解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講專家講座

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥教學(xué)目標(biāo)與要求掌握阿斯匹林和對乙酰氨基酚作用特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治；熟悉解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同作用特點；了解解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥作用機制。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第1頁教學(xué)內(nèi)容解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同作用特點及作用機制。阿司匹林作用、用途、不良反應(yīng)及藥品相互作用。對乙酰氨基酚、抗炎有機酸類吲哚美辛、舒林酸、布洛芬抗炎作用、用途和不良反應(yīng)。選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥美洛昔康及其它類藥保泰松、雙氯芬酸、吡羅昔康抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第2頁自膜磷脂生成各種物質(zhì)及其作用以及抗炎藥作用部位示意圖膜磷脂PLA2糖皮質(zhì)激素花生四烯酸PAF環(huán)加氧酶環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2(血管舒張劑;痛敏感血小板解聚)TAX2(血栓形成;血管收縮劑)PGF2(支氣管收縮劑)PGD2(致痙原)PGE2(血管舒張劑；痛敏感)LTC4

LTD4LTE4支氣管收縮劑；血管通透性↑PG拮抗劑12-HETE(趨化性)脂氧素HXLTB4(趨化性)12-脂氧酶15-脂氧酶5-脂氧酶血管舒張劑；血管通透性↑支氣管收縮劑；趨化性↑5-HPETELTA45-脂氧酶抑制劑－NSAIDsLT抑制劑－－－－PAF拮抗劑－－解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第3頁5-HPETE：5-氫過氧化二十碳四烯酸12-HETE：12-氫二十碳四烯酸PAF：血小板活化因子解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第4頁COX-1COX-2生成固有需經(jīng)誘導(dǎo)功效生理學(xué)：保護胃腸粘膜調(diào)整血小板聚集(TXA2)調(diào)整外周血管阻力(PGI2)調(diào)整腎血流分布(PGI、PGE)生理學(xué)：妊娠時PG生成增加病理學(xué)：生成蛋白酶,PG及致炎介質(zhì)，引發(fā)炎癥抑制劑選擇性吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康美羅昔康、尼美舒利、萘丁美酮非選擇性萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第5頁解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs）是一類含有解熱、鎮(zhèn)痛以及大多數(shù)含有抗炎、抗風(fēng)濕作用藥品。

這些化學(xué)結(jié)構(gòu)不一樣，但都可抑制抑制環(huán)氧酶(COX)、前列腺素（PG）合成，因為其特殊抗炎作用，為了與糖皮質(zhì)激素（甾體）抗炎藥區(qū)分，又稱為非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。

代表藥品阿司匹林，又阿司匹林類藥品。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第6頁【共同藥理作用】1.抗炎作用：大多含有，治療骨骼肌肉疾病機制：抑制體內(nèi)環(huán)氧酶(COX)生物合成。

COX有COX-1（結(jié)構(gòu)型，正常存在于血管、胃、腎，不良反應(yīng)）和COX-2（炎癥，多誘導(dǎo)型，腎、腦，治療作用）兩種。抑制PGs合成及一些細(xì)胞黏附分子表示;不抑制白三烯類等其它炎癥介質(zhì)合成；其它：去除過量自由基；抑制炎癥基因轉(zhuǎn)錄。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第7頁

2.鎮(zhèn)痛作用：通常中等程度鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、產(chǎn)后痛效果良好。術(shù)后疼痛聯(lián)合應(yīng)用阿片類。慢性術(shù)后疼痛、炎癥疼痛有效，不能緩解內(nèi)臟疼痛。不產(chǎn)生欣快感與成癮性。機制：抑制PGs合成。也可能是其中樞和外周抗知覺作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第8頁

