冠心病診治進(jìn)展

冠心病診治進(jìn)展暨南大學(xué)從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科李自成博士冠心病診治進(jìn)展第1頁他們，我們曾經(jīng)很熟悉……年7月2日著名特型演員古月因突發(fā)冠心病大面積心肌梗死逝世，終年66歲。冠心病診治進(jìn)展第2頁他們，我們曾經(jīng)很熟悉……年8月19日下午著名小品演員高秀敏于家中因冠心病猝死，終年46歲。冠心病診治進(jìn)展第3頁他們，我們曾經(jīng)很熟悉……年12月20日著名相聲演員馬季因冠心病突發(fā)于家中逝世，終年72歲。冠心病診治進(jìn)展第4頁他們，我們曾經(jīng)很熟悉……年6月23日相聲大師侯耀文因冠心病急性心肌梗死于家中逝世，終年59歲。冠心病診治進(jìn)展第5頁

他們大多正值壯年，正處于事業(yè)巔峰，卻都被同一個疾病奪去了生命——冠心??！

冠心病診治進(jìn)展第6頁動脈粥樣硬化

Atherosclerosis動脈粥樣硬化(是一全身性疾病兒童階段就開始出現(xiàn)早期動脈粥樣硬化病變，中年以后平均每年管腔狹窄1~3%。冠狀動脈粥樣硬化：冠心病腦動脈粥樣硬化：頭暈、缺血性腦卒中腎動脈粥樣硬化：腎性高血壓、腎功效衰竭主動脈粥樣硬化：主動脈瘤、主動脈夾層肢體動脈粥樣硬化：肢體麻木、間歇性跛行冠心病診治進(jìn)展第7頁泡沫細(xì)胞脂肪條紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化進(jìn)程動脈粥樣硬化進(jìn)程冠心病診治進(jìn)展第8頁動脈粥樣硬化血栓形成

——具共同病理基礎(chǔ)進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀(jì)增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS：急性冠脈綜合征，TIA：一過性腦缺血發(fā)作冠心病診治進(jìn)展第9頁脂核外膜外膜脂核不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性冠心病診治進(jìn)展第10頁斑塊穩(wěn)定性與心血管事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過程NissenSE.AmJCardiol.;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄冠心病診治進(jìn)展第11頁

冠心病定義

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)，是指冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并冠狀動脈痙攣，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病，又稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)或缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。冠心病診治進(jìn)展第12頁

冠心病流行病學(xué)★世界死因首位，全球約1700萬人/年死于心血管病★1999年我國農(nóng)村和城市男性35~74歲人群冠心病死亡率分別為64/10萬和106/10萬，是當(dāng)前我國成人心臟病住院和死亡第一位原因。★美國冠心病死亡率約為230/10萬，每年約70萬死于冠心病?！镂覈l(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，是全球上升較快國家。近10年來，發(fā)病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%。冠心病診治進(jìn)展第13頁

冠心病危險原因

個體原因

年紀(jì)

男性≥45歲、女性≥55歲

性別

性格

家族史（遺傳原因）早發(fā)冠心病家族史男性＜55歲、女性＜65歲冠心病診治進(jìn)展第14頁

冠心病危險原因

生活方式原因

吸煙

過量進(jìn)食、缺乏運動

飲酒

口服避孕藥冠心病診治進(jìn)展第15頁

冠心病危險原因

可控制原因

高血壓

高脂血癥

糖尿病

肥胖癥冠心病診治進(jìn)展第16頁4.

高膽固醇血癥冠心病四大危險原因1.高血壓2.

糖尿病3.

吸煙冠心病診治進(jìn)展第17頁

冠心病預(yù)防

冠心病一級預(yù)防

干預(yù)危險原因延緩或預(yù)防發(fā)病 冠心病二級預(yù)防預(yù)防心臟事件及并發(fā)癥冠心病診治進(jìn)展第18頁冠心病當(dāng)代治療普通治療藥品治療再灌注治療冠心病診治進(jìn)展第19頁普通治療指對冠心病危險原因(易患原因)防治包含:

降低膽固醇控制血壓治療糖尿病處理冠心病等危癥戒煙減輕體重和適量運動等冠心病診治進(jìn)展第20頁藥品治療抗心絞痛藥品抗栓藥品降脂藥品ACEI冠心病診治進(jìn)展第21頁再灌注治療靜脈溶栓治療冠脈介入治療(PCI)冠脈搭橋治療(CABG)冠心病診治進(jìn)展第22頁冠脈介入治療(PCI)

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)機(jī)理：球囊高壓擴(kuò)張適應(yīng)癥：重度冠脈狹窄經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)適應(yīng)癥：球囊擴(kuò)張造成血管急性閉塞、嚴(yán)重夾層等降低再狹窄橋血管病變冠心病診治進(jìn)展第23頁當(dāng)前為診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)檢驗路徑：股動脈、橈動脈冠狀動脈管腔直徑狹窄

