生命體征的評估和護理專題知識講座專家講座

第十二章

生命體征評定與護理8－1生命體征的評估和護理專題知識講座第1頁課程內(nèi)容第一節(jié)體溫評定與護理第二節(jié)脈搏評定與護理第三節(jié)血壓評定與護理第四節(jié)呼吸評定與護理2生命體征的評估和護理專題知識講座第2頁生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)3生命體征的評估和護理專題知識講座第3頁第一節(jié)體溫評定和護理一、正常體溫及生理改變二、體溫評定三、體溫測量4生命體征的評估和護理專題知識講座第4頁第一節(jié)體溫評定和護理體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度5生命體征的評估和護理專題知識講座第5頁一、正常體溫及生理改變體溫形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)整體溫生理改變6生命體征的評估和護理專題知識講座第6頁產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為主要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液原因和神經(jīng)原因參加產(chǎn)熱調(diào)整7生命體征的評估和護理專題知識講座第7頁產(chǎn)熱與散熱散熱過程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%8生命體征的評估和護理專題知識講座第8頁產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可經(jīng)過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一散熱形式9生命體征的評估和護理專題知識講座第9頁體溫調(diào)整自主性體溫調(diào)整行為調(diào)整10生命體征的評估和護理專題知識講座第10頁自主性體溫調(diào)整溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)整中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)整中樞整合關(guān)鍵部位11生命體征的評估和護理專題知識講座第11頁行為調(diào)整是人類有意識行為活動經(jīng)過機體在不一樣環(huán)境中姿勢和行為改變而到達(dá)目標(biāo)以自主性體溫調(diào)整為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)整補充

12生命體征的評估和護理專題知識講座第12頁體溫生理改變成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/913生命體征的評估和護理專題知識講座第13頁體溫生理改變晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年紀(jì)兒童、青少年體溫高于成年人老年人體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度影響而改變14生命體征的評估和護理專題知識講座第14頁體溫生理改變性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期改變而出現(xiàn)周期性變動，即排卵后體溫升高肌肉活動猛烈活動可增加產(chǎn)熱藥品其它15生命體征的評估和護理專題知識講座第15頁二、體溫評定－1體溫過高(hyperthermia，發(fā)燒)任何原因引發(fā)產(chǎn)熱過多、散熱降低、體溫調(diào)整障礙、致熱原作用于體溫調(diào)整中樞使調(diào)定點上移而引發(fā)體溫升高，超出正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性16生命體征的評估和護理專題知識講座第16頁二、體溫評定－1發(fā)燒判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）17生命體征的評估和護理專題知識講座第17頁二、體溫評定－1發(fā)燒過程：體溫上升期高熱連續(xù)期退熱期常見熱型：18生命體征的評估和護理專題知識講座第18頁體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐步上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰

見于傷寒等

19生命體征的評估和護理專題知識講座第19頁高熱連續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力20生命體征的評估和護理專題知識講座第20頁退熱期特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)預(yù)防虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常21生命體征的評估和護理專題知識講座第21頁常見熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫連續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超出1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒22生命體征的評估和護理專題知識講座第22頁常見熱型弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病23生命體征的評估和護理專題知識講座第23頁常見熱型間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，連續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又重復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾24生命體征的評估和護理專題知識講座第24頁常見熱型

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)燒無一定規(guī)則，且連續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)燒25生命體征的評估和護理專題知識講座第25頁二、體溫評定－1體溫過高護理辦法：－降溫方法：物理降溫，包含局部全身和藥品降溫。降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml26生命體征的評估和護理專題知識講座第26頁二、體溫評定－1體溫過高護理辦法：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、預(yù)防口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，預(yù)防壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境平靜，空氣流通27生命體征的評估和護理專題知識講座第27頁二、體溫評定－1體溫過高護理辦法：心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神撫慰（2）高熱連續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)28生命體征的評估和護理專題知識講座第28頁二、體溫評定－2體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升原因散熱過多產(chǎn)熱降低體溫調(diào)整中樞受損29生命體征的評估和護理專題知識講座第29頁二、體溫評定－2臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F）30生命體征的評估和護理專題知識講座第30頁二、體溫評定－2臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰涼、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷31生命體征的評估和護理專題知識講座第31頁二、體溫評定－2體溫過低護理辦法環(huán)境溫度22～24℃保暖辦法提升機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療主動宣傳教育32生命體征的評估和護理專題知識講座第32頁三、體溫測量體溫計種類與結(jié)構(gòu)水銀體溫計(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表