3.解熱作用：使升高體溫降低，對正常體溫及由環(huán)境、運動所致體溫升高沒影響。不一樣于氯丙嗪機制：抑制中樞PGs合成。下丘腦視前區(qū)，PGE2發(fā)燒4.其它：強大地不可逆地抑制血小板聚集；腫瘤抑制；解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第9頁PGE2，PGI2，PGE1，TXA2C5aPAFLTB4，LTC4IL-1,2,6,8,10TNF-a,b緩激肽5-HT組胺最早黏附分子、選擇素E,P,LLCVM-1,VCAM-1干擾素GM-CSFTGF-b1解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第10頁前列腺素PGE系列參加維持胎兒動脈導(dǎo)管開放；吲哚美辛用于新生兒動脈導(dǎo)管未閉。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥血管擴張、低血壓由前列腺素D2介導(dǎo)，抗組胺無效，NAIDS有效月經(jīng)期間前列腺素PGF2a引發(fā)嚴(yán)重痙攣性疼痛及原發(fā)性痛經(jīng)癥狀，NAIDS有效前列腺素E2參加腫瘤病人高血鈣，NAIDS有效解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第11頁Batter綜合征：低血鈣、高腎素血癥、高醛固酮癥、近端腎小球增生、血壓正常、對血管擔(dān)心素Ⅱ抵抗，前列腺素增多，NAIDS有效高前列腺素E2綜合癥，長久吲哚美辛應(yīng)用NAIDS預(yù)防結(jié)腸癌，每七天4-6片，每片325mg。煙酸治療猛烈潮紅，列腺素D2引發(fā)，小劑量阿司匹林阻止血栓素合成，是強烈小板聚集劑，體內(nèi)COX-2是生產(chǎn)PGI2主要起源延緩妊娠，PGE、PGF及使胎兒動脈導(dǎo)管過早封閉。妊娠不推薦應(yīng)用，預(yù)產(chǎn)期前禁用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第12頁共有副作用：1.最常見是引發(fā)胃腸潰瘍傾向以及長久失血發(fā)生貧血。癥狀由輕微消化不良、燒心到潰瘍，除對氨基苯酚衍生物外都有，聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇預(yù)防2.皮膚反應(yīng):皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎、光敏等3.腎損害：慢性腎炎、腎乳頭壞死4.肝損害：重者肝細(xì)胞變性壞死5.心血管：血壓升高、心律不齊、心悸等6.血液系統(tǒng)：出血傾向、再障7.其它：中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第13頁分類

1、非選擇性COX抑制藥，選擇性COX-2抑制藥2、水楊酸類（如二氮尼柳幾乎沒有解熱作用）、苯胺類(如對乙酰氨基酚弱抗炎作用）、吡唑酮類(如保泰松弱解熱作用）、其它有機酸類（如勞諾西康弱解熱作用）。3、長、短半衰期＜6小時；〉10小時解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第14頁第一節(jié)非選擇性環(huán)氧酶抑制藥一、水楊酸類

阿司匹林(乙酰水楊酸)來自柳樹皮，價廉，應(yīng)用最廣，評價其它藥品標(biāo)準(zhǔn)，家庭常備鎮(zhèn)痛藥品。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第15頁【體內(nèi)過程】1.口服易吸收，以水楊酸形式分布到全身如關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤。2.血漿蛋白結(jié)合率高達80-90％。3.肝內(nèi)氧化代謝，尿液PH改變可影響其排泄。4.口服1g以下，一級動力學(xué)消除；口服1g以上，零級動力學(xué)消除,易中毒。精氨酸阿司匹林注射液(愛茜靈)0.5g/1g/支，兒童肌注解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第16頁【藥理作用及臨床應(yīng)用】解熱鎮(zhèn)痛及抗炎，多全身應(yīng)用及對癥治療。對繼發(fā)心臟損害無作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第17頁1.解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕口服，325-650mg,

4小時1次。兒童50-75mg/kg/d，分4-6次。兒童無須靜脈給藥，可栓劑直腸給藥。慣用劑量（0.5g）含有顯著解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其它藥品配成復(fù)方（APC、去痛片）用于頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛及感冒發(fā)燒等。對內(nèi)臟疼痛無緩解作用。大劑量(3-5g/d，4-6g/d，飯后),可用于抗風(fēng)濕，必要時加用二線藥品如甲胺喋呤并可用于急性風(fēng)濕熱判別診療。中毒劑量致熱及發(fā)汗脫水解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第18頁

2.影響血小板功效：小劑量用于冠脈疾病及術(shù)后深靜脈血栓形成；妊娠合并高血壓及先兆子癇，血栓素多于前列環(huán)素（血管舒縮）：天天60-100mg預(yù)防。

小劑量、低濃度：不可逆抑制血小板PG合成酶（COX）,降低血栓素A2（TXA2）生成，抗凝，對前列環(huán)素幾乎無抑制作用。50-100mg，40-80mg/d較高劑量、高濃度：抑制血管壁內(nèi)皮細(xì)胞PG合成酶,降低前列環(huán)素（PGI2）合成，促進血栓形成。敏感性不一樣，血小板合成蛋白功效低，尤其敏感。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第19頁【不良反應(yīng)】

