老年性便秘醫(yī)學知識專家講座

序言便秘是老年人常見癥狀,發(fā)病率展現逐年升高態(tài)勢。伴隨年紀增加，其發(fā)病率有逐步升高趨勢。老年人患病率可達20-40%便秘嚴重影響病人生活質量,嚴重者可引發(fā)心腦血管意外,甚至在直腸癌中有主要作用。其治療一直是臨床難點,所以早期預防和合理治療可減輕便秘帶來嚴重后果老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第1頁

國內外流行現實狀況國外：美國北部便秘發(fā)生率為15%(2%~27%),而年紀≥65歲者患病率比常人增加2倍，在老人院或護理院中,高達60%~80。國內：流行病學調查顯示,我國老年性便秘發(fā)病率為12.5%,60歲以上老年人便秘總患病率達11.15%。便秘發(fā)生率與年紀成正相關,女性高于男性,國內外研究相一致。國內大多研究顯示北方高于南方,含有區(qū)域性區(qū)分,而在居住方式、文化程度、職業(yè)上說法不具統一。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第2頁

便秘定義便秘是一個很常見臨床癥狀，便秘是指便次太少，或排便不暢、費勁、困難、糞便干結且少。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第3頁便秘定義便秘臨床表現：（1）便意少，便次降低。（2）排便艱難、費勁：突出表現為糞便排出異常艱難，也見于兩種情況。（3）排便不暢常有肛門直腸內阻塞感，雖頻有便意，便次不少，但即使費勁也無濟于事，難有通暢排便?？砂橛懈亻T直腸刺激癥狀，以下墜、不適等（4）便秘常伴有腹痛或腹部不適，常見于便秘型IBS，于排便后癥狀緩解。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第4頁功效性原因器質性原因易感原因病因(1)老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第5頁易感原因臟器功效衰退

精神心理原因活動降低濫用瀉藥飲食不合理病因(2)老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第6頁功效性原因一、生活習慣不良：（1）沒有養(yǎng)成定時排便習慣。（2）飲食習慣不良:食物過于精細和攝入總量不足是老年功效性便秘常見危險原因之一，有許多研究顯示,膳食纖維可影響結腸傳輸時間、糞便量和腸蠕動次數。（3）活動降低：尤其是因病臥床或乘坐輪椅,缺乏運動性刺激以推進糞便運動。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第7頁功效性原因二、生理功效減退（1）老年人口渴感覺功效下降;（2）咀嚼功效減退;（3）唾液腺、胃腸和胰腺消化酶分泌降低;（4）腹部和骨盆肌肉無力,敏感性降低;（5）結腸肌層變薄,腸平滑肌張力減弱,腸反射降低,蠕動減慢。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第8頁功效性原因三、精神原因長久有意識主動收縮括約肌抑制排便,將降低直腸敏感性,提升直腸順應性,使直腸無力,產生便秘。近年來,精神心理原因對胃腸動力影響研究成為熱點,較多研究證實了長久抑郁和焦慮可致功效性便秘,焦慮可加重盆底肌擔心度,尤以女性及老年人為著，流行病學調查顯示,精神原因是便秘發(fā)病高危因子。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第9頁功效性原因四、藥品作用許多老年人都有其它慢性病存在,需要長久服用藥品,如一些抗高血壓藥品,以及使用阿托品、鴉片類、氫氧化鋁、口服腸道抗生素等,均可引發(fā)便秘，另外,長久使用瀉藥也會加重便秘。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第10頁器質性原因器質性病因能夠由胃腸道疾病，累及消化道系統性疾病如糖尿病、硬皮病、神經系統疾病等引發(fā)。能夠引發(fā)便秘疾病和藥品有：（1）腸管器質性病變如腫瘤、炎癥或其它原因引發(fā)腸腔狹窄或梗阻；（2）直腸、肛門病變：直腸內脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等；（3）內分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功效低下、甲狀旁腺疾病等；老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第11頁器質性原因（4）神經系統疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變；（5）腸管平滑肌或神經元性病變；（6）結腸神經肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸等（7）神經心理障礙；（8）藥品性原因：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第12頁1、便意少，便次也少