(2)攝氏體溫計和華氏體溫計

33生命體征的評估和護理專題知識講座第33頁三、體溫測量體溫計種類與結(jié)構(gòu)電子體溫計(electronicthermometer)

（1）采取電子感溫探頭測量體溫，測得溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計34生命體征的評估和護理專題知識講座第34頁三、體溫測量體溫計種類與結(jié)構(gòu)可棄式體溫計

(disposablethermometer)

（1）單次使用（2）其結(jié)構(gòu)為一含有對熱敏感化學(xué)指示點薄片，點狀薄片隨機體溫度而變色，顯示所測溫度35生命體征的評估和護理專題知識講座第35頁三、體溫測量體溫計種類與結(jié)構(gòu)感溫膠片（temperaturesensitivetape）（1）對體溫敏感膠片，可置于前額或腹部，依據(jù)膠片顏色改變知曉體溫改變，不能顯示其詳細(xì)體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適合用于小兒36生命體征的評估和護理專題知識講座第36頁三、體溫測量體溫計種類與結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)紅外線測溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線感應(yīng)功效，快速測試人體體溫（2）慣用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一個能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度器械（2）普通用于危重者37生命體征的評估和護理專題知識講座第37頁三、體溫測量體溫計消毒目標(biāo)：預(yù)防交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法

電子體溫計消毒法38生命體征的評估和護理專題知識講座第38頁三、體溫測量體溫計檢驗?zāi)繕?biāo)：確保體溫計準(zhǔn)確性時間：使用新體溫計前，定時消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用39生命體征的評估和護理專題知識講座第39頁三、體溫測量體溫測量方法【目標(biāo)】判斷體溫有沒有異常動態(tài)監(jiān)測體溫改變，分析熱型及伴隨癥狀幫助診療,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)40生命體征的評估和護理專題知識講座第40頁三、體溫測量體溫測量方法【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備41生命體征的評估和護理專題知識講座第41頁三、體溫測量體溫測量方法【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘42生命體征的評估和護理專題知識講座第42頁三、體溫測量43生命體征的評估和護理專題知識講座第43頁三、體溫測量體溫測量方法【注意事項】測量體溫前，應(yīng)點清體溫計數(shù)量，并檢驗體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專員守護，預(yù)防意外44生命體征的評估和護理專題知識講座第44頁三、體溫測量體溫測量方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時去除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞排出防止影響體溫測量各種原因。如運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為天天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后天天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為天天測量2次45生命體征的評估和護理專題知識講座第45頁三、體溫測量體溫測量方法【健康教育】向患者及家眷解釋體溫監(jiān)測主要性,學(xué)會正確測量體溫方法，以確保測量結(jié)果準(zhǔn)確性介紹體溫正常值及測量過程中注意事項教會對體溫動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低護理指導(dǎo)，增強自我護理能力46生命體征的評估和護理專題知識講座第46頁第二節(jié)脈搏評定與護理一、正常脈搏及生理改變二、異常脈搏評定及護理三、脈搏測量47生命體征的評估和護理專題知識講座第47頁一、正常脈搏及生理改變脈搏：在每個心動周期中，因為心臟收縮和舒張，動脈內(nèi)壓力也發(fā)生周期性改變,造成動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。48生命體征的評估和護理專題知識講座第48頁一、正常脈搏及生理改變脈搏產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性起伏搏動形成動脈脈搏。49生命體征的評估和護理專題知識講座第49頁一、正常脈搏及生理改變脈搏生理改變脈率(pulserate)脈律：指脈搏節(jié)律性；正常－跳動均勻，間隔時間相等脈搏強弱：觸診時血液流經(jīng)血管一個感覺；正常－強弱相同動脈壁情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性50生命體征的評估和護理專題知識講座第50頁脈率

指每分鐘脈搏搏動次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致51生命體征的評估和護理專題知識講座第51頁脈率影響脈率原因年紀(jì)：隨年紀(jì)增加而逐步減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥品52生命體征的評估和護理專題知識講座第52頁二、異常脈搏評定及護理異常脈搏評定脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常53生命體征的評估和護理專題知識講座第53頁脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)燒、甲狀腺功效亢進(jìn)、心衰、血容量不足普通體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩

