肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)專(zhuān)家講座VIP

肛腸外科

民勤縣人民醫(yī)院

趙伯元肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第1頁(yè)直腸肛管疾病解剖生理概要直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門(mén)緣，長(zhǎng)3～4厘米。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱(chēng)痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門(mén)內(nèi)括約肌下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第2頁(yè)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第3頁(yè)直腸內(nèi)面觀肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第4頁(yè)直腸內(nèi)面觀上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個(gè)橫半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間粘膜形成口向上，底在下袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開(kāi)口，常積存糞便，輕易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱(chēng)為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊線，稱(chēng)為齒狀線，成為直腸與肛管分界限。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第5頁(yè)肛管直腸血液供給動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門(mén)靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下肛管皮膚下層，是外痔發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第6頁(yè)齒狀線齒狀線上下神經(jīng)、血管分布肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第7頁(yè)齒狀線上下結(jié)構(gòu)部位表層組織動(dòng)脈供給靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周?chē)镑膬?nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第8頁(yè)肛管直腸環(huán)由外括約肌深部，直腸縱肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功效。肛門(mén)手術(shù)切斷，可造成肛門(mén)失禁。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第9頁(yè)直腸肛管周?chē)g隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門(mén)周?chē)g隙間隙內(nèi)充滿(mǎn)脂肪和疏松結(jié)締組織，輕易形成肛管直腸周?chē)撃[。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第10頁(yè)直腸肛管檢驗(yàn)方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢驗(yàn)床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢驗(yàn)中最慣用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適合用于病重，年老體弱病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)慣用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適合用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢驗(yàn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第11頁(yè)肛門(mén)直腸檢驗(yàn)體位肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第12頁(yè)檢驗(yàn)步驟肛門(mén)視診觀察肛門(mén)及周?chē)袥](méi)有脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱(chēng)肛指檢驗(yàn)。應(yīng)注意腸壁周?chē)袥](méi)有觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有沒(méi)有血液、粘液。肛鏡檢驗(yàn)由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有沒(méi)有潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有沒(méi)有病變，如痔等。順時(shí)鐘定位法統(tǒng)計(jì)。如檢驗(yàn)時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第13頁(yè)肛門(mén)鏡肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第14頁(yè)纖維或電子結(jié)腸鏡檢直腸癌結(jié)腸癌克隆病肛瘺肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第15頁(yè)直腸肛管周?chē)撃[perianorectalabscess病因和分類(lèi)

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周?chē)住撃[分類(lèi):在肛門(mén)周?chē)は聻楦嘏云は履撃[；在肛提肌以下肛旁間隙，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間為直腸后窩膿腫。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第16頁(yè)直腸肛管周?chē)撃[肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第17頁(yè)臨床表現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[局部連續(xù)性跳痛顯著，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不顯著，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見(jiàn)。全身可發(fā)燒，畏寒，局部呈連續(xù)性脹痛而逐步加重為跳痛。檢驗(yàn)肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更顯著而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，因?yàn)槲恢幂^深，局部癥狀不顯，診療較困難。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第18頁(yè)治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥品②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開(kāi)引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不一樣而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門(mén)周?chē)派湫吻锌?。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開(kāi)間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開(kāi)引流，或經(jīng)直腸切開(kāi)引流，低位可在直視下進(jìn)行，較高時(shí)需經(jīng)過(guò)肛鏡進(jìn)行。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第19頁(yè)肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門(mén)周?chē)つw。病因與分類(lèi)肛管直腸周?chē)撃[破潰或切開(kāi)排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺最少有一個(gè)外口在肛門(mén)周?chē)つw上，內(nèi)瘺無(wú)外口，臨床所見(jiàn)90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個(gè)瘺管，復(fù)雜性有多個(gè)外口和瘺管。瘺管與括約肌關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第20頁(yè)各種類(lèi)型肛瘺肛瘺四種解剖類(lèi)型肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第21頁(yè)臨床表現(xiàn)外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。重復(fù)形成膿腫，潰破成多個(gè)外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少許膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢驗(yàn):尋找和確定內(nèi)口:肛門(mén)鏡檢驗(yàn)。探針檢驗(yàn)。染色檢驗(yàn)(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證實(shí)有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第22頁(yè)治療肛瘺內(nèi)口切除或切開(kāi)內(nèi)口是治愈肛瘺關(guān)鍵。瘺管切開(kāi)術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，普通不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷括約肌與四面組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第23頁(yè)肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無(wú)菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開(kāi)皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第24頁(yè)肛裂a(bǔ)nalfissure肛管皮膚全層裂開(kāi)繼發(fā)感染所形成慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時(shí)用力過(guò)錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢驗(yàn)可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)縱形潰瘍。重復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱(chēng)“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱(chēng)肛裂三聯(lián)征。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第25頁(yè)臨床表現(xiàn)經(jīng)典癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢驗(yàn):肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢驗(yàn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第26頁(yè)治療非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第27頁(yè)痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說(shuō):直遙上靜脈無(wú)靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說(shuō):肛墊是直腸末端組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢組成。便秘、腹壓增高等原因使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第28頁(yè)分類(lèi)和病理內(nèi)痔是直腸上靜脈叢曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見(jiàn)于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。內(nèi)痔分四期。外痔是直腸下靜脈叢曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现逃芍蹦c上、下靜脈叢相互吻合交通、擴(kuò)大、曲張靜脈團(tuán)。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第29頁(yè)內(nèi)痔分為四期分期便時(shí)出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時(shí)脫出便后自行回納三期少或不出血大便時(shí)脫出便后不能自行回納，需用手推回嵌頓、絞窄、壞死、感染潰爛四期痔塊長(zhǎng)久脫出不能回納或回納后又馬上復(fù)發(fā)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第30頁(yè)3、7、11點(diǎn)混合痔血栓性外痔內(nèi)痔肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第31頁(yè)直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處分支示意圖肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第32頁(yè)臨床表現(xiàn)內(nèi)痔:主要癥狀是無(wú)痛性便血。便時(shí)出血大便帶色、無(wú)痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，不然輕易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛猛烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢驗(yàn):最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢驗(yàn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第33頁(yè)外痔單純性外痔異物感血栓性外痔多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。猛烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長(zhǎng)大。結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第34頁(yè)治療普通治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。慣用硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適合用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第35頁(yè)注射療法肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第36頁(yè)器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第37頁(yè)手術(shù)療法痔切除術(shù)齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開(kāi)。痔環(huán)狀切除術(shù)

