消化道出血的護(hù)理主題講座

上消化道出血病人護(hù)理綜合內(nèi)科唐玉.06.12消化道出血的護(hù)理主題講座第1頁(yè)講課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診療思緒治療護(hù)理消化道出血的護(hù)理主題講座第2頁(yè)概念上消化道出血：屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量２０％消化道出血的護(hù)理主題講座第3頁(yè)部位與范圍

消化道出血的護(hù)理主題講座第4頁(yè)病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病消化道出血的護(hù)理主題講座第5頁(yè)食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征消化道出血的護(hù)理主題講座第6頁(yè)胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良消化道出血的護(hù)理主題講座第7頁(yè)肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引發(fā)出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引發(fā)出血。消化道出血的護(hù)理主題講座第8頁(yè)胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌性消化道出血的護(hù)理主題講座第9頁(yè)全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈┌l(fā)性肝炎消化道出血的護(hù)理主題講座第10頁(yè)最常見病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌消化道出血的護(hù)理主題講座第11頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)燒血象消化道出血的護(hù)理主題講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別消化道出血的護(hù)理主題講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高消化道出血的護(hù)理主題講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量情況下，如尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。消化道出血的護(hù)理主題講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)燒1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超出38℃，可連續(xù)3-5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3、若發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。消化道出血的護(hù)理主題講座第16頁(yè)臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：消化道出血的護(hù)理主題講座第17頁(yè)診療思緒是上消化道出血嗎？↘出了多少血？↘出血停頓嗎？↘什么原因引發(fā)出血？消化道出血的護(hù)理主題講座第18頁(yè)診療一、排除消化道以外出血原因1、排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引發(fā)嘔血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史問(wèn)詢和局部檢驗(yàn)3、排除進(jìn)食引發(fā)黑便：如動(dòng)物血，炭粉、含鐵劑藥品或含鉍劑藥品、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診消化道出血的護(hù)理主題講座第19頁(yè)與下消化道出血判別判別關(guān)鍵點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可血塊消化道出血的護(hù)理主題講座第20頁(yè)失血量預(yù)計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml嘔血：出血量＞250ml消化道出血的護(hù)理主題講座第21頁(yè)失血量預(yù)計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)改變稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l消化道出血的護(hù)理主題講座第22頁(yè)出血是否停頓判斷1、重復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改進(jìn)3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍連續(xù)升高

提醒有繼續(xù)出血或出血還未停頓消化道出血的護(hù)理主題講座第23頁(yè)出血病因診療1、病史。體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)2、胃鏡：確診伎倆，推薦急診胃鏡檢驗(yàn)3、X線鋇餐：普通在出血停頓一周后進(jìn)行4、其它：選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查消化道出血的護(hù)理主題講座第24頁(yè)出血病因診療黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血---肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血重復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血---消化性潰瘍并出血猛烈惡心嘔吐后嘔出鮮血---食管賁門撕裂癥消化道出血的護(hù)理主題講座第25頁(yè)出血病因診療厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸或膽道病史---膽道出血消化道出血的護(hù)理主題講座第26頁(yè)治療消化道出血的護(hù)理主題講座第27頁(yè)治療一、普通治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血1、藥品止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血消化道出血的護(hù)理主題講座第28頁(yè)普通治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功效消化道出血的護(hù)理主題講座第29頁(yè)病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志改變、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)消化道出血的護(hù)理主題講座第30頁(yè)補(bǔ)充血容量1、主動(dòng)補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l消化道出血的護(hù)理主題講座第31頁(yè)補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量依據(jù)失血量決定6、注意防止因輸血輸液過(guò)多而引發(fā)肺水腫；老年病人最好依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量消化道出血的護(hù)理主題講座第32頁(yè)緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%消化道出血的護(hù)理主題講座第33頁(yè)止血藥品一、常規(guī)止血藥品1、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵，慣用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能快速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.消化道出血的護(hù)理主題講座第34頁(yè)止血藥品3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用6、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需藥品消化道出血的護(hù)理主題講座第35頁(yè)止血藥品二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑消化道出血的護(hù)理主題講座第36頁(yè)P(yáng)H對(duì)止血過(guò)程影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血PH7.0止血反應(yīng)正常PH6.8以下止血反應(yīng)異常PH6.0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)PH5.4以下血小板不能聚集及凝血PH4.0以下纖維蛋白血栓溶解消化道出血的護(hù)理主題講座第37頁(yè)止血藥品三、降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧、施它寧4、心得安消化道出血的護(hù)理主題講座第38頁(yè)器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥品噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入消化道出血的護(hù)理主題講座第39頁(yè)氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：1、痛苦2、并發(fā)癥多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜壞死，心律失常等）3、早期再出血率高★不推薦作為首選治療辦法消化道出血的護(hù)理主題講座第40頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用三腔管壓迫是比較古老方法，對(duì)食管靜脈曲張出血非常有效，故沿用至今。適應(yīng)癥為門脈高壓證，食管胃底靜脈曲張發(fā)生嘔血患者。需注意一下操作及事項(xiàng)消化道出血的護(hù)理主題講座第41頁(yè)內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)，可有效預(yù)防早期再出血★是治療食管胃底靜脈曲張主要伎倆并發(fā)癥：局部潰瘍，出血、穿孔瘢痕狹窄時(shí)機(jī)：大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定消化道出血的護(hù)理主題講座第42頁(yè)介入治療經(jīng)頸靜脈肝門體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，所以現(xiàn)在有些人提出了急診TIPS概念適合用于準(zhǔn)備于肝移植患者消化道出血的護(hù)理主題講座第43頁(yè)介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干抵達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞消化道出血的護(hù)理主題講座第44頁(yè)外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡可能防止消化道出血的護(hù)理主題講座第45頁(yè)護(hù)理消化道出血的護(hù)理主題講座第46頁(yè)慣用護(hù)理診療體液不足與上消化道大出血相關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)有受傷危險(xiǎn)創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管相關(guān)消化道出血的護(hù)理主題講座第47頁(yè)目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。取得足夠休息，活動(dòng)耐力逐步增加，能敘述活動(dòng)時(shí)確保安全關(guān)鍵點(diǎn)呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷。消化道出血的護(hù)理主題講座第48頁(yè)護(hù)理辦法及依據(jù)體液不足體位與保持呼吸道通暢治療護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理病情觀察消化道出血的護(hù)理主題講座第49頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力休息與活動(dòng)安全生活護(hù)理消化道出血的護(hù)理主題講座第50頁(yè)食管胃底靜脈曲張破裂出血特殊護(hù)理辦法及依據(jù)體液不足飲食護(hù)理治療護(hù)理三腔管應(yīng)用消化道出血的護(hù)理主題講座第51頁(yè)食管胃底靜脈曲張破裂出血特殊護(hù)理辦法及依據(jù)有受傷危險(xiǎn)防創(chuàng)傷防窒息防誤吸消化道出血的護(hù)理主題講座第52頁(yè)評(píng)價(jià)病人出血停頓，生命體征恢復(fù)正常休息和睡眠充分，活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)到出