婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病之下腹痛

婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病之

下腹痛一：妊娠相關(guān)：流產(chǎn)；異位妊娠；胎盤(pán)早剝；先兆早產(chǎn)；先兆臨產(chǎn)。二：非妊娠相關(guān)：卵巢（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)；黃體破裂；盆腔炎；盆腔膿腫；痛經(jīng)；卵巢過(guò)度刺激征。例126歲已婚婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)50天，陰道流血2天，量少，伴輕微下腹痛。你想到了什么？

例225歲已婚婦女，停經(jīng)58天后出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛，血量較多，有血塊，自述有爛肉樣組織掉出后出血量減少，腹痛減輕。今日又出現(xiàn)大量陰道流血，持續(xù)不止，下腹陣痛、頭暈、心慌，家屬急送入院。

流產(chǎn)

妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱(chēng)流產(chǎn)。

早期流產(chǎn)：<12周多見(jiàn)

晚期流產(chǎn)：12～27周

自然流產(chǎn)：約占15%

人工流產(chǎn)染色體異常是自然流產(chǎn)特別是早期流產(chǎn)的主要原因，孕婦接觸有害物質(zhì)、患急慢性疾病、黃體功能不足、生殖器官疾病、身體或精神創(chuàng)傷等亦可導(dǎo)致流產(chǎn)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述致病因素，并詢(xún)問(wèn)停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、陰道流血、腹痛出現(xiàn)的時(shí)間及詳細(xì)情況。主要癥狀是陰道流血和下腹痛。1.先兆流產(chǎn)

停經(jīng)后陰道少量流血，無(wú)腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)2.難免流產(chǎn)

指流產(chǎn)已不可避免。陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（破膜）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在宮頸口內(nèi)可見(jiàn)胚胎樣組織或羊膜囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。3.不全流產(chǎn)

指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查宮頸口擴(kuò)張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

4.完全流產(chǎn)

指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。5.稽留流產(chǎn)

指胚胎或胎兒在子宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大反而縮小，如已至妊娠中期，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較妊娠周數(shù)小，不能聞及胎心。如死胎稽留過(guò)久，壞死組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。6.習(xí)慣性流產(chǎn)

指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。近年國(guó)際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。在各種類(lèi)型的流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，可能引起宮腔內(nèi)感染，稱(chēng)為流產(chǎn)合并感染。如不及時(shí)治療，感染可擴(kuò)散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

采用靈敏度高的放射免疫法進(jìn)行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平測(cè)定，有助于流產(chǎn)的診斷?；袅鳟a(chǎn)應(yīng)檢查凝血功能。2.B超檢查

可顯示有無(wú)胎囊、胎動(dòng)、胎心等，以確定胚胎或胎兒是否存活，有助于診斷流產(chǎn)、鑒別其類(lèi)型及指導(dǎo)處理。處理要點(diǎn)

根據(jù)不同類(lèi)型給予相應(yīng)處理1.先兆流產(chǎn)保胎治療。2.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染；完全流

產(chǎn)一般不需特殊處理。3.稽留流產(chǎn)應(yīng)促使胎兒胎盤(pán)盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能并用雌激素3日以提高子宮敏感性，防止并發(fā)癥的

發(fā)生。4.習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。5.流產(chǎn)合并感染者，

陰道流血不多，應(yīng)待感染控制后行清宮術(shù)；陰道流血多者，應(yīng)用抗生素的同時(shí)用卵圓鉗伸入宮腔夾出大塊殘留組織，使出血量減少，然后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再?gòu)氐坠螌m。例28歲已婚婦女，停經(jīng)2個(gè)月，4天前出現(xiàn)陰道流血，量不多，色暗紅，今晨6時(shí)突感右下腹劇烈疼痛,迅速波及整個(gè)下腹部，伴惡心嘔吐，有肛門(mén)墜脹感，于7時(shí)急診入院。查體：面色蒼白，煩躁不安；體溫37.2℃，脈搏110次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓70/30mmHg；心肺無(wú)異常；輕度腹肌緊張，下腹壓痛，尤以左下腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：陰道少量出血、暗紅色；后穹隆飽滿(mǎn)、觸痛；宮頸舉痛明顯；左側(cè)附件可觸及包塊，質(zhì)軟、不活動(dòng)，有壓痛。該病例最可能的診斷是什么？異位妊娠受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱(chēng)為異位妊娠。異位妊娠發(fā)生率為1%，近年有上升趨勢(shì)，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，如不及時(shí)診斷和處理，可危及生命。根據(jù)受精卵著床部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。

其中以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見(jiàn)。由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠到一定時(shí)期可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。（一）健康史

詢(xún)問(wèn)有無(wú)停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，有無(wú)慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無(wú)絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。

（二）身體狀況

輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，病人多無(wú)異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。1.癥狀