2、排便艱難、費勁

3、排便不暢

4、便秘伴有腹痛或腹部不適：常見于IBS便秘型

4、臨床表現老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第13頁臨床表現：便意少，便次也少

這類便秘可見于慢經過型和出口梗阻型便秘。前者是因為經過遲緩，使便次和便意均少，但間隔一定時間仍能出現便意，糞便常干硬，用力排便有助於排出糞便。而后者經常是感覺閾值增高，不易引發(fā)便意，因而，便次少，而糞便不一定干硬。對這些患者可試用膨松劑或滲透劑，增加糞便含水量，增加軟度和體積，刺激結腸蠕動，也能增加對直腸粘膜刺激。同時應定時排便。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第14頁臨床表現：排便艱難、費勁突出表現為糞便排出異常艱難：第一個情況以出口梗阻性便秘更為多見?；颊吡ε艜r，肛門外括約肌展現矛盾性收縮，以致排便困難。這種類型便次不一定少，但費時費勁。如伴有腹肌收縮無力，則愈加重排便難度。第二種情況是因為經過遲緩，糞便內水分過多被吸收，糞便干結，尤其是長時間不排便，使干硬糞便排出異常困難，可發(fā)生糞便嵌塞。這類便秘也可試用膨松劑或滲透劑，使糞便變軟，便于排出，有時需結合灌腸治療。如糞便軟化后依然難以排出時，則提醒為出口梗阻性便秘。這一類患者需要指導排便方式，必要時進行生物反饋治療。

老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第15頁臨床表現：排便不暢

常有肛門直腸內阻塞感，排便不暢。雖頻有便意，便次不少，即便費勁也無濟于事，難有通暢排便?？砂橛懈亻T直腸刺激癥狀，以下墜、不適等這類患者常有感覺閾值降低，直腸感覺高敏，或伴有直腸內解剖，如直腸內套疊以及內痔等。個別病例直腸感覺閾值升高，也出現類似癥狀，可能與合并肛門直腸局部解剖改變相關。這部分患者治療需要提升感覺閾值，降低排便次數，治療肛門直腸局部病變，如痔源性便秘局部處理。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第16頁臨床表現：便秘伴有腹痛或腹部不適

常見于IBS便秘型，常排便后癥狀緩解。以上便秘類型不但見于功效性便秘，也見于IBS便秘型（也可能有以上各類型表現）。同時對于器質性疾病比如糖尿病引發(fā)慢性便秘，以及藥品引發(fā)便秘，均能夠有以上類型表現。應注意分析。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第17頁慢性老年性便秘總結

器質性病變身體機能減退生活習慣不良各種慢性疾病藥品神經精神原因病因復雜老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第18頁便秘檢驗方法及評定慢性便秘診療方法包含：（1）病史（2）體格檢驗（3）相關試驗室檢驗（4）影像學檢驗和特殊檢驗方法。