(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功效減退、阻塞性黃疸54生命體征的評估和護理專題知識講座第54頁節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱脈搏,其后有一較正常延長間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病55生命體征的評估和護理專題知識講座第55頁節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫56生命體征的評估和護理專題知識講座第56頁強弱異常洪脈(boundingpulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點：脈搏弱而小見于心功效不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄57生命體征的評估和護理專題知識講座第57頁強弱異常交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢58生命體征的評估和護理專題知識講座第58頁強弱異常重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏顯著減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞主要體征之一59生命體征的評估和護理專題知識講座第59頁動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)60生命體征的評估和護理專題知識講座第60頁二、異常脈搏評定及護理異常脈搏護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥品治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備搶救物品和搶救儀器61生命體征的評估和護理專題知識講座第61頁二、異常脈搏評定及護理異常脈搏護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除擔(dān)心恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥品不良反應(yīng)62生命體征的評估和護理專題知識講座第62頁三、脈搏測量脈搏測量部位淺表、靠近骨骼大動脈慣用部位：最常選擇橈動脈63生命體征的評估和護理專題知識講座第63頁三、脈搏測量脈搏測量方法【目標(biāo)】判斷脈搏有沒有異常動態(tài)監(jiān)測脈搏改變，了解心臟情況幫助診療64生命體征的評估和護理專題知識講座第64頁三、脈搏測量脈搏測量方法【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備65生命體征的評估和護理專題知識講座第65頁三、脈搏測量脈搏測量方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量統(tǒng)計：先統(tǒng)計在統(tǒng)計本，如76次/分，再繪制在體溫單66生命體征的評估和護理專題知識講座第66頁三、脈搏測量67生命體征的評估和護理專題知識講座第67頁三、脈搏測量脈搏測量方法【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者脈搏相混同異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘68生命體征的評估和護理專題知識講座第68頁三、脈搏測量脈搏測量方法【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測主要性及正確測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察教學(xué)自我護理技巧，提升患者對異常脈搏判斷能力69生命體征的評估和護理專題知識講座第69頁第三節(jié)血壓評定與護理一、正常血壓及生理改變二、異常血壓評定及護理三、血壓測量70生命體征的評估和護理專題知識講座第70頁基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著血液對單位面積血管壁側(cè)壓力（壓強），普通所說血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升到達(dá)最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降到達(dá)最低值71生命體征的評估和護理專題知識講座第71頁基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓72生命體征的評估和護理專題知識講座第72頁一、正常血壓及生理改變血壓形成形成前提：足夠量血液充盈基本原因：心臟射血，外周阻力主要作用：大動脈彈性貯器作用73生命體征的評估和護理專題知識講座第73頁一、正常血壓及生理改變影響血壓原因每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁彈性循環(huán)血量與血管容量

74生命體征的評估和護理專題知識講座第74頁一、正常血壓及生理改變

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

血壓生理改變

75生命體征的評估和護理專題知識講座第75頁血壓生理改變年紀(jì)隨年紀(jì)增加,收縮壓和舒張壓都有增高趨勢，但收縮壓比舒張壓升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差異較小晝夜和睡眠黃昏最高睡眠不佳，血壓升高76生命體征的評估和護理專題知識講座第76頁血壓生理改變體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不一樣部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）77生命體征的評估和護理專題知識講座第77頁血壓生理改變環(huán)境嚴(yán)寒環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、擔(dān)心、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥品等78生命體征的評估和護理專題知識講座第78頁二、異常血壓評定及護理異常血壓評定高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小79生命體征的評估和護理專題知識講座第79頁高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(1999年)

80生命體征的評估和護理專題知識講座第80頁低血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等81生命體征的評估和護理專題知識講座第81頁脈壓異常脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功效亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭82生命體征的評估和護理專題知識講座第82頁二、異常血壓評定及護理異常血壓護理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅持運動加強監(jiān)測健康教育83生命體征的評估和護理專題知識講座第83頁三、血壓測量血壓計種類水銀血壓計（mercurymanometer）無液血壓計（aneroidmanometer）電子血壓計血壓計結(jié)構(gòu)加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計84生命體征的評估和護理專題知識講座第84頁水銀血壓計又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較粗笨且玻璃管部分易破裂85生命體征的評估和護理專題知識講座第85頁無液血壓計又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提醒血壓數(shù)值優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差86生命體征的評估和護理專題知識講座第86頁電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成誤差，但準(zhǔn)確性較差87生命體征的評估和護理專題知識講座第87頁三、血壓測量血壓測量方法【目標(biāo)】判斷血壓有沒有異常動態(tài)監(jiān)測血壓改變，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功效幫助診療88生命體征的評估和護理專題知識講座第88頁三、血壓測量血壓測量方法【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備89生命體征的評估和護理專題知識講座第89頁三、血壓測量血壓測量方法【操作步驟】查對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體位恢復(fù)統(tǒng)計:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg

90生命體征的評估和護理專題知識講座第90頁肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜91生命體征的評估和護理專題知識講座第91頁肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最顯著處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音改變判斷聽診器出現(xiàn)第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO要求成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓標(biāo)準(zhǔn)92生命體征的評估和護理專題知識講座第92頁腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm93生命體征的評估和護理專題知識講座第93頁三、血壓測量血壓測量方法【注意事項】定時檢測、校對血壓計對需親密觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)覺血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等原因引發(fā)血壓測量誤差，以確保測量血壓準(zhǔn)確性94生命體征的評估和護理專題知識講座第94頁三、血壓測量血壓測量方法【健康教育】解釋血壓正常值及測量過程中注意事項學(xué)會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓條件,方便患者能夠及時掌握自己血壓動態(tài)改變教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導(dǎo)采取合理生活方式,提升自我保健能力95生命體征的評估和護理專題知識講座第95頁第四節(jié)呼吸評定與護理一、正常呼吸及生理改變二、異常呼吸評定及護理三、呼吸測量四、促進(jìn)呼吸功效護理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法96生命體征的評估和護理專題知識講座第96頁一、正常呼吸及生理改變呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不停地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把本身產(chǎn)生二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。97生命體征的評估和護理專題知識講座第97頁一、正常呼吸及生理改變呼吸過程外呼吸（externalrespiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸(gastransport)內(nèi)呼吸(internalrespiration)98生命體征的評估和護理專題知識講座第98頁一、正常呼吸及生理改變呼吸運動調(diào)整呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸反射性調(diào)整（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸化學(xué)性調(diào)整

PaCO2：呼吸調(diào)整中最主要生理性化學(xué)原因99生命體征的評估和護理專題知識講座第99頁一、正常呼吸及生理改變正常呼吸

頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費勁呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主100生命體征的評估和護理專題知識講座第100頁一、正常呼吸及生理改變呼吸生理改變年紀(jì)：年紀(jì)越小呼吸頻率越快活動：猛烈動呼吸加深加緊；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加緊加強環(huán)境101生命體征的評估和護理專題知識講座第101頁二、異常呼吸評定及護理異常呼吸評定頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難102生命體征的評估和護理專題知識講座第102頁頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)燒、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥品中毒103生命體征的評估和護理專題知識講座第103頁深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者104生命體征的評估和護理專題知識講座第104頁節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)105生命體征的評估和護理專題知識講座第105頁聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一個極高似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一個粗大鼾聲見于昏迷者106生命體征的評估和護理專題知識講座第106頁形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病107生命體征的評估和護理專題知識講座第107頁呼吸困難（dyspnea）常見癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費勁，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參加呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律異常108生命體征的評估和護理專題知識講座第108頁呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有顯著三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費勁見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費勁見于廣泛性肺部疾病109生命體征的評估和護理專題知識講座第109頁二、異常呼吸評定及護理異常呼吸護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育110生命體征的評估和護理專題知識講座第110頁三、呼吸測量【目標(biāo)】判斷呼吸有沒有異常動態(tài)監(jiān)測呼吸改變，了解患者呼吸功效幫助診療111生命體征的評估和護理專題知識講座第111頁三、呼吸測量【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備112生命體征的評估和護理專題知識講座第112頁三、呼吸測量【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有沒有呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘統(tǒng)計113生命體征的評估和護理專題知識講座第113頁三、呼吸測量【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有沒有呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘統(tǒng)計114生命體征的評估和護理專題知識講座第114頁三、呼吸測量115生命體征的評估和護理專題知識講座第115頁三、呼吸測量【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測主要性,學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,含有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進(jìn)行自我護理116生命體征的評估和護理專題知識講座第116頁四、促進(jìn)呼吸功效護理技術(shù)去除呼吸道分泌物護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy)117生命體征的評估和護理專題知識講座第117頁有效咳嗽促進(jìn)有效咳嗽主要辦法：改變患者姿勢勉勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量118生命體征的評估和護理專題知識講座第118頁有效咳嗽步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出119生命體征的評估和護理專題知識講座第119頁叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)120生命體征的評估和護理專題知識講座第120頁體位引流

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者反應(yīng)，引流液色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提升療效

叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽121生命體征的評估和護理專題知識講座第121頁吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥一個方法用于各種原因引發(fā)不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等122生命體征的評估和護理專題知識講座第122頁吸痰法吸痰裝置－負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液中心負(fù)壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成123生命體征的評估和護理專題知識講座第123頁吸痰法吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰

50～100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物124生命體征的評估和護理專題知識講座第124頁吸痰法【目標(biāo)】去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功效，改進(jìn)肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生125生命體征的評估和護理專題知識講座第125頁吸痰法【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境用物準(zhǔn)備126生命體征的評估和護理專題知識講座第126頁吸痰法【操作步驟】查對調(diào)整負(fù)壓成人40.0～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢驗：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少許生理鹽水127生命體征的評估和護理專題知識講座第127頁吸痰法