①多數(shù)病人有6～8周停經(jīng)史；②輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，病人可突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，并迅速向全腹擴(kuò)散，血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)可出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；③有少量暗紅色陰道流血；④?chē)?yán)重出血病人可發(fā)生暈厥或休克，休克程度與腹腔內(nèi)出血量的多少及出血速度有關(guān)，與陰道流血量不成正比。2.體征

①出血較多者可有貧血貌及休克征；②腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，內(nèi)出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音；③婦科檢查：陰道后穹隆飽滿(mǎn)、有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊。

輔助檢查

1.陰道后穹隆穿刺

腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說(shuō)明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。4.子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮適用于妊娠試驗(yàn)和B超檢查不能確診者。宮腔內(nèi)容物病理檢查僅見(jiàn)蛻膜樣變組織而不見(jiàn)絨毛，有助于排除宮內(nèi)妊娠。

5.腹腔鏡檢查

不僅可以明確診斷異位妊娠，而且可同時(shí)進(jìn)行治療。處理要點(diǎn)

以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。嚴(yán)重內(nèi)出血、甚至休克的病人，應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快手術(shù)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。無(wú)生育要求者可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。非手術(shù)治療適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，或內(nèi)出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女?？尚兄嗅t(yī)中藥治療或化學(xué)藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。腹腔鏡手術(shù)已成為近年治療異位妊娠的主要方法。趙女士，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時(shí)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。體格檢查：面色蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，體溫36.5℃，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽(tīng)不清。你想到了什么？胎盤(pán)早期剝離妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早期剝離，簡(jiǎn)稱(chēng)胎盤(pán)早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如不及時(shí)處理，可威脅母兒生命。主要病理變化是底蛻膜出血，可分3種類(lèi)型：健康史

詳細(xì)了解有無(wú)以下發(fā)病因素：妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎等血管病變；腹部受到撞擊、擠壓、摔傷，外轉(zhuǎn)胎位術(shù)等機(jī)械性因素；孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位使子宮靜脈壓突然升高；子宮腔內(nèi)壓力驟降，如羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水急速流出、雙胎妊娠第一個(gè)胎兒娩出過(guò)快。身體狀況

妊娠晚期或分娩期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流血是胎盤(pán)早剝病人的主要癥狀。并發(fā)癥:如早剝面積超過(guò)胎盤(pán)面積的1/2，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等并發(fā)癥。輔助檢查1.B超檢查

顯示胎盤(pán)與子宮壁之間有液性暗區(qū)，并可觀察有無(wú)胎心和胎動(dòng)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查

主要了解病人的貧血程度及凝血功能。重型病人還應(yīng)檢查腎功能。處理要點(diǎn)

以糾正休克、及時(shí)終止妊娠，防止并發(fā)癥為處理原則。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開(kāi)大情況等決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。急性盆腔炎病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體混合感染。若治療不及時(shí)，可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命，或者轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。健康史產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作身體狀況

1.主要癥狀

急性下腹疼痛伴發(fā)熱及陰道分泌物增多；重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及食欲不振；有時(shí)可有尿頻、排尿困難或肛門(mén)墜脹等局部壓迫刺激癥狀。2.體格檢查

可見(jiàn)急性病容，體溫升高，下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查陰道有大量膿性分泌物，有臭味；宮頸舉痛，子宮壓痛、活動(dòng)受限；雙側(cè)附件增厚，壓痛明顯，于附件區(qū)或盆腔后方可能觸及腫塊且有波動(dòng)感。輔助檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)顯示致病菌。B超有助于盆腔炎性包塊的診斷。處理要點(diǎn)1.抗生素治療

第二、三代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合。喹諾酮類(lèi)與甲硝唑聯(lián)合。2.手術(shù)治療

對(duì)于藥物治療無(wú)效輸卵管膿腫或盆腔膿腫患者可切開(kāi)引流或病灶切除術(shù)。

3.中藥治療

活血化瘀，清熱解毒，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸或紫血丹等。卵巢（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)條件：瘤蒂長(zhǎng)，活動(dòng)度好，中等大小，重心偏移的腫瘤，畸胎瘤最易發(fā)生。誘因：常發(fā)生于體位改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮位置發(fā)生改變時(shí)。典型癥狀：突然下腹一側(cè)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐。婦科檢查：宮旁?huà)屑澳[塊，張力較高，壓痛以瘤蒂部最明顯并伴有肌緊張。

黃體破裂月經(jīng)的周期性變化1、自動(dòng)破裂：正常情況下，黃體內(nèi)有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黃體內(nèi)的壓力，從而發(fā)生自發(fā)性破裂。有人認(rèn)為，血管黃體化期間，功能不全，易發(fā)生黃體內(nèi)毛細(xì)血管出血，從而導(dǎo)致黃體破裂。2、外力作用：如下腹受到撞擊，以及劇烈跳躍、奔跑、用力咳嗽或解大便時(shí)，腹腔內(nèi)壓力突然升高，可促使成熟的黃體發(fā)生破裂。此外，性生活時(shí)女性生殖器官擴(kuò)張充血，黃體內(nèi)張力升高，加上男方動(dòng)作粗魯，婦方下腹部受到強(qiáng)烈的沖擊，也可導(dǎo)致黃體破裂。