老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第19頁便秘檢驗方法及評定（1）病史：詳細了解病史，包含相關便秘癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況等。要注意有沒有報警癥狀（如便血、貧血、消瘦、發(fā)燒、黑便、腹痛等）；便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）；伴隨胃腸道癥狀；和病因相關病史，如胃腸道解剖結構異?；蛳到y疾病以及藥品原因引發(fā)便秘；精神、心理狀態(tài)及社會原因。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第20頁便秘檢驗方法及評定（2）普通檢驗方法：（1）肛門直腸指檢：常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊等癥，也可了解肛門直腸括約肌功效情況；（2）血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結腸、直腸、肛門器質性病變主要而又簡易常規(guī)試驗室檢驗項目。（3）必要時進行相關生化和代謝方面檢驗；（4）對可疑肛門、直腸病變者，直腸鏡或乙狀結腸鏡結腸鏡檢驗，或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學資料。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第21頁便秘檢驗方法及評定（3）特殊檢驗方法對慢性便秘患者，能夠酌情選擇以下相關檢驗：胃腸經過試驗（gastrointestinaltransittest，GIT肛門直腸測壓（anorectalmanometry，ARM）結腸壓力監(jiān)測氣囊排出試驗（balloonexpulsiontest，BET）排糞造影（bariumdefecography，BD）其它，如盆底肌電圖能幫助明確病變是否為肌源性；陰部神經潛伏期測定能顯示有沒有神經傳導異常；肛門超聲內鏡檢驗能夠了解肛門括約肌有沒有缺損等老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第22頁診療(我國年消化系統疾病指南與共識)對慢性便秘患者診療應包含：便秘病因（和誘因）、程度及便秘類型。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第23頁診療慢性便秘嚴重程度：將便秘分為輕、中、重3度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經普通處理能好轉，無需用藥或少用藥；重度指便秘癥狀連續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效；中度則介于二者之間。所謂難治型便秘，經常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第24頁診療慢性便秘類型：分為STC、OOC和混合型。IBS便秘型是一類和腹痛、腹脹相關便秘，同時，也可能有以下各類型特點。（1）慢傳輸型便秘（slowtransitcontipation，STC）常有排便次數降低，少便意，糞質堅硬，因而排便困難；直腸指檢時無糞便或觸及堅硬糞便，而肛門外括約肌縮肛和用力排便功效正常；全胃腸或結腸經過時間延長；缺乏出口梗阻型便秘證據，如氣囊排出試驗正常，肛門直腸測壓顯示正常。（2）出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation，OOC）排便費勁、不盡感或下墜感、排便量少，有便意或缺乏便意肛直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便，用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮；全胃腸或結腸經過時間顯示正常，多數標志物可儲留在直腸內；肛門直腸測壓顯示用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁感覺閾值異常。（3）混合型便秘：具備（1）和（2老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第25頁診療（1999年9月國際RomeⅡ協作委員會診療標準）分四型：（1）慢性便秘。（2）功效性便秘。（3）盆底排便障礙。（4）IBS便秘型。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第26頁

診療（1999年9月國際RomeⅡ協作委員會診療標準）

慢性便秘：羅馬II對慢性便秘(chronicconstipation)診療標準是：具備在過去12個月中最少12周連續(xù)或間斷出現以下2個或2個以上癥狀：(1)＞1/4時間有排便費勁；(2)＞1/4時間有糞便呈團快或硬結；(3)＞1/4時間有排便不盡感；(4)＞1/4時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；(5)＞1/4時間有排便需用手法幫助；(6)＞1/4時間有每七天排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS診療標準。

功效性便秘（functionalconstipation）：依據RomeⅡ診療標準，功效性便秘除符合以上診療標準外，同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥品原因所致便秘。