＜50%為輕度狹窄——藥品治療50%～70%為中度狹窄——藥品治療為主/介入治療＞70%為重度狹窄——介入治療或搭橋治療冠狀動脈造影檢驗與治療策略冠心病診治進(jìn)展第24頁

冠心病臨床分型

無癥狀型冠心病（隱匿型冠心?。┬慕g痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病冠心病診治進(jìn)展第25頁穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛有（或無）癥狀陳舊性心梗（MI）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高ACS

ST段抬高心梗（STEMI）ST段不抬高ACS

ST段不抬高心梗（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）冠心病當(dāng)代分型冠心病診治進(jìn)展第26頁急性冠脈綜合征定義急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）特指冠心病中急性發(fā)病臨床類型。是指在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定性斑塊破裂、破損及（或）出血、痙攣以及完全或不完全血栓性堵塞等引發(fā)一組急性冠狀動脈病變。冠心病診治進(jìn)展第27頁急性冠脈綜合征分類與臨床表現(xiàn)

ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死(STEMI)

非ST段抬高ACS不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)

冠心病診治進(jìn)展第28頁急性冠脈綜合征病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力閉塞性血栓Mural血栓(白血栓)

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高心肌梗死)閉塞性血栓(紅血栓)

(ST段抬高心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂非閉塞性血栓動脈粥樣硬化血栓形成與轉(zhuǎn)歸冠心病診治進(jìn)展第29頁

急性冠狀動脈綜合征分型、診療與治療對策

胸部不適、胸痛

病史、體檢和系列心電圖

急性冠狀動脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEMI

CK-MB大于CK-MB小于

正常上限2倍正常上限2倍

胸痛≤12h胸痛>12h

TnT/I升高TnT/I不升高

直接PCI抗血小板治療

或溶栓治療抗凝治療

NSTEMIUA

冠狀動脈造影

選擇性PCI

LMWH普通性抗栓

或CABGGPⅡb/Ⅲa拮抗劑抗缺血治療

1周之內(nèi)冠狀動脈造影

適當(dāng)者行PCI或CABG冠心病診治進(jìn)展第30頁無癥狀性心肌缺血

定義

無癥狀性心肌缺血(asymptomaticmyocardialischemia)亦稱靜息性心肌缺血(silentmyocardialischemia；SMI)是指有心肌缺血客觀證據(jù)(心電圖、核素心肌顯像、超聲心動圖等)，但無心絞痛或與心肌缺血相關(guān)主觀癥狀。心肌缺血發(fā)作時臨床可表現(xiàn)為心絞痛或心絞痛等同癥狀和無任何癥狀。SMI作為心肌缺血一個表現(xiàn)形式，普遍存在于各型冠心病中，并顯著影響冠心病預(yù)后。

冠心病診治進(jìn)展第31頁分型

1981年Cohn提議將SMI分為三種臨床類型1.臨床完全無癥狀心肌缺血(Ⅰ型)指無任何冠心病臨床癥狀者而偶然檢驗被發(fā)現(xiàn)有心肌缺血客觀表現(xiàn)2.心肌梗塞后無癥狀性心肌缺血(Ⅱ型)指心肌梗塞患者急性期或恢復(fù)期后雖無心絞痛癥狀但有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血客觀表現(xiàn)3.心絞痛伴有無癥狀性心肌缺血(Ⅲ型)指心絞痛患者無癥狀時或在負(fù)荷試驗中出現(xiàn)心肌缺血客觀表現(xiàn)冠心病診治進(jìn)展第32頁發(fā)病機(jī)制

1.心肌缺血時間短、缺血面積小、缺血程度輕不足以引發(fā)心絞痛2.痛覺感受和神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常3.內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)水平差異Ⅰ型SMI可能與血漿鎮(zhèn)痛物質(zhì)含量增高相關(guān)Ⅱ型SMI可能與痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)Ⅲ型SMI可能與缺血程度較輕相關(guān)心肌缺血發(fā)作初始心率稱為心肌缺血閾值(IT)，IT高則提醒以交感興奮致心肌耗氧量增加為心肌缺血觸發(fā)機(jī)制，IT低則提醒以冠脈張力增高致心肌氧供給降低為心肌缺血觸發(fā)機(jī)制。冠心病診治進(jìn)展第33頁檢測方法

普通心電圖動態(tài)心電圖(Holter)運動心電圖超聲心動圖運動核素心肌顯像(ECT)正電子發(fā)射計算機(jī)斷層核素顯像(PET)