短期、小劑量不良反應(yīng)較輕；長久、大劑量不良反應(yīng)較多較重。廣泛易得，常引發(fā)毒性反應(yīng)，易發(fā)生于兒童。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第20頁1.胃腸道反應(yīng)

最常見，口服直接刺激胃粘膜引發(fā)上腹不適、惡心、嘔吐，飯后服用，將藥片嚼碎可減輕；抗風(fēng)濕劑量（高濃度）可刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）也可致惡心、嘔吐。PGs類PGE2、PGI2對胃粘膜有保護作用，抑制PGs合成可誘發(fā)潰瘍病和無痛性胃出血、糜爛性胃炎、長久失血性貧血。故潰瘍病患者禁用或適用PGE1衍生物米索前列醇解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第21頁2.加重出血傾向

小劑量不可逆抑制COX，抑制血小板TXA2合成作用強大持久；但血管內(nèi)皮有合成COX能力，對PGI2抑制作用弱而短暫。血液中TXA2/PGI2下降，抑制血小板凝集，血液不易凝固，出血時間延長。

大劑量抑制凝血酶原形成，引發(fā)凝血障礙，加重出血傾向，可用VitK預(yù)防。嚴(yán)重肝病，出血傾向疾病如血友病患者、產(chǎn)婦、孕婦禁用。需手術(shù)患者，需術(shù)前1周停用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第22頁3.水楊酸反應(yīng)

劑量過大(5g/d)時，出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力、聽力減退—總稱水楊酸反應(yīng)。水楊酸中毒表現(xiàn)。大劑量中樞興奮毒性作用，出現(xiàn)先興奮而后抑制，神經(jīng)錯亂、眩暈、耳鳴、聽力喪失、高調(diào)耳聾、譫妄、精神病、木僵、昏迷都可發(fā)生。對呼吸影響主要，增加耗氧及CO2產(chǎn)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過分呼吸、高熱、脫水、酸堿平衡失調(diào)，代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒（直接刺激延髓呼吸中樞，大劑量直接抑制）大劑量直接擴張外周血管，中毒量引發(fā)心血管中樞麻痹嚴(yán)重中毒解救辦法：馬上停藥，靜滴NaHCO3溶液堿化尿液。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第23頁4.過敏反應(yīng)：高敏反應(yīng)

少數(shù)患者可出現(xiàn)血管運動性鼻炎（過多水樣分泌）、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹和支氣管哮喘、喉頭水腫、低血壓、過敏性休克。罕見“阿司匹林哮喘”是因為抑制了環(huán)氧酶路徑，使脂氧酶路徑加強，白三烯生成過多所致(辦法：抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療，腎上腺素?zé)o效)。哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹中年患者禁用，發(fā)生率20%-25%解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第24頁5.瑞夷綜合征

(Reye’ssyndrome)兒童病毒性感染疾病如流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等使用阿司匹林退熱時，偶可引發(fā)急性肝脂肪變性－腦病綜合征(瑞夷綜合征

)，以肝衰竭合并腦病為突出表現(xiàn)，少見，但預(yù)后惡劣。病毒感染患兒不宜用阿司匹林，而用對乙酰氨基酚代替。大劑量肝損傷，右上腹不適或觸痛。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第25頁6.對腎臟影響對正常腎功效無顯著影響。

少數(shù)可出現(xiàn)腎小管功效受損癥狀如水腫、多尿。

偶見腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征，甚至腎衰。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第26頁7.尿酸：低劑量1-2g/d,降低尿酸排泄；中劑量2-3g/d,不影響尿酸排泄；大劑量〉5g/d增加排泄但難以耐受解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第27頁【藥品相互作用】口服抗凝藥，出血；聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，加劇潰瘍出血；磺酰脲類降糖藥，低血糖；適用丙戊酸、呋噻米、青霉素、甲胺蝶呤等弱堿藥品，競爭腎小管主動分泌，增加游離血藥濃度。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第28頁二氮尼柳口服

抗炎鎮(zhèn)痛強于阿司匹林，幾乎沒有解熱作用。不引發(fā)聽覺副作用，較少胃腸不適和血小板抑制。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第29頁二、苯胺類對乙酰氨基酚(撲熱息痛)【作用特點】非處方藥品，阿司匹林替換品，是很多感冒藥配伍成份，含有解熱鎮(zhèn)痛作用，極弱抗炎抗風(fēng)濕作用。有中樞作用無外周作用。