【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物統(tǒng)計128生命體征的評估和護理專題知識講座第128頁吸痰法【注意事項】吸痰前，檢驗電動吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，預(yù)防呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提升效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超出2/3每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧129生命體征的評估和護理專題知識講座第129頁吸痰法【健康教育】教會清醒患者吸痰時正確配合方法，向患者和患者家眷宣傳呼吸道疾病預(yù)防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時吸出，確保氣道通暢，呼吸改進(jìn)，缺氧糾正130生命體征的評估和護理專題知識講座第130頁氧氣療法經(jīng)過給氧，提升動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持生命活動一個治療方法131生命體征的評估和護理專題知識講座第131頁缺氧分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧132生命體征的評估和護理專題知識講座第132頁低張性缺氧PaO2，使SaO2，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功效障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病133生命體征的評估和護理專題知識講座第133頁血液性缺氧Hb數(shù)量或性質(zhì)改變,造成PaO2或Hb結(jié)合氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥134生命體征的評估和護理專題知識講座第134頁循環(huán)性缺氧組織血流量,使組織供氧量降低原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞135生命體征的評估和護理專題知識講座第135頁組織性缺氧組織細(xì)胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細(xì)胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好136生命體征的評估和護理專題知識講座第136頁缺氧程度判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+中度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++137生命體征的評估和護理專題知識講座第137頁供氧裝置氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)氧氣供給時間可按以下公式計算：可供給時間=

壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L）1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min138生命體征的評估和護理專題知識講座第138頁供氧裝置中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供給站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供給站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)139生命體征的評估和護理專題知識講座第139頁

氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法140生命體征的評估和護理專題知識講座第140頁鼻導(dǎo)管給氧法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂2/3

雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥141生命體征的評估和護理專題知識講座第141頁氧療方法鼻塞法將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用面罩法面罩置于患者口鼻部供氧氧流量普通需6～8L/min用于病情較重，氧分壓顯著下降者142生命體征的評估和護理專題知識講座第142頁

氧療方法氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，能夠保持罩內(nèi)一定氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒143生命體征的評估和護理專題知識講座第143頁

氧療方法氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕一角有一橡膠管，上有調(diào)整器可調(diào)整氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者搶救或轉(zhuǎn)運途中144生命體征的評估和護理專題知識講座第144頁家庭供氧方法氧立得－一個便攜式制氧器優(yōu)點制氧純完全符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)供氧快立用立得，方便快捷易操作結(jié)構(gòu)簡單易學(xué)易會好攜帶小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短145生命體征的評估和護理專題知識講座第145頁家庭供氧方法小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便有不一樣容量2、2.5、4、8、10、12、15升146生命體征的評估和護理專題知識講座第146頁吸氧法【目標(biāo)】糾正各種原因造成缺氧狀態(tài)，提升PaO2和SaO2,增加CaO2促進(jìn)組織新陳代謝，維持機體生命活動147生命體征的評估和護理專題知識講座第147頁吸氧法【操作前準(zhǔn)備】評定患者并解釋患者準(zhǔn)備護士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備148生命體征的評估和護理專題知識講座第148頁吸氧法查對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導(dǎo)管調(diào)整氧流量濕潤鼻導(dǎo)管插管將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm將導(dǎo)管圍繞患者耳部向下放置，依據(jù)情況調(diào)整松緊度【操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法）149生命體征的評估和護理專題知識講座第149頁吸氧法【操作步驟】(續(xù))統(tǒng)計給氧時間、氧流量、患者反應(yīng)觀察缺氧癥狀、試驗室指標(biāo)、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有沒有出現(xiàn)氧療副作用停頓用氧時，先取下鼻導(dǎo)管安置患者，取舒適體位先關(guān)總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）處理用物統(tǒng)計停頓用氧時間及效果150生命體征的評估和護理專題知識講座第150頁吸氧法【注意事項】用氧前，檢驗氧氣裝置有沒有漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)整流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上慣用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20~30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表最少要保留0.5kPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空標(biāo)志用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測151生命體征的評估和護理專題知識講座第151頁吸氧法【健康教育】向患者及家眷解釋氧療主要性指導(dǎo)正確使用氧療方法及注意事項主動宣傳呼吸道疾病預(yù)防保健知識152生命體征的評估和護理專題知識講座第152頁氧療監(jiān)護缺氧癥狀神志煩躁變平