手術(shù)借助長(zhǎng)8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門(mén)將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。輕易感染，術(shù)后需定時(shí)擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù)局麻放射狀切開(kāi)皮膚取栓，術(shù)后敞開(kāi)傷口，換藥至愈合。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第38頁(yè)痔切除術(shù)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第39頁(yè)內(nèi)痔環(huán)切術(shù)(1)軟木塞(2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開(kāi)外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜(5)環(huán)痔切除后，局部引流肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第40頁(yè)P(yáng)PH手術(shù)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第41頁(yè)直腸(結(jié)腸)息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變、包含腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無(wú)蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第42頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療便血:無(wú)痛性，炎癥時(shí)粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時(shí)脫出肛門(mén)外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無(wú)蒂肛指和肛鏡才能發(fā)覺(jué)。肛指與內(nèi)鏡檢驗(yàn):園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸有利于了解息肉分布情況。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第43頁(yè)乙狀結(jié)腸息肉肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第44頁(yè)治療切除摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長(zhǎng)者可手指捏斷摘除。電凝切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。套扎冷凍術(shù):乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。結(jié)腸直腸切除術(shù):結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。切除息肉送病檢。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第45頁(yè)結(jié)腸癌carcinomaofcolon

結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫相關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食相關(guān)。乙狀結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞肝曲脾曲肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第46頁(yè)病理

腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長(zhǎng)較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤(rùn)型(縮窄型、硬癌):腫瘤圍繞腸壁侵潤(rùn)，引發(fā)腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見(jiàn)。向腸壁深層生長(zhǎng)并向四面侵潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第47頁(yè)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第48頁(yè)腫塊型結(jié)腸癌

浸潤(rùn)型結(jié)腸癌

潰瘍型結(jié)腸癌肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第49頁(yè)組織學(xué)分型腺癌占3/4，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(印戒細(xì)胞癌)，予后較腺癌差。未分化癌預(yù)后最差。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第50頁(yè)臨床分期Ⅰ期(DukesA期):癌局限于腸壁內(nèi)

A0期:局限于粘膜

A1期:局限于粘膜下層

A2期:侵及腸壁淺肌層

A3期:侵及腸壁深肌層Ⅱ期(DukesB期):穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期(DukesC期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁)

C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)Ⅳ期(DukesD期):已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第51頁(yè)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移擴(kuò)散特點(diǎn):普通沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤(rùn)，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，累及腸段不超出10公分。癌侵及漿膜后，常與周?chē)M織、臟器及腹膜粘連。淋巴轉(zhuǎn)移:依序擴(kuò)散，也有跨越轉(zhuǎn)移:結(jié)腸淋巴結(jié)→結(jié)腸旁LN→腸系膜LN