口服或直腸給藥，慣用劑量較安全，但若劑量過大或伴肝功效不良患者應(yīng)用可致最嚴(yán)重肝損傷，甚至急性中毒性肝壞死?？赡I小管壞死和低血糖昏迷。洗胃，N-乙酰半胱氨酸口服或靜脈使用解救。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第30頁三、吲哚基和茚基乙酸類吲哚美辛(消炎痛)【作用特點】是最強PG合成酶抑制劑之一。本品1963年用于臨床，含有較強解熱鎮(zhèn)痛，抗炎強于阿司匹林10-40倍，抗風(fēng)濕作用。因不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，不作為解熱鎮(zhèn)痛慣用藥品，

睡前口服100mg效果好，僅用于其它藥品不能耐受或療效不顯著病例。對急性風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與保泰松相同，對強直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎也有效；對癌性發(fā)燒霍奇金病及其它不易控制發(fā)燒能見效，Bartter綜合癥、新生兒動脈導(dǎo)管未閉解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第31頁

1.胃腸道反應(yīng)：潰瘍，急性胰腺炎；

2.最常見是中樞不良反應(yīng)如額部頭痛，發(fā)生率25%-50%，最多見，且嚴(yán)重。頭昏、眩暈、精神錯亂；

3.造血系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞降低、血小板減小、再障；4.過敏反應(yīng)：常皮疹、蕁麻疹、嚴(yán)重哮喘、血管神經(jīng)性水腫、休克。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第32頁異丁芬酸類舒林酸，效應(yīng)強于阿司匹林弱于吲哚美辛，適應(yīng)癥似吲哚美辛，飯后口服，前體藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第33頁四、芳基丙酸類布洛芬（ibuprofen）較吲哚美辛稍廉價【作用特點】

含有很好抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，因其胃腸道反應(yīng)較輕，易于耐受而較慣用。布洛芬緩釋膠囊——芬必得，慣用于鎮(zhèn)痛，非處方藥，口服，最常見胃腸道反應(yīng)，長久胃出血，妊娠、哺乳婦女不提議應(yīng)用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第34頁萘普生(naproxen)、酮洛芬(ketoprofen)與布洛芬同類藥，其作用、用途均相同。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第35頁五、芳基乙酸類雙氯芬酸（diclofenac）【作用特點】

環(huán)氧酶抑制藥。強效，強于吲哚美辛、普萘生，改變脂肪酸釋放或攝取，降低白細(xì)胞間游離花生四烯酸濃度?？诜孜?，生物利用度約50％，血漿蛋白結(jié)合率99％。可在關(guān)節(jié)滑液中積聚。深臀部肌注：75mg/次/天

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第36頁慣用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后疼痛、痛經(jīng)、急性肌肉關(guān)節(jié)損傷等。加用米索前列醇；眼藥水白內(nèi)障術(shù)后炎癥不良反應(yīng)與阿司匹林相同，胃腸副作用，偶見肝功效損害，肝功效異常，白細(xì)胞降低。孕婦、乳婦兒童提議不用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第37頁酮咯酸：少數(shù)胃腸外給藥，不用于產(chǎn)科口服5-30mg，慢性疼痛，優(yōu)于阿司匹林肌注30-60mg，術(shù)后疼痛代替阿片類，無耐受、呼吸抑制，注射部位疼痛靜脈注射15-30mg,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第38頁六、烯醇類吡羅昔康（piroxicam）美洛昔康（meloxicam）【作用特點】

吡羅昔康對風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效與阿司匹林、吲哚美辛相同而不良反應(yīng)較少，患者耐受性好，血漿t1/2長（36-45h），用量小。長期有效，口服，天天服1-2次（20mg-40mg）。用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、急性骨骼肌肉疾病、痛經(jīng)、術(shù)后疼痛、急性痛風(fēng)等。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第39頁美洛昔康對COX-2作用10倍于COX-1，含有選擇性抑制作用，其抗炎作用強而副作用小，口服7.5-15mg適應(yīng)癥與吡羅昔康同。勞諾西康：強鎮(zhèn)痛抗炎，弱解熱作用，鎮(zhèn)痛作用強大，緩解術(shù)后疼痛，猛烈坐骨神經(jīng)痛、強直脊柱炎慢性疼痛，療效相當(dāng)嗎啡和曲馬朵，替換用于中度、猛烈鎮(zhèn)痛。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥專題知識宣講第40頁七、吡唑酮類保泰松（phenyl