甲亢醫(yī)學概要(7版內(nèi)科學)

復習內(nèi)容甲狀腺的解剖（位置、形狀）甲狀腺的結構和功能單位－－甲狀腺濾泡－合成儲存分泌甲狀腺激素現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期日T4與T3的比較T4T3名稱甲狀腺素三碘甲狀腺原氨酸來源蛋白親和力游離濃度甲狀腺T4在外周組織脫碘、甲狀腺強弱0.03%0.3%半衰期長（約1周）短（僅1天）強是TH在組織中的生物活性形式弱活性現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期日甲亢的定義Hyperthyroidism

甲狀腺本身功能增高，產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過多引起的臨床綜合征。最常見的3種類型：Graves病、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期日Graves病GravesDisease：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫是一種器官特異性自身免疫病甲狀腺性甲亢自身免疫病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤性突眼其它自身免疫病現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期日病因及發(fā)病機制現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期日遺傳易感精神創(chuàng)傷感染性激素體液免疫異常細胞免疫異常Ts細胞功能↓甲狀腺刺激性抗體↑TSH受體甲亢濾泡上皮抗原眼外肌細胞水腫眼球后成纖維細胞↑浸潤性突眼T細胞識別現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期日TSHTSH受體抗體模擬TSH的生理作用，與TSH受體結合，促進甲狀腺增生和甲狀腺素合成現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比1：4-6；各年齡均可發(fā)病，20~50歲多見?，F(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期日TH分泌過多征候群甲狀腺腫眼征單純性突眼浸潤性突眼脛前粘液性水腫自身免疫體征現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期日TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期日高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期日精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑、肝功異常大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細胞總數(shù)↓淋巴、單核細胞↑全身各系統(tǒng)癥狀現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺腫左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動，無壓痛現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期日特點

分度甲狀腺腫現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期日Stellwag征VonGraefe征Joffroy征M?bius征單純性突眼現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期日浸潤性突眼現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期日單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性/良性浸潤性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚復視、斜視、視力下降突眼度對稱性發(fā)病機理<18mm明顯突出超過正常上限4mm左右對稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮眶后組織自身免疫炎癥現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期日脛前粘液性水腫脛骨前下1/3對稱性皮膚增粗變厚，邊界清楚棕紅色或暗紫色突起不平結節(jié)周圍皮膚變薄、發(fā)亮，脫屑毳毛增生，毛囊角化現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期日化驗與檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺的影像學檢查現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期日血清總甲狀腺激素TT3、TT4

是游離型與結合型之和結合型主要與甲狀腺結合球蛋白結合，是TH儲存與運輸?shù)闹饕问窖逵坞x甲狀腺激素FT3、FT4

是TH的生物活性部分

直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清甲狀腺結合球蛋白濃度變化影響甲狀腺激素測定現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期日T4--99.96%T3--99.6%甲狀腺結合球蛋白白蛋白TT4、TT3FT4、FT3雄激素、低蛋白、強的松↓

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期日正常成人血清

TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）

TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同實驗室及試劑盒略有差異

FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及實驗室差異較大甲狀腺激素測定現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期日TT4、TT3反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)診斷更敏感甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲減診斷中起關鍵作用甲狀腺激素測定現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期日促甲狀腺激素（TSH）TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的最敏感指標甲狀腺性甲亢時TSH水平受TH升高反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因TSH的準確性受檢測方法靈敏度的影響TRH刺激試驗已被敏感TSH（sTSH）測定所取代現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺自身抗體檢查TRAb：TSH受體抗體

是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的指標之一。

甲亢癥狀TSH受體抗體模擬TSH的生理作用與TSH受體結合，促進甲狀腺增生甲狀腺素合成現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺自身抗體檢查TRAb：TSH受體抗體

①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽性者預測復發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢的可能性?，F(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期日TgAb：甲狀腺球蛋白抗體TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體，可能對于甲狀腺細胞有細胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關。若甲亢患者長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。甲狀腺自身抗體檢查現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期日影像學檢查現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺B超