冠心病診治進(jìn)展第34頁動態(tài)心電圖Holter是檢測SMI最為有效和慣用伎倆。Holter心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)是J點后80ms水平型或下斜型ST段下移≥1mm(0.1mV)，連續(xù)時間≥1min。Holter診療心肌缺血敏感性為55%～91%，特異性為61%～100%。Holter監(jiān)測中SMI連續(xù)時間≥60min是預(yù)測冠心病危險性主要參數(shù)。冠心病診治進(jìn)展第35頁運動心電圖心電圖運動試驗診療冠心病心肌缺血敏感性為47%～80%，特異性為69%～96%。運動心電圖能評價冠心病治療效果和預(yù)后。心電圖運動試驗陽性，冠脈造影血管無顯著狹窄者與心電圖運動試驗陰性者，隨訪3～12.7年，結(jié)果前者臨床冠心病發(fā)生率是后者4.2倍。冠脈造影證實有冠心病患者，心電圖運動試驗假陰性為36%，所以有胸痛患者，心電圖運動試驗即使陰性除外冠心病應(yīng)慎重。

冠心病診治進(jìn)展第36頁運動核素心肌顯像ECT尤其是PET是診療冠心病心肌缺血最敏感方法，其診療價值優(yōu)于動態(tài)心電圖和運動心電圖，能確定心肌缺血范圍、嚴(yán)重程度、冠脈病變部位及判斷預(yù)后等。ECT診療冠心病心肌缺血敏感性為70%～100%，特異性為75%～100%。ECT假陽性率較高，但假陰性率較低。

冠心病診治進(jìn)展第37頁超聲心動圖二維超聲心動圖檢測心室壁運動，尤其在負(fù)荷情況下檢測到室壁運動異常，可間接地估量心肌缺血。

冠心病診治進(jìn)展第38頁

診療

SMI診療應(yīng)注意以下幾點：1.評價SMI幾個無創(chuàng)檢驗方法中，最敏感是運動核素心肌顯像，其次為心電圖運動試驗，Holter和超聲心動圖敏感性較差。2.SMI存在于各型冠心病中，其診療首先是冠心病診療，其后才是SMI診療。3.確立冠心病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠脈造影，因為診療冠心病心肌缺血幾個無創(chuàng)檢驗方法都有其不足，分析檢驗結(jié)果時應(yīng)親密結(jié)合臨床，有條件者最好冠脈造影。尤其對Ⅰ型SMI診斷最好以冠脈造影結(jié)果作為診療依據(jù)。冠心病診治進(jìn)展第39頁臨床特點

大部分(70%～75%)心肌缺血發(fā)作是在輕微體力活動或腦力活動時。日常生活中，SMI發(fā)作占心肌缺血總發(fā)作次數(shù)72.3%～81%，心肌缺血伴胸痛者占19%～27.7%，前者是后者4倍。冠脈造影顯示單支血管病變者SMI占缺血發(fā)作總次數(shù)81.7%，顯著高于多支血管病變61.3%，多支血管病變SMI與有癥狀性心肌缺血無差異。Holter檢測顯示，SMI最多發(fā)生于早晨6～12點，另一高峰為下午3～9點，這種生理節(jié)奏與心梗和猝死發(fā)生生理節(jié)奏相同。

冠心病診治進(jìn)展第40頁治療

對SMI深入認(rèn)識改變了既往對冠心病治療終點——緩解疼痛當(dāng)前認(rèn)為冠心病治療應(yīng)緩解消除心絞痛癥狀消除SMI發(fā)作改變冠脈病變本身冠心病診治進(jìn)展第41頁治療依據(jù)

SMI可增加心梗和猝死危險性。臨床上完全無心血管疾病癥狀和體征，心電圖及核素心肌顯像結(jié)果異常者，平均隨訪4.6年，其心絞痛、心梗和猝死總發(fā)生率為48%，而結(jié)果正常者為7%。心絞痛癥狀得到控制和心梗后無癥狀仍有SMI者，心臟事件和死亡危險性顯著增加。Holter證實存在SMI心絞痛患者死亡危險性比無SMI者高3倍。已經(jīng)證實SMI是心臟事件獨立危險原因。

冠心病診治進(jìn)展第42頁SMI治療指南

Ⅰ型SMI——保守治療去除危險原因抗心肌缺血藥品少數(shù)冠脈嚴(yán)重病變者行血管重建治療Ⅱ型SMI——酌情治療抗心肌缺血藥品冠脈嚴(yán)重病變者行血管重建治療Ⅲ型SMI——主動治療大劑量抗心肌缺血藥品藥品治療失敗者行血管重建治療冠心病診治進(jìn)展第43頁穩(wěn)定型心絞痛冠心病診治進(jìn)展第44頁穩(wěn)定型心絞痛定義穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)是因為勞力引發(fā)心肌缺血與缺氧，造成胸部及附近部位不適，經(jīng)典表現(xiàn)為勞力后發(fā)作性胸骨后疼痛。冠心病診治進(jìn)展第45頁心絞痛病因冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄和痙攣，占90%主動脈和主動脈瓣病變：梅毒性主動脈炎、主動脈夾層、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄冠狀動脈痙攣、栓塞和冠狀動脈畸形肥厚梗阻型心肌病冠心病診治進(jìn)展第46頁發(fā)病機(jī)制供氧降低—需氧增多缺氧心肌收縮力(心肌收縮強(qiáng)度)決定心肌耗氧量主要原因：

