脊髓損傷護理查房專家講座

脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房第1頁一、病情介紹二、入院后評定情況三、臨床診療四、護理存在問題五、當前給予護理辦法六、護理目標七、護理中存在問題八、當前改進情況九、下一步護理辦法十、護理體會脊髓損傷護理查房第2頁一、患者簡明病史

葛敏峰男27歲患者年10月8日在張家港市抗臺風(fēng)搶險中被重物砸傷，自訴昏迷1分鐘，醒時感呼吸困難，急診于張家港是第一人民醫(yī)院，診療為“頸5、6、7頸椎骨折”，即行“頸椎內(nèi)固定，氣管切開，膀胱造瘺術(shù)”，約13天后因“肺部感染，尿崩癥”轉(zhuǎn)入上海中山醫(yī)院對癥治療，35天左右再次入張家港市第一人民醫(yī)院對癥治療，1月后入上海六院康復(fù)治療，于年04月18日好轉(zhuǎn)出院后入北京中國康復(fù)醫(yī)院治療至年10月12日，期間行“膀胱造瘺修復(fù)術(shù)，雙上肢殘余肌力提升”。脊髓損傷護理查房第3頁因就近治療，于年10月12日來我院康復(fù)治療，年01月25日出院，現(xiàn)再次入我院做康復(fù)。門診以“截癱”收入院。既往史：患者平素體健，無重大外傷、手術(shù)史，無高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無輸血史。有南瓜過敏史，有頭孢類藥品