→系膜根部LN血行轉(zhuǎn)移沿門(mén)靜脈達(dá)肝臟、肺等。浸潤(rùn):可直接浸潤(rùn)周?chē)M織與臟器。種植:癌細(xì)胞脫落種植在腹膜上，引發(fā)癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第52頁(yè)臨床表現(xiàn)早期多無(wú)癥狀或癥狀輕微。排便習(xí)慣和糞便性狀改變:便次增多，腹瀉或便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛:連續(xù)隱痛或僅為腹部不適或腹脹。腸梗阻癥狀:慢性低位不完全性腸梗阻，腹痛陣發(fā)、猛烈。全身癥狀:貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第53頁(yè)左右結(jié)腸癌區(qū)分左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大致形態(tài)浸潤(rùn)型潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見(jiàn)常見(jiàn)腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見(jiàn)少見(jiàn)肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第54頁(yè)診療中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因消瘦，貧血、腹部腫塊結(jié)者，需深入檢驗(yàn)。X線:全消鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。結(jié)腸鏡檢驗(yàn):直視下活檢。B超、CT和MRI檢驗(yàn):對(duì)癌腫部位，大小以及與周?chē)M織關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移判定有一定價(jià)值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定預(yù)后。直腸粘液T-抗原試驗(yàn):可篩查高危人群。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第55頁(yè)治療以手術(shù)切除為主綜合治療。1.術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑；清潔灌腸，依據(jù)有沒(méi)有排便困難于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行?？诜c道抗菌藥品:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。全腸道灌洗:術(shù)前一日中午進(jìn)流質(zhì)飲食，午餐后4小時(shí)開(kāi)始灌洗，每1000ml37℃左右溫開(kāi)水加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開(kāi)始速度為3000～4000ml/h，以后～3000ml/h，直至肛門(mén)排出液體清凈而無(wú)糞質(zhì)為止，全過(guò)程約需3小時(shí)左右，灌洗液量不應(yīng)少于6000ml。

肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第56頁(yè)手術(shù)方法根治性切除范圍包含癌腫所在腸段及其供給動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，適合用于DukesA、B、C期。右半結(jié)腸切除術(shù)

(1)A-A′示盲腸和升結(jié)腸癌切除范圍(2)B-B′示肝曲癌切除范圍肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第57頁(yè)左半結(jié)腸切除術(shù)(1)A-A′示脾曲癌切除范圍開(kāi)發(fā)(2)B-B′示降結(jié)腸癌切除范圍肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第58頁(yè)橫結(jié)腸切除術(shù)A-A′示橫結(jié)腸癌切除范圍B-B′示橫結(jié)腸癌擴(kuò)大切除范圍肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第59頁(yè)乙狀結(jié)腸癌腫根治切除(1)A-A′示乙狀結(jié)腸上段癌切除范圍(2)B-B′示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫切除范圍肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第60頁(yè)術(shù)中注意事項(xiàng)探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，預(yù)防擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥品，慣用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關(guān)腹前要充分沖洗腹腔。腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物顯著降低，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術(shù)。姑息性手術(shù):不能根治腫瘤可局部切除、近遠(yuǎn)側(cè)短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)，有肝臟轉(zhuǎn)移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第61頁(yè)藥品治療化療慣用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。免疫治療干擾素、IL、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。中藥治療白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第62頁(yè)直腸癌carcinomaofrectum

發(fā)病率僅次于胃癌。我國(guó)直腸癌發(fā)病中位年紀(jì)為45歲左右。多發(fā)生在腹膜反折以下直腸壺腹部。病因:飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲(chóng)病。直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。遺傳原因:肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第63頁(yè)病理分型潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。浸潤(rùn)型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。75%-85%為腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌預(yù)后最差其它:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第64頁(yè)臨床分期與惡性程度Dukes分期見(jiàn)結(jié)腸癌。Broder分級(jí):Ⅰ級(jí):2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性。Ⅱ級(jí):1/2~2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化、普通惡性。Ⅲ級(jí):分化良好癌細(xì)胞不足1/4，低分化、高惡性。Ⅳ級(jí):未分化癌。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第65頁(yè)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散直接浸潤(rùn):多向腸管周?chē)澳c壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沿縱擴(kuò)散較少。1cm腫瘤浸潤(rùn)1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤(rùn)?quán)徑鞴佟Ａ馨娃D(zhuǎn)移:主要轉(zhuǎn)移路徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周?chē)┠[向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門(mén)靜脈入肝、髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)。種植播散:少見(jiàn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第66頁(yè)臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣改變

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門(mén)下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常

血便85%、粘液血便或膿血便。梗阻癥狀

有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛、腹脹。甚至可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。侵犯周?chē)鞴偌稗D(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有連續(xù)劇痛。肛門(mén)括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第67頁(yè)診療檢驗(yàn)粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)深入檢驗(yàn)。直腸指檢約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門(mén)緣以上8公分。指檢要注意指套有沒(méi)有粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。乙狀鏡檢適合用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)覺(jué)者。鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影排除多發(fā)癌。其它檢驗(yàn)侵及陰道后壁時(shí)可作雙合診檢驗(yàn)。膀胱鏡檢確定有沒(méi)有尿道膀胱侵潤(rùn)。B超、CT檢驗(yàn)可了解有沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢驗(yàn)。直腸癌手術(shù)前必須取得病理學(xué)診療。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第68頁(yè)直腸癌指檢涂片圖注:癌細(xì)胞聚集成團(tuán)。胞體大小不等，多為橢圓形或不規(guī)則形。胞漿量少，染成藍(lán)色或灰藍(lán)色。核大，偏在，染色質(zhì)豐富，著色深淺不一，核仁隱約可見(jiàn)。肛腸外科常見(jiàn)疾病及臨床表現(xiàn)第69頁(yè)治療:手術(shù)為主＋放化療根治性切除是當(dāng)前主要治療方法。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤徹底切