心室壁張力(心肌張力)心肌收縮期連續(xù)時間(心率)冠心病診治進(jìn)展第47頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典癥狀：發(fā)作性胸痛誘因：任何引發(fā)心肌耗氧增加情況部位：胸骨后或心前區(qū)，疼痛常放射性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感或燒灼感程度：可輕可重連續(xù)時間：3-5min，<15min緩解方式：停頓誘發(fā)心絞痛活動或休息含硝酸甘油片5min內(nèi)緩解冠心病診治進(jìn)展第48頁

體征

不發(fā)作時，無異常體征

發(fā)作時可出現(xiàn)：HR↑、BP↑心尖部可聞及S3、S4等冠心病診治進(jìn)展第49頁1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第50頁試驗室檢驗1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)冠心病診治進(jìn)展第51頁1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第52頁靜息心電圖主要為ST-T改變，約半數(shù)患者正常缺血性ST-T改變?yōu)镾T段水平型或下斜型下移≥0.1mV或冠狀T心絞痛發(fā)作時ST-T改變，緩解時正常，診療意義大心絞痛發(fā)作時ST-T正常，緩解時ST-T改變——假性正?；?，診療意義亦大試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第53頁動態(tài)心電圖Holter是檢測SMI最為有效和慣用伎倆。Holter心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)是J點后80ms水平型或下斜型ST段下移≥1mm(0.1mV)，連續(xù)時間≥1min。Holter診療心肌缺血敏感性為55%～91%，特異性為61%～100%。Holter監(jiān)測中SMI連續(xù)時間≥60min是預(yù)測冠心病危險性主要參數(shù)。

試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第54頁運動心電圖

心電圖運動試驗診療冠心病心肌缺血敏感性為47%～80%，特異性為69%～96%。運動心電圖能評價冠心病治療效果和預(yù)后。冠脈造影證實有冠心病患者，心電圖運動試驗假陰性為36%，所以有胸痛患者，心電圖運動試驗即使陰性除外冠心病應(yīng)慎重。

試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第55頁試驗室檢驗1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)冠心病診治進(jìn)展第56頁超聲心動圖二維超聲心動圖檢測心室壁運動，尤其在負(fù)荷情況下檢測到室壁運動異常，可間接地估量心肌缺血。

藥品負(fù)荷：多巴酚丁胺、腺苷

試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第57頁試驗室檢驗1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)冠心病診治進(jìn)展第58頁放射性核素心肌顯像運動ECT尤其是PET是診療冠心病心肌缺血最敏感方法，其診療價值優(yōu)于動態(tài)心電圖和運動心電圖，能確定心肌缺血范圍、嚴(yán)重程度、冠脈病變部位及判斷預(yù)后等。ECT診療冠心病心肌缺血敏感性為70%～100%，特異性為75%～100%。靜態(tài)ECT假陽性率較高，但運動假陰性率較低。

試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第59頁試驗室檢驗1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)冠心病診治進(jìn)展第60頁冠狀動脈造影當(dāng)前為金標(biāo)準(zhǔn)檢驗路徑：股動脈、橈動脈冠脈管腔直徑狹窄<50%為輕度狹窄50%～70%為中度狹窄>70%為重度狹窄試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第61頁

LeftCircumflexArteryLeftAnteriorDescendingCoronaryArteriesLeftMainCoronaryArteryAnteriorViewRightCoronaryArtery1stDiagonalArtery2ndDiagonalArtery1st&2ndMarginalArteriesCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.冠心病診治進(jìn)展第62頁CoronaryArteriesPosteriorViewCoronarySinusRightCoronaryArteryPosteriorDescendingArteryCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.冠心病診治進(jìn)展第63頁CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps冠心病診治進(jìn)展第64頁TheProcedure冠心病診治進(jìn)展第65頁冠心病診治進(jìn)展第66頁冠心病診治進(jìn)展第67頁Ribsmimickrighthand冠心病診治進(jìn)展第68頁冠心病診治進(jìn)展第69頁Ribsmimicklefthand冠心病診治進(jìn)展第70頁RCAresemblesletter“C”冠心病診治進(jìn)展第71頁RCAresemblesletter“L”冠心病診治進(jìn)展第72頁試驗室檢驗1.生化檢驗：血脂、血糖、尿酸等2.心臟X線3.心電圖