由于其臨床表現(xiàn)不具典型性，主要臨床癥狀為突然發(fā)作的腹痛，疼痛程度不一，部分有不同程度的肛門(mén)墜脹感，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血，甚至休克，危及生命，急需手術(shù)。發(fā)病急，目前尚無(wú)特殊檢查方法明確診斷，誤診率高，易與異位妊娠、急性盆腔炎、急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥相混淆。主要診斷依據(jù)：

1、病人無(wú)停經(jīng)史，發(fā)病往往在兩次月經(jīng)期中間或月經(jīng)前期;性交后發(fā)病史。

2、起病急驟，下腹突然劇痛，短時(shí)間后成為持續(xù)性墜痛，可逐漸減輕或又轉(zhuǎn)劇。少數(shù)病人可有惡心、嘔吐。一般無(wú)陰道流血(外出血)，內(nèi)出血嚴(yán)重者可有休克及直腸刺激癥狀。

3、腹部檢查：有明顯壓痛、反跳痛。內(nèi)出血多者，叩診有移動(dòng)性濁音。

4、陰道檢查：子宮正常大小，后穹窿觸痛，附件可觸及境界不清的軟包塊，有壓痛。

5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，中性百分率均增高，紅細(xì)胞及血色素下降。治療原則和宮外孕基本相同，有保守和手術(shù)兩種方法。由于反復(fù)出血機(jī)會(huì)較小，因此一旦病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密觀察下保守治療成功可能性較大。醫(yī)生應(yīng)有保守治療的意識(shí)，早診斷，早治療，減少手術(shù)機(jī)會(huì)。如經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)本病診斷，則保守治療更具信心。對(duì)發(fā)病急、臨床癥狀重、內(nèi)出血多或者合并宮外孕者，盡早手術(shù)可減少失血量，有利于患者的健康恢復(fù)，術(shù)中盡量保留卵巢功能，有利于患者的身心健康。手術(shù)方法則為剖腹止血，破裂之黃體常須剔除后再行縫合。術(shù)中同時(shí)清除積血，新鮮之內(nèi)出血亦可行自體回輸，以節(jié)約血源。痛經(jīng)痛經(jīng)是指在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹伴腰酸及其他不適，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量者。痛經(jīng)分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)。前者指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，稱(chēng)功能性痛經(jīng)，后者指盆腔器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，如子宮內(nèi)膜異位癥等。女，16歲，月經(jīng)初潮后2年，經(jīng)期下腹疼半年。近半年來(lái)，每次月經(jīng)來(lái)潮后下腹正中和腰骶部疼痛，月經(jīng)第1日最劇，持續(xù)2～3日后緩解。疼痛呈痙攣性，伴惡心、嘔吐、頭暈、乏力，重時(shí)面色蒼白、出冷汗，不能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，均需應(yīng)用“止痛藥”。原發(fā)性痛經(jīng)1.痛經(jīng)

是主要癥狀，多自月經(jīng)來(lái)潮后開(kāi)始，最早出現(xiàn)在月經(jīng)來(lái)潮前12h，月經(jīng)第1日疼痛最劇烈，持續(xù)2～3日后逐漸緩解。疼痛呈痙攣性，多位于下腹正中，常放射至腰骶部，可伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等。痛經(jīng)多于月經(jīng)初潮后1～2年發(fā)病。2.婦科檢查

生殖器官無(wú)異常。輔助檢查:B超檢查生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變。處理要點(diǎn)

1.解痙、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療為主。2.重視心理治療。30歲女性.5年前行人工流產(chǎn)術(shù)1次。此后月經(jīng)尚規(guī)律，但每次月經(jīng)來(lái)潮均出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛，且逐漸加重，疼痛可放射至?xí)?、肛門(mén)，常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2天開(kāi)始，經(jīng)期第1日最劇，月經(jīng)干凈后消失。未避孕，但未再妊娠。多次測(cè)BBT呈雙相型。婦科檢查:子宮后傾固定，盆腔后部捫及觸痛性結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件壓痛。輸卵管碘油造影顯示雙側(cè)輸卵管不通。考慮子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥:指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位。子宮腺肌?。褐缸訉m內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。部位：盆腔臟器和腹膜多見(jiàn)，以卵巢最常見(jiàn)。年齡：子宮內(nèi)膜異位癥見(jiàn)于生育年齡婦女，多發(fā)生于25～45歲；子宮腺肌病多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。健康史：多次妊娠、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮壁創(chuàng)傷、慢性子宮