醫(yī)院培訓課件：《成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理》

護理部成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理2022年1月31日，中華護理學會發(fā)布《成人機械通氣患者俯臥位護理》等10項團體標準的公告，其中包括《成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理》，此標準自2023年5月1日起實施。制定背景適用范圍本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理的基本要求、基礎預防、機械預防及藥物預防。1本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士。2CONTENTS目錄01術語和定義02基本要求03基礎預防04機械預防05藥物預防術語和定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：血液在靜脈內異常凝結導致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）術語和定義基礎預防：進行健康宣教、指導活動、保護靜脈、術中保暖等預防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。機械預防：采用各種器械和裝置，利用其機械原理促進下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預防靜脈血栓栓塞癥的方法。藥物預防：通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等術語和定義抗血栓襪：通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。術語和定義間歇充氣加壓裝置：一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動收縮，促進靜脈血液回流，起到預防靜脈血栓栓塞癥的裝置。足底加壓泵：一種通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀術語和定義基本要求應根據患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎預防措施。01應遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機械預防和藥物預防措施。02實施預防措施過程中出現(xiàn)不良反應時，應及時告知醫(yī)師，并進行相應處理。03應對患者及照護者做好靜脈血栓栓塞癥預防知識宣教。041、如無禁忌，應抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。2、應指導和協(xié)助臥床患者進行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動（見附錄A）和股四頭肌功能鍛煉（見附錄B基礎預防方法頻次踝關節(jié)屈伸運動：在無痛感或微微疼痛的范圍內，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3~5s，再最大限度向下繃腳尖，保持3~5s，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行。踝關節(jié)屈伸運動每天3~4次，每次20~30組。環(huán)繞運動頻次和屈伸運動相同。運動頻次可根據患者的活動耐受能力適當調整踝關節(jié)環(huán)繞運動：以踝關節(jié)為中心做踝關節(jié)360°環(huán)繞踝泵運動的方法股四頭肌功能鍛煉的方法方法頻次繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關節(jié)盡量背伸，保持10s，再放松休息10s，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3~4次，每次20~30組。運動頻次可根據患者的活動耐受能力適當調整抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，維持5s，緩慢直腿放下，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行3、應根據病情恢復情況指導患者盡早下床活動。4、在滿足治療需求的前提下，應盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。5、應規(guī)范置入和維護各類靜脈內導管。6、盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。7、病情允許情況下，應指導患者每日飲水1500～2500ml。8、手術中應輔助患者采取適當體位，通過使用保溫毯、調節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術中體溫保護。9、應指導患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。基礎預防1、應每天脫下抗血栓襪，進行皮膚、肢體的評估，識別并處理下列問題：——若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應立即脫去抗血栓襪，并給予對癥處理；——若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況，應立即脫去抗血栓襪，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。機械預防——抗血栓襪2、踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時，應及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時，應及時更換。3、應對患者做好下列健康教育：——如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時，應立即告知醫(yī)護人員；——使用膝長型抗血栓襪時，不應過度上拉至膝蓋以上；——宜白天、夜間均穿戴，直到活動量恢復到疾病前水平。機械預防——抗血栓襪使用過程中做好下列觀察及處理：——應注意腿套上充氣管保持在腿套外表面；——應觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫(yī)師進行相應處理。機械預防——間歇充氣加壓裝置應對患者做好下列健康教育：——不可自行移除腿套或隨意調節(jié)裝置；——不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓；——若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應立即告知醫(yī)護人員。機械預防——間歇充氣加壓裝置使用過程中做好下列觀察及處理：——應觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫(yī)師進行相應處理。機械預防——足底加壓泵應對患者做好下列健康教育：——不可自行移除足套或隨意調節(jié)裝置；——不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓；——若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應立即告知醫(yī)護人員。機械預防——足底加壓泵藥物預防

1、應觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經量增多等情況時，應立即通知醫(yī)師進行處理。2、應觀察實驗室檢查結果，重點關注國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）等指標，如出現(xiàn)異常值，應立即通知醫(yī)師進行處理。3、應對患者做好下列健康教育：——若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經量增多等癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。——使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動。藥物預防

4、使用口服抗凝藥時，應對患者做好下列指導：——告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項（見附錄F）；——勿自行調節(jié)藥量或服用處方外藥物；——未按時服藥時，應咨詢醫(yī)師后按要求補服。藥物預防

附錄F常用口服抗凝藥使用注意事項

藥物種類常用藥物注意事項維生素K拮抗劑華法林1.指導患者在服用華法林期間應保持飲食種類穩(wěn)定，避免食用過多增強或減少華法林藥效的食物；2.增強華法林藥效的食物包括銀杏、大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜、木瓜、西柚、芒果、葡萄柚和魚油等；3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素K的食物(如菠菜、黃瓜、木瓜、西芹、水芹、花菜、甘藍、動物肝臟)、綠茶、鱷梨、紫菜等藻類和豆制品等Xa因子直接抑制劑阿哌沙班艾多沙班利伐沙班貝曲沙班貝曲沙班不宜與食物同服，阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼，利伐沙班15mg及以上劑量應與食物同服，其他無特殊說明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用凝血酶直接抑制劑達比加群酯1.需整粒服用；2.可餐時服用或餐后即刻服用；3.服用時飲水100ml以上，服用后保持直立或坐位30min以上5、皮下注射抗凝藥時，應注意：——注射部位宜首選腹壁，注射點避開臍周2cm以內。還可選擇雙側大腿前外側上1/3處、雙側臀部外上側、上臂外側中1/3的位置；——應規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復注射，兩次注射點間距2cm以上；——注射時應避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位；——腹壁注射時，宜取屈膝仰臥位；上臂外側注射時，宜取平臥位或坐位；藥物預防

——預灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方；——注射時左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器