靜息心電圖動態(tài)心電圖(Holter)負(fù)荷心電圖(運動心電圖)4.超聲心動圖5.放射性核素心肌顯像(ECT)6.冠狀動脈造影7.其它:冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)冠心病診治進(jìn)展第73頁冠狀動脈內(nèi)超聲IVUS采取高頻超聲（30-40MHz，直徑約1mm），不但能夠顯示冠狀動脈管腔，還能顯示血管壁和粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)。冠脈造影僅能顯示冠狀動脈管腔大小，無法顯示血管壁和粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)。試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第74頁冠心病診治進(jìn)展第75頁冠心病診治進(jìn)展第76頁冠心病診治進(jìn)展第77頁診斷1.病史2.試驗室檢驗冠心病診治進(jìn)展第78頁1、心絞痛發(fā)作有明確勞力或情緒誘因2、疼痛程度、連續(xù)時間及部位等相對固定，經(jīng)休息或藥品可快速緩解3、病情穩(wěn)定在1個月以上4、多支病變較單支病變多見，狹窄程度常>70%穩(wěn)定型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第79頁鑒別診斷1.食管疾病:

反流性食管炎、食管裂孔疝、食管痙攣2.膽道疾患:3.胃十二指腸疾患:4.膈疝:5.肋軟骨炎:冠心病診治進(jìn)展第80頁

6.頸椎病:7.急性心包炎:8.肺梗塞:9.急性心肌梗塞:10.非冠心病心絞痛:11.心臟神經(jīng)官能癥:鑒別診斷冠心病診治進(jìn)展第81頁治療普通治療藥品治療冠脈血運重建治療冠心病診治進(jìn)展第82頁治療治療目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和猝死，改進(jìn)預(yù)后減輕癥狀和缺血發(fā)作，提升生活質(zhì)量冠心病診治進(jìn)展第83頁普通治療指對冠心病危險原因(易患原因)防治包含:

降低膽固醇控制血壓治療糖尿病處理冠心病等危癥戒煙減輕體重和適量運動等冠心病診治進(jìn)展第84頁藥品治療抗心絞痛和抗心肌缺血藥品抗栓藥品調(diào)脂藥品ACEI冠心病診治進(jìn)展第85頁抗心絞痛和抗心肌缺血藥品：分四類

硝酸酯類：硝酸甘油，消心痛，異樂定，欣康，依姆多，索尼特

β受體阻滯劑：心得安，倍他樂克，阿替洛爾，康忻（比索洛爾）

鈣拮抗劑：心痛定，拜新同，異搏定，合心爽，合貝爽

心肌代謝類：萬爽力藥品治療冠心病診治進(jìn)展第86頁抗栓藥品：分兩類

抗血小板藥品：阿司匹林，氯吡格雷(波立維)，泰嘉，血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑（欣維寧）

抗凝血酶藥品：華法令，普通肝素，低分子肝素（速避凝、法安明）藥品治療冠心病診治進(jìn)展第87頁調(diào)脂藥品：主要分兩類1.他汀類(HMG-CoA還原酶抑制劑)：降膽固醇普伐他汀(普拉固)辛伐他汀(舒降之)氟伐他汀(來適可)阿托伐他汀(立普妥)2.貝特類：降甘油三酯非諾貝特(力平脂)吉非貝齊或吉非羅齊(諾衡)藥品治療冠心病診治進(jìn)展第88頁他汀類降脂藥品：盡早應(yīng)用他汀類降脂藥品降脂作用：降膽固醇非降脂作用:

穩(wěn)定斑塊改進(jìn)內(nèi)皮功效抗炎抗血栓抗氧化抑制增殖促進(jìn)斑塊消退或逆轉(zhuǎn)斑塊藥品治療冠心病診治進(jìn)展第89頁獨特抗血小板血栓形成作用

抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1獨特穩(wěn)定斑塊作用加強(qiáng)斑塊帽,抑制斑塊破裂抑制巨噬細(xì)胞等恢復(fù)內(nèi)皮功效改進(jìn)內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改進(jìn)血管反應(yīng)降低炎癥反應(yīng)他汀類降脂藥品非降脂作用促進(jìn)斑塊消退或延緩斑快進(jìn)展抑制內(nèi)膜增殖冠心病診治進(jìn)展第90頁血脂水平臨床意義

mmol/L(mg/dl)

血脂適當(dāng)水平臨界水平需治療水平TC<5.20(200)5.20~5.72>

5.72(220)LDL-C<3.12(120)3.12~3.64>3.64(140)TG<1.70(150)1.70~2.26>2.26(200)HDL-C>1.04(40)0.91~1.04<0.91(35)

冠心病診治進(jìn)展第91頁高脂血癥開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

mmol/L(mg/dl)危險分層飲食治療藥品治療治療目標(biāo)1.AS(–)TC>5.72(220)TC>6.24(240)TC<5.72RF(–)LDL-C>3.64(140)LDL-C>4.16(160)LDL-C<3.642.AS(–)TC>5.20(200)TC>5.72(220)TC<5.20RF(+)LDL-C>3.12(120)LDL-C>3.64(140)LDL-C<3.123.AS(+)TC>4.68(180)TC>5.20(200)TC<4.68

CHD等危癥LDL-C>2.60(100)LDL-C>3.12(120)LDL-C<2.60冠心病診治進(jìn)展第92頁血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值

