糖尿病管理演示文稿

糖尿病管理演示文稿第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌及（或）胰島素作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。長期血糖控制不佳的患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，導致殘疾或早亡。概述

目前全球糖尿病患者人數(shù)達1.94億。中國糖尿病患者已=經(jīng)達到5000萬人，患病率在印度之后居世界第二位，城市人口患病率是9.7%，并且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過120萬人，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，預測至2010年我國糖尿病人口總數(shù)將猛增至8000萬到1億人，這主要是肥胖人口的比例的增加和平均壽命的延長等原因造成的.第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六1997年7月美國糖尿病協(xié)會提出了新的糖尿病診斷和分類標準。

1、有糖尿病癥狀，并且隨機血糖≥11.1mmol／L。隨機血糖是指就餐后任意時間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其它誘因的體重下降。

2、空腹血糖≥7.0mmol／L，空腹狀態(tài)定義為至少8小時內(nèi)無熱量攝入。

3、OGTT時二小時血糖≥11.1mmol／L。OGTT仍然按WHO的要求進行。

符合上述標準之一的患者，在次日復診仍符合三條標準之一者即診斷為糖尿病。

在新的分類標準中，糖尿病和葡萄糖耐量受損（IGT）及空腹葡萄糖受損（IFG）共屬高血糖狀態(tài)，與之相應的為葡萄糖調(diào)節(jié)正常的正常血糖狀態(tài)。IGT的診斷標準為：OGTT時二小時血糖≥7.8mmol／L，但〈11.1mmol／L，IFG為空腹血糖≥6.1mmol／L,但〈7.0mmol／L。2型糖尿病患者健康管理第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六

1、機會性篩查基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師在各種診療過程中，通過監(jiān)測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥5.6mml∕L，應建議其進行OGTT監(jiān)測。

2、高危人群篩查根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。

3、健康檔案通過以往建立的人群健康檔案、基線調(diào)查，或者糖尿病篩查時的血糖檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

4、健康體檢通過定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織的健康體檢，檢出糖尿病患者。

5、主動檢測通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

6、收集社區(qū)已確診患者的信息，利用家訪等機會，收集其他醫(yī)療機構(gòu)確診的糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病發(fā)現(xiàn)渠道第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六符合下列任一項條件者即為高危人1、曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者。2、有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?。3、肥胖和超重者。4、妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥4Kg）的婦女。5、高血壓患者和（或）心腦血管病變者。6、有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤0.91mmol／L）和（或）高甘油三脂血癥（≥2.75mmol／L）者。7、年齡45歲以上，且常年不參加體力活動者。建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖，和／或進行OGTT；高血壓患者應每年檢測一次空腹血糖和／或進行OGTT；45歲以上血糖控制正常者3年后復查。2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病高危人群界定條件第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。服務對象隨訪管理目的

1、評估治療效果，及時調(diào)整治療方案規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平。

2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關指標水平，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥。

3、監(jiān)測血壓、血糖、血脂、并發(fā)癥和相關伴發(fā)疾病的變化。

4、充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效地治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負擔。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理糖尿病患者隨訪管理原1、個體化根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時考慮患者個人的需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃。2、綜合性干預和管理應包括：非藥物治療，藥物治療，相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及支持等綜合性措施。3、參與性開發(fā)患者主動參與的愿望，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導。4、及時性定期為患者進行病情、并發(fā)癥和相關危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當?shù)母深A措施。5、連續(xù)性以基層衛(wèi)生機構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六1、了解與評估了解患者病情，評估治療情況。2、非藥物治療了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險因素的技能。3、藥物治療了解患者藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療效果并不佳的患者，應督促到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4、監(jiān)測檢查結(jié)果根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查。5、健康教育有針對性地進行健康教育。6、患者自我管理技能指導了解檢查患者自我管理的情況，對其進行醫(yī)學指導，提供必要的知識和技能支持。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理內(nèi)容第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六

1、門診隨訪門診醫(yī)生利用患者就診是開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡。

2、家庭隨訪醫(yī)生通過上門服務進行患者管理，并按要求填寫糖尿病患者管理卡。

3、電話隨訪對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的患者可以電話方式進行隨訪，填寫隨訪卡。

4、集體隨訪在村或居委會設點定期開展健康教育講座時進行集體隨訪，并按要求對患者逐一填寫隨訪卡，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)衛(wèi)生院做相應的檢查，并將檢查結(jié)果及時歸檔。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六分類管理在進行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1、常規(guī)管理（1）定義是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標在目標范圍以內(nèi)的管理。（2）對象血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式（3）內(nèi)容和頻度對常規(guī)管理的患者，要求隨訪每年至少6次。內(nèi)容如下：

A了解患者的病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應了解患者的癥狀、體征、血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。

B非藥物治療

1、飲食治療；

2、運動治療；

3、心理輔導；

C藥物治療合理用藥指導，每2個月至少評估1次治療效果，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。