老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第27頁診療（1999年9月國際RomeⅡ協作委員會診療標準）盆底排便障礙（pelvicfloordyssynergia）：RomeⅡ關于盆底排便障礙診療標準是指除了符合以上功效性便秘RomeⅡ診療標準之外，還需符合以下幾點，即：（1）必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢驗證據，表明在重復做排便動作時，盆底肌群不適當收縮或不能放松；（2）用力排便直腸能出現足夠推進性收縮；（3）有糞便排出不暢證據。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第28頁診療（1999年9月國際RomeⅡ協作委員會診療標準）便秘型腸易激綜合征（irritablebowersyndrome，constipation-predominant，便秘型IBS）腸易激綜合征是以腹部不適或疼痛并有排便習慣改變和排便異常為特征功效性腸病，X線鋇劑灌腸檢驗或結腸鏡檢驗無病變，也無系統疾病證據。便秘型IBS是指首先符合IBS標準基本點，即在過去12個月內最少存在12周（不一定連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，伴以下3條中2條者：（1）便后上訴癥狀消失；（2）上述癥狀出現伴大便次數改變；或（3）伴有大便性狀改變。并有以下3項表現中任何1項支持，（1）便次少于3次周；（2）稀便；（3）排便緊迫感。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第29頁診療流程我國便秘診治流程及其標準：便秘有程度、類型以及病因和誘因之分，因而，對便秘患者需要進行分級、分層診治分流，這么診治流程有利于對患者進行主動有效診治，并產生合理效費比。重點信息老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第30頁診療流程診治流程臨床上，為了做到對便秘患者進行有效分層（報警是否）、分級（程度）分流診治，需要評定引發(fā)便秘病因和誘因、便秘類型以及程度。對多數患者來說，經過詳細病史和查體，可了解其病因、便秘類型，進行經驗治療；對有報警征象或懷疑有器質性疾病引發(fā)便秘時，應深入檢驗，除外或證實有沒有器質性疾病，尤其是結腸腫瘤；老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第31頁診療流程對確定是器質性疾病便秘患者除了病因治療外，同時也需要依據便秘特點判斷便秘類型，進行對應治療；對經驗治療或經檢驗未證實是器質性便秘病例，深入檢驗能夠確定便秘類型，再進行對應治療；對少數難治性便秘患者，一開始就進行相關便秘類型檢驗，甚至更詳細檢驗，方便確定治療伎倆。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第32頁六、治療標準：預防為主科學用藥早期治療原發(fā)病老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第33頁治療（1）預防為主合理膳食定時排便適當運動主動樂觀老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第34頁合理膳食多飲水、多食膳食纖維、詳細做法以下：要確保有一定飲食量，多食膻食纖維，如麥麩、糙米、豆芽菜、魔芋、山芋、芋頭等。改變不良飲食習慣，防止食量過少，過精，腸蠕動降低，對直腸壁所產生壓力過小，不能引發(fā)排便反射而形成便秘。要使飲食營養(yǎng)全方面，除多食含有一定數量纖維素飲食外，還需要多食一些蔬菜水果，尤其是潤腸通便食品，如：酸奶、蜂蜜、芝麻、花生、葵花籽、銀耳、百合等。要主動飲水，防止飲水不足。進食要有規(guī)律，防止過食辛辣刺激食物（如咖啡、濃茶等）。治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第35頁定時排便詳細做法以下：要確定一個適合自己排便時間（最好是早晨），到時候不論有沒有便意，或能不能排出，都要按時蹲廁所，只要長久堅持，就會形成定時排便條件反射。治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第36頁適當運動詳細做法以下：老年人應進行適當體力活動，加強體育鍛煉，比如仰臥屈腿，深蹲起立，騎自行車等都能加強腹部運動，方便增強腹部肌肉力量和促進腸蠕動，提升排便能力。對于因病長久臥床老年人，家人可給其做腹部按摩，由右上腹向左下腹輕輕推按，以促進其腸道蠕動。

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第37頁主動樂觀詳細做法以下：精神擔心、焦慮等不良情緒可可抑制自然排便而致便秘或加重便秘。所以，老年人要經常保持心情愉快，不要動輒生氣上火，以防止便秘發(fā)生。治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第38頁（2）科學用藥選取適當通便藥品。選擇藥品應以少有毒、副作用及藥品依賴為標準，軟化糞便藥品：開塞露和甘油栓有和刺激排便作用。胃腸動力藥：慢傳輸型便秘，如西沙必利或莫沙必利等。膨松劑：稀釋性或容積性瀉藥如（麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如福松、乳果糖)。清潔灌腸：對糞便嵌塞患者，一次或結合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞。栓劑：如復方角菜脂酸能對治療痔源性便秘有效。治療西藥對便秘治療（1）老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第39頁對以上藥品應用時需要注意是，對慢性便秘患者，應防止長久應用或濫用刺激性瀉劑。濫用瀉藥使腸道敏感性減弱，形成對瀉藥依賴性。其它慢性疾病用藥也會造成便秘1、如甲狀腺功效低下；代謝紊亂，如高鈣血癥、低鉀血癥、利尿劑所引發(fā)脫水，糖尿病，尿毒癥等。2、阿片類藥品作用于阿片受體藥品可松弛腸肌，降低對排便反射刺激反應敏感性。3、其它藥品抗膽堿藥品、銀劑、硫糖鋁。神經節(jié)阻斷劑、鎮(zhèn)靜劑、抗憂郁劑等均可造成便秘。治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第40頁中醫(yī)藥對便秘治療（2）