及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜

160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10～15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危險性5％～10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危險性＜5%)治療目標(biāo)值藥品治療開始TLC開始危險等級冠心病診治進(jìn)展第93頁TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC≥240mg/dlLDL-C≥160mg/dl無高血壓且其它危險原因數(shù)<3低危低危高血壓或其它危險原因數(shù)3低危中危高血壓且其它危險原因數(shù)1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危**心血管病綜合危險評定*有臨床表現(xiàn)冠狀動脈以外動脈動脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險>20%為冠心病等危癥。**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。冠心病診治進(jìn)展第94頁

高血壓：在我國人群產(chǎn)生影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)早發(fā)缺血性心血管病家族史年紀(jì)：男性>45歲，女性>55歲高HDL-C血癥(>60mg/dL)：保護(hù)性原因心血管病綜合危險評定冠心病診治進(jìn)展第95頁有臨床表現(xiàn)冠脈以外動脈動脈粥樣硬化糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接收降血壓藥品治療合并≥3項缺血性心血管病危險原因者冠心病等危癥冠心病診治進(jìn)展第96頁極高危人群定義中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:

急性冠脈綜合征糖尿病美國NCEPATPIII定義心血管病合并:

多重危險原因(尤其是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制危險原因（尤其是長久吸煙）代謝綜合癥多重危險原因(尤其是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征冠心病診治進(jìn)展第97頁RobertsWC.AmJCardiol,1996,78:377-378.

這是一類神奇藥品，他汀對動脈粥樣硬化療效，如同青霉素治療感染性疾病，（病因治療?。谛牟〔∪?，要充分使用他?。?/p>

－－美國心臟病學(xué)雜志主編RobertsWC21世紀(jì)——他汀革命時代冠心病診治進(jìn)展第98頁冠脈血運重建治療冠脈介入治療(PCI)冠脈搭橋治療(CABG)冠心病診治進(jìn)展第99頁不穩(wěn)定型心絞痛冠心病診治進(jìn)展第100頁1.初發(fā)型心絞痛2.惡化型心絞痛3.臥位型心絞痛4.變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型冠心病診治進(jìn)展第101頁1.初發(fā)型心絞痛2.惡化型心絞痛3.臥位型心絞痛4.變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型冠心病診治進(jìn)展第102頁1、年紀(jì)相對較輕，病程在1～2個月內(nèi)2、輕微勞力活動可誘發(fā)3、疼痛程度最少達(dá)CCSⅢ

級4、冠造示多有固定狹窄，單支病變多見5、病情常不穩(wěn)定，AMI發(fā)生率約10%初發(fā)型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第103頁1.初發(fā)型心絞痛2.惡化型心絞痛3.臥位型心絞痛4.變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型冠心病診治進(jìn)展第104頁1、短期內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率突然增加，疼痛程度加重，連續(xù)時間延長2、疼痛程度按CCS分級最少增加1級水平，程度最少達(dá)CCSⅢ級3、常為多支病變或左主干病變，狹窄程度常>90%4、病情常不穩(wěn)定，AMI發(fā)生率>10%惡化型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第105頁1.初發(fā)型心絞痛2.惡化型心絞痛3.臥位型心絞痛4.變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型冠心病診治進(jìn)展第106頁1、屬靜息型心絞痛，連續(xù)時間常＞20min2、指平臥時發(fā)生心絞痛，發(fā)作時需馬上坐起或站立3、心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加有明確關(guān)系4、臥位型心絞痛首選β受體阻滯劑治療5、發(fā)病機(jī)理：1）平臥后回心血量增多2）心室舒張功效異常3）冠脈嚴(yán)重狹窄臥位型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第107頁1.初發(fā)型心絞痛2.惡化型心絞痛3.臥位型心絞痛4.變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型冠心病診治進(jìn)展第108頁1、屬靜息型心絞痛，連續(xù)時間常＞20min2、心絞痛發(fā)作時ST段抬高，因為冠脈痙攣所致管腔閉塞造成透壁性心肌缺血3、心絞痛多發(fā)生于休息或普通活動時，發(fā)作常呈周期性，尤以后午夜、清晨多見4、變異型心絞痛首選鈣拮抗劑治療5、發(fā)病機(jī)理:1)神經(jīng)原因:2)體液原因:3)血小板與前列腺素:4)內(nèi)皮損傷:變異型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第109頁不穩(wěn)定性心絞痛病理生理炎癥粥樣斑塊破裂血小板聚集血栓形成——血小板血栓（白血栓）冠脈痙攣冠心病診治進(jìn)展第110頁1)發(fā)作頻繁,疼痛程度加重,連續(xù)時間長,可連續(xù)20min以上,往往是AMI前兆。2)常出現(xiàn)休息心絞痛或夜間心絞痛，硝酸甘油緩解UA效果差。不穩(wěn)定型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第111頁3)ECG改變以ST段下移和T波倒置多見，ST段抬高少見。ECG改變在心絞痛緩解后部分或完全消失。

若連續(xù)存在超出12h，

則提醒已發(fā)生非ST段抬高心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第112頁4)心肌肌鈣蛋白T或I(TnT或TnI)是心肌細(xì)胞損傷特異性血清標(biāo)志物，TnT或TnI升高者為發(fā)生AMI及猝死高?；颊?