甲狀腺核素掃描CT或MRI應用于甲亢眼病現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移攝锝參數(shù)>10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征↑應激、吸收不良↓受影響因素少短期內(nèi)可重復功能圖象功能鑒別甲狀腺結節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘治療現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期日診斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TRAb↑浸潤性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群Graves病現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期日治療方法藥物治療放射性131I治療手術治療療效肯定使用安全療程較長復發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期日適應癥藥物治療放射性131I治療手術治療25歲以上藥物過敏或不愿用藥者不宜手術或術后復發(fā)者高功能結節(jié)中重度甲亢藥物效果差或不愿用藥甲狀腺巨大產(chǎn)生壓迫胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢基礎治療20歲以下孕婦術前準備放療前后現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期日抗甲狀腺藥物β受體阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶抑制TH合成甲巰咪唑抑制T4轉化T3粒細胞減少肝損害復發(fā)皮疹藥物治療β受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時改用β1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時外源性甲狀腺素抑制TSH分泌，減少甲狀腺抗原提成及抗體形成現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期日抗甲狀腺藥物的作用機制抑制甲狀腺素合成（碘化過程）抑制T4向T3轉化（PTU>600mg/d）免疫調(diào)節(jié)作用降低TRAb、細胞間黏附分子-1、IL-2和IL-6受體誘導甲狀腺內(nèi)淋巴細胞凋亡,減少活化T淋巴細胞增加抑制性T淋巴細胞,減少輔助性T淋巴細胞、自然殺傷細胞減少HLAII類抗原表達現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期日兩種抗甲狀腺藥物的比較甲巰咪唑丙硫氧嘧啶抑制甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶是是抑制外周T4轉化T3否是血漿半衰期長,6-8h,可日一次用藥短,1h,需日三次用藥作用強度較強較弱透過胎盤可不易副作用白細胞減少,黃疸肝細胞損傷,血管炎其他妊娠、哺乳期、甲亢危象首選現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期日抗甲狀腺藥物停藥和復發(fā)通常在ATD治療18-24個月后停藥。停藥指征：癥狀體征＋實驗室檢查正常，TRAb連續(xù)2次以上正常初治期6-8w、減量期3-4m、維持期1-1.5y。ATD發(fā)揮作用多在4w以上。ATD治愈率50％，復發(fā)率約50-60%。復發(fā)多發(fā)生于停藥后的3-6個月內(nèi)。

現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期日預示可能復發(fā)的因素甲亢臨床和生化表現(xiàn)嚴重甲狀腺腫大明顯（超過正常2倍）高T3/T4>20高滴度的TSH受體抗體沒有一個良好的預測藥物療效的指標現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期日放射性131I治療治療機理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的抗體生成妊娠、哺乳25歲以下白細胞減少活動性肺結核重要臟器衰竭重癥惡性突眼甲亢危象甲狀腺不攝碘放射性甲狀腺炎甲減現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期日2007年《中國甲狀腺疾病診療指南》放射性131I治療適應證成人Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術后復發(fā)甲亢心臟病或甲亢伴其他心臟病甲亢合并WBC減少、PLT減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢相對適應證青少年甲亢、兒童甲亢甲亢合并肝腎功能損害輕中度或穩(wěn)定的Graves眼病禁忌證

妊娠哺乳現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期日甲亢131I治療前后核素顯象治療前甲狀腺重量50.4g心跳快，怕熱、多汗、手抖

治療后6個月甲狀腺重26.7g甲亢癥狀全部消失現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期日手術治療禁忌癥術前準備并發(fā)癥重癥惡性突眼妊娠早、晚期不耐受手術者病情較輕者抗甲亢藥物復方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常甲狀腺危象喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能↓甲減現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期日甲狀腺危象——診斷及救治現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期日血TH水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應性↑應激嚴重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機理甲狀腺危象現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期日危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上煩躁不安大汗淋漓惡心嘔吐未達140bpm未達39℃興奮焦慮出汗增多食欲減退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：診斷主要依靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。一旦疑似本病、存在危象前兆者應按危象處理?，F(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期日救治原則抑制TH合成抑制TH釋放抑制T4轉化T3減低血TH濃度針對誘因對癥支持首選PTU復方碘溶液碳酸鋰β受體阻滯劑糖皮質激素透析、血漿置換吸氧補液物理降溫防治感染PTU復方碘溶液現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期日小結與復習Graves病是一種什么類型的甲亢，目前公認的致病性因素是什么？甲亢的臨床表現(xiàn)有哪些？Graves病有什么特殊的臨床表現(xiàn)？診斷甲亢的實驗室檢查的有哪些，什么情況下需要測定游離甲狀腺激素？甲狀腺吸碘率測定的意義是什么？甲亢的治療方法有哪三類，如何選擇？甲亢的治療會有哪些副作用？現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期日謝謝！現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期日甲亢的幾種其他類型現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期日毒性甲狀腺腺瘤又稱：自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤病因：甲狀腺腺瘤分泌過多TH所致。病理：TH升高，反饋抑制TSH水平，使腺瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表現(xiàn)為T3型甲亢?，F(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期日

中老年女性居多；

病情較輕：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn)為心悸，乏力、消瘦或腹瀉等；

無自身免疫病的表現(xiàn)如突眼及脛前粘液性水腫等。臨床特點現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期日體征：甲狀腺內(nèi)可觸及結節(jié)，質韌，無觸痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜音。ECT：顯示“熱結節(jié)”，周圍甲狀腺組織不顯影。甲狀腺攝131碘率：正?；蛟龈?，不受外源性TH抑制。檢查現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期日治療首選：