中醫(yī)學認為：“大腸者，傳導之官，改變出焉?！北忝匦纬?，主要在于大腸傳導功效失常，它與脾、肺、腎關系親密，肺與大腸相表里，肺熱肺燥移于大腸，造成大腸傳導瀆職，而成便秘；脾主運化，脾虛運化失常，糟粕內停，形成便秘；腎主五液，司二便。中醫(yī)治療便秘分為1、實秘：(1)熱秘：腸胃積熱；(2)氣秘：氣機郁滯，因為情志不和或久坐少動；(3)寒秘；2、虛秘：(1)氣虛便秘(2)血虛便秘；(3)陰虛便秘；3、虛實夾便秘；

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第41頁中醫(yī)藥治療（3）熱秘：治宜泄熱通腑，或清熱潤腸。泄熱通腑用調胃承氣湯(大黃、芒硝、甘草)；清熱潤腸用麻子仁丸(大黃、枳實、厚樸、麻仁、杏仁、白芍、白蜜)。如便干行澀、肛裂出血，可加地榆、槐花；如腹脹納呆，可加大腹皮、焦四仙；如目赤口苦、脈弦滑可配用更衣丸或當歸蘆薈丸。氣郁秘：治宜疏肝和胃，行氣導滯。投四逆散加減：柴胡10g枳實15g白芍10g檳榔10g厚樸10g白術10g陳皮6g3劑，每日1劑，水煎服。氣虛便秘：治宜健脾益氣。方選黃芪湯(黃芪、甘草、陳皮、麻仁、白蜜)。若氣虛下陷，肛門墜迫，屢欲登廁而虛坐努責不下時，可加升麻、柴胡。或選補中益氣丸。

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第42頁中醫(yī)藥治療（4）血虛便秘。治宜養(yǎng)血潤燥。方選潤腸丸(當歸、生地、桃仁、火麻仁、枳殼)。如兼有腰脊酸軟，經少色淡者加制首烏、肉蓯蓉等。冷秘：治宜溫通開秘。方選濟川煎加減(當歸，肉從蓉、牛膝、升麻、枳殼、澤瀉)可加首烏、核桃肉、肉桂。若陰寒較甚，可配服半硫丸。

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第43頁中醫(yī)藥治療（5）麻仁丸《傷寒論》

主要成份：白芍枳實大黃杏仁厚樸

功效主治：潤腸通便，清解胃腸燥熱，大便干結，便秘。

使用方法：早晚各服一次，每次9—15g潤腸方《湖南中醫(yī)學院經驗方》

主要成份：火麻仁枳殼杏仁桃仁防風槐角子五味子萊服子等。

功效主治：潤腸通便，祛風散濕。用于習慣性便秘，肛裂或痔瘡所致便秘，慢性結腸型便秘。

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第44頁中醫(yī)藥治療（6）3.蓯蓉通便口服液《中國中醫(yī)研究院方》

主要成份：肉蓯蓉

功效主治：老年虛秘，潤腸通便

使用方法：每日1~2支4.通泰膠囊：

主要成份：磨芋精粉制劑，增加大便容積，增加纖維素，刺激腸蠕動

使用方法：詳見說明5.麻仁軟膠囊

主要成份：麻仁丸更新產品

功效主治：調整機體水份平衡，促進腸胃運動而到達治療效果。

補中益氣湯《脾胃論》

主要成份：黃花黨參白術陳皮甘草當歸升麻柴胡

功效主治：補中益氣開陽固表臨床用于體虛、氣虧病人、胃下垂、腸下垂、脫肛。

治療老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第45頁

偏方1：早上空腹喝水首先先了解便秘原因之一就是飲水量不足，腸道內食物殘渣水分不停被吸收，因而造成大腸蠕動變慢，一起床補充水分確實有消除便秘效果，因為夜間腸胃都處于休息狀態(tài)，早上未進食前喝水，腸胃運作會比日?？焖?，讓水分馬上輸送到大腸，增加糞便含水量，柔軟糞便也更加好排出，提議早上空腹時喝兩杯溫開水，一杯約240cc。老年性便秘醫(yī)學知識專家講座第46頁

偏方2：喝優(yōu)酪乳冰涼飲料對腸胃比較敏