TnT或TnI測定對UA診療及預(yù)后判斷有一定意義不穩(wěn)定型心絞痛臨床特點冠心病診治進(jìn)展第113頁

不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層

危險度心絞痛發(fā)作時連續(xù)肌鈣蛋白.分層類型ST↓幅度時間T或I.低危險組初發(fā)、惡化勞力型≤1mm<20min正常

無靜息時發(fā)作中危險組A:1個月內(nèi)出現(xiàn)>1mm<20min正?；蜢o息心絞痛，但輕度升高

48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B:梗死后心絞痛高危險組A:48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作>1mm>20min升高靜息心絞痛.B:梗死后心絞痛.冠心病診治進(jìn)展第114頁

TnT/I與UA危險性

不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白與死亡或心肌梗死危險性（%）BraunwaldⅢB級.危險性.24h30d6m肌鈣蛋白陽性515～2025肌鈣蛋白陰性<1<2<5冠心病診治進(jìn)展第115頁

急性冠狀動脈綜合征分型、診療與治療對策

胸部不適、胸痛

病史、體檢和系列心電圖

急性冠狀動脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEMI

CK-MB大于CK-MB小于

正常上限2倍正常上限2倍

胸痛≤12h胸痛>12h

TnT/I升高TnT/I不升高

直接PCI抗血小板治療

或溶栓治療抗凝治療

NSTEMIUA

冠狀動脈造影

選擇性PCI

LMWH普通性抗栓

或CABGGPⅡb/Ⅲa拮抗劑抗缺血治療

1周之內(nèi)冠狀動脈造影

適當(dāng)者行PCI或CABG冠心病診治進(jìn)展第116頁1)進(jìn)入CCU,按AMI處理治療目標(biāo):

緩解癥狀預(yù)防AMI及并發(fā)癥預(yù)防猝死

不穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點冠心病診治進(jìn)展第117頁2)抗凝和抗血小板治療：低分子肝素應(yīng)用5～7d阿斯匹林首次300mg，以后100mg/d氯吡格雷首次300mg，以后75mg/dGPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑不穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點冠心病診治進(jìn)展第118頁3)硝酸酯類藥品：連續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥品最少24～48h，癥狀控制后改為口服藥品維持。不穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點冠心病診治進(jìn)展第119頁4)抗心絞痛藥品需聯(lián)合應(yīng)用：早期應(yīng)用β受體阻滯劑可降低AMI危險性目標(biāo)心率：60次/分左右不穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點冠心病診治進(jìn)展第120頁調(diào)整心率正常標(biāo)準(zhǔn)?傳統(tǒng)竇性心律正常范圍：60～100次/分國內(nèi)外近年已經(jīng)有多項調(diào)查研究證實絕大多數(shù)正常人靜息心率在50～90次/分或50～95次/分心絞痛患者活動耐量減低，心率控制在正常范圍下限，才能夠提升其生活質(zhì)量在心絞痛治療中，心率經(jīng)常需要控制在50～60次/分才能控制心絞痛發(fā)作冠心病診治進(jìn)展第121頁5)冠脈血運重建術(shù)：

經(jīng)短時間內(nèi)科加強(qiáng)治療，病情穩(wěn)定后實施冠脈造影，依據(jù)造影結(jié)果選擇介入治療、手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療。若經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療仍有連續(xù)心肌缺血征象，則早期(<48h)依據(jù)造影結(jié)果選擇介入(PCI)治療或手術(shù)治療(CABG)。不穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點冠心病診治進(jìn)展第122頁急性心肌梗死診治冠心病診治進(jìn)展第123頁定義