D健康教育和患者自我管理

1、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能；

2、增加患者隨訪管理的依從性；

3、患者自我管理知識和技能。

第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2、強化管理（1）定義是指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時的管理。（2）對象符合以下條件的患者應實行強化管理。已有早起并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿?。òǔ扇诉t發(fā)型自身免疫性糖尿?。恢委熒嫌蟹e極要求；相對年輕，病程短。（3）內(nèi)容和頻度內(nèi)容與常規(guī)管理相同，頻度要求每年隨訪至少12次。2型糖尿病患者健康管理第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病血糖控制目標（亞洲—太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）理想良好差HbAlc（%）＜6.56.5—7.5＞7.5

空腹4.4—6.1≦7.0＞7.0血糖mmol/L

非空腹4.4—8.0≦10.0＞10.02型糖尿病患者健康管理第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六（一）只有在控制飲食、運動和教育未能達到個體化治療目標時才使用藥物治療；（二）如果患者有非常嚴重的癥狀或有非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達標時，應及時采用藥物治療；（三）藥物治療包括口服降糖藥和胰島素治療，但不管采用何種藥物，仍然要同時進行飲食治療和運動治療。2型糖尿病患者健康管理糖尿病患者藥物治療原則第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六

糖尿病非藥物治療糖尿病治療的非藥物干預主要是幫助患者建立良好的生活方式，是指社區(qū)醫(yī)生針對糖尿病患者存在的可控制危險因素，指導患者采取相應的健康措施，通過飲食治療、運動治療、控制體重，保持良好的心理狀態(tài)等。飲食控制，運動治療、血糖監(jiān)測、健康教育與藥物治療同等重要，是糖尿病治療的五要素。2型糖尿病患者健康管理第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六（一）糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎，應終身進行。除糖尿病急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應在開始藥物治療前首先進行或與藥物治療同時應用；（二）糖尿病非藥物干預要與患者的日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化；三）針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預，循序漸進、逐步改善、持之以恒；（四）定期進行患者隨訪，對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促，以提高干預的效果。2型糖尿病患者健康管理糖尿病非藥物治療原第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六 根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”方法，針對行為改變的方法如下：（一）評價 首先針對患者生活方式進行評價，了解行為改變的狀況、知識和態(tài)度，確定其主要的危險因素。評價內(nèi)容包括：

1、飲食情況：膳食能量來源及分配比例、食物多樣，脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；

2、體力活動：運動形式和運動量；

3、體重控制情況：BMI、腰臀比及采取控制體重的方法；

4、吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度；

5、精神因素：精神壓力肌緊張性職業(yè)的狀況。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六（二）建議根據(jù)患者和高危個體行為危險因素狀況，題圖有針對性的非藥物治療建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要。建議內(nèi)容：

1、膳食治療糖尿病患者的飲食要特別強調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入和食鹽的攝入。注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食總能量的20%—30%，碳水化合物占55%—65%，蛋白質(zhì)不要多于膳食總能量的15%；采用少量多餐的清淡飲食，食鹽不超過6g/天；注意食物多樣，通過食物交換份方法合理搭配膳食；

2、運動治療糖尿病患者的運動治療強調(diào)進行經(jīng)常性中等強度的體力活動；不提倡劇烈運動，注意運安全。根據(jù)患者病情和身體狀況，制定個體化的運動處方，選擇適宜的運動形式、運動的頻率和持續(xù)時間，循序漸進，并提出注意事項，防止運動損傷和意外。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六

3.控制體重體重最好控制在正常范圍以內(nèi)（18.5≦BMI＜24.0）；對于超重和肥胖的糖尿病患者，降低體重的速度要適當，每年以減輕體重5%—10%為佳，不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重；對于難以減肥的超重或肥胖者，至少要保持體重不增加。

4、自我監(jiān)測建議患者監(jiān)測血糖、血壓、體重和尿中酮體，并教會患者檢測血糖、血壓、尿中酮體的方法。

5、戒煙建議患者戒煙，并提供戒煙咨詢和指導。

6、緩解精神壓力鼓勵參加各種活動來進行自我調(diào)節(jié)和放松心情。

7、休閑在休閑活動中，建議患者不做桑拿和其他劇烈的休閑活動。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六 根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”方法，針對行為改變的方法如下：（一）評價 首先針對患者生活方式進行評價，了解行為改變的狀況、知識和態(tài)度，確定其主要的危險因素。評價內(nèi)容包括：

1、飲食情況：膳食能量來源及分配比例、食物多樣，脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；

2、體力活動：運動形式和運動量；

3、體重控制情況：BMI、腰臀比及采取控制體重的方法；

4、吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度；

5、精神因素：精神壓力肌緊張性職業(yè)的狀況。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理（三）患者的認同 提高患者的參與程度，與患者共同制定個體化的，切實可行的目標和健康改善行動計劃，為患者提供興趣的活動形式，提高患者的依從性和可行性。內(nèi)容包括：

1、了解患者喜歡的活動形式與預計目標；

2、幫助患者制動一個符合其意愿的目標，而不應是醫(yī)生主觀地去設定目標非藥物治療方法與步第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六（四）支持創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并未患者提供保健指導。內(nèi)容包括：1、了解患者達到目標面臨的最大挑戰(zhàn)；2、了解患者克服困難曾經(jīng)采取的措施；3、為患者制定書面的行為干預計劃方便患所等社區(qū)支持性環(huán)境。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第