5年以上！第38