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是因為持久而嚴(yán)重急性心肌缺血引發(fā)部分心肌壞死分急性和陳舊性急性期是指發(fā)病后4周內(nèi)冠心病診治進(jìn)展第124頁ESC心肌梗死新定義急性心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)：檢測到心肌壞死生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超出參考值上限（URL）99百分位值并有動態(tài)改變并同時伴有以下一項心肌缺血依據(jù)：缺血性癥狀；心電圖提醒病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提醒新發(fā)節(jié)段性室壁運動異常或存活心肌丟失；ECG提醒新發(fā)缺血性ST改變；突發(fā)心源性死亡（包含心臟停搏）；基線cTn水平正常者接收PCI后，如心臟標(biāo)志物水平升高超出URL99百分位值，則提醒圍手術(shù)期心肌壞死；如超出URL99百分位值3倍，則定義為與PCI相關(guān)心肌梗死；冠心病診治進(jìn)展第125頁急性心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）：基線cTn水平正常者接收冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后，假如心臟標(biāo)志物水平升高超出URL99百分位值，則提醒圍手術(shù)期心肌壞死；假如心臟標(biāo)志物水平超出URL99百分位值5倍，同時伴有以下任何一項則定義為與CABG相關(guān)心肌梗死：新發(fā)病理性Q波、新發(fā)LBBB、冠脈造影證實新發(fā)橋血管或本身冠脈閉塞、新出現(xiàn)存活心肌丟失影像學(xué)證據(jù)；病理檢驗發(fā)覺心肌梗死。ESC心肌梗死新定義冠心病診治進(jìn)展第126頁陳舊性心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)病理性Q波，伴或不伴癥狀；影像學(xué)證據(jù)提醒心肌變薄或瘢痕化，失去收縮力或無存活性；病理檢驗時發(fā)覺已經(jīng)或正在愈合心肌梗死。ESC心肌梗死新定義冠心病診治進(jìn)展第127頁心肌梗死臨床分型1型：自發(fā)性心肌梗死，因為原發(fā)性冠脈事件如斑塊破裂等引發(fā)心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌供氧與耗氧不平衡所造成心肌缺血，如冠脈痙攣；3型：心源性猝死，有心肌缺血癥狀并伴有新出現(xiàn)ST段抬高或新LBBB，或由冠脈造影證實冠脈血栓，但未及采集血樣之前即死亡；4型：PCI相關(guān)心肌梗死；4a型：PCI操作相關(guān)心肌梗死；4b型：尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關(guān)心肌梗死；5型：CABG相關(guān)心肌梗死。冠心病診治進(jìn)展第128頁ACS心肌梗死分類名稱變遷1980年代以前透壁非透壁（心內(nèi)膜下）1980～90年代Q波非Q波1990年代以后ST抬高性(STEMI)非ST抬高性(NSTEMI)急性冠脈綜合征冠心病診治進(jìn)展第129頁急性心肌梗死治療與預(yù)后變遷1960年代以前：消極治療

住院死亡率30%～40%1960～80年代：被動治療

CCU建立干預(yù)并發(fā)癥

住院死亡率15%～20%1980～90年代：主動治療限制梗死面積開通罪犯血管

住院死亡率7%～10%冠心病診治進(jìn)展第130頁

病因

冠狀動脈粥樣硬化：占95%其它：冠狀動脈栓塞主動脈夾層累及冠狀動脈冠狀動脈炎冠狀動脈先天崎形冠心病診治進(jìn)展第131頁

誘因

50%無誘因

常見誘因有：情緒激動或精神擔(dān)心過分體力活動過分飽餐或高脂肪餐強(qiáng)冷刺激手術(shù)或感染冠心病診治進(jìn)展第132頁發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈新鮮血栓急性堵塞

約占AMI90%血栓均發(fā)生在粥樣斑塊基礎(chǔ)上3/4有斑塊破潰及/或出血約90%STEMI(透壁性心梗)是由冠脈血栓形成引發(fā)NSTEMI(非透壁性心梗)僅10%冠心病診治進(jìn)展第133頁發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈痙攣AMI后12h內(nèi)冠脈造影有冠脈痙攣者占40%多發(fā)生在冠脈病變基礎(chǔ)上AMI患者冠脈造影約10%冠脈正常

冠心病診治進(jìn)展第134頁發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈粥樣硬化固定性狹窄多支冠脈病變→冠脈貯備↓↓→心肌缺血(尤其是心內(nèi)膜下)→NSTEMI(多數(shù))→STEMI(少數(shù))冠心病診治進(jìn)展第135頁癥狀1/4～1/3AMI無癥狀或癥狀輕微未就醫(yī)1/4～1/3AMI死于院外1/3～1/2AMI就醫(yī)年美國75萬AMI,1/3死于24h內(nèi)冠心病診治進(jìn)展第136頁先兆癥狀1/3無先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周，常見有：

心絞痛發(fā)作頻繁、加重胸部癥狀(胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮或壓迫感等)消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等)局部病灶缺乏異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等)冠心病診治進(jìn)展第137頁疼痛經(jīng)典：胸骨后劇痛連續(xù)時間>30min，硝酸甘油無效不經(jīng)典：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%局部病灶缺乏異常疼痛10%～50%患者無疼痛，老年人多見冠心病診治進(jìn)展第138頁

心衰

占30%～50%患者主要為急性左心衰右室梗死者可出現(xiàn)右心衰伴血壓下降冠心病診治進(jìn)展第139頁

低血壓、休克

約占20%患者梗塞面積>40%冠心病診治進(jìn)展第140頁暈厥、猝死

暈厥多見于下后壁AMI猝死約占AMI1/350%死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)冠心病診治進(jìn)展第141頁胃腸道癥狀

惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等多見于下壁AMI冠心病診治進(jìn)展第142頁

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

AMI→心排↓→腦供血↓→急性腦血管意外急性腦血管意外→心排↓→AMI二者并存稱心腦綜合征冠心病診治進(jìn)展第143頁

全身癥狀

發(fā)燒(約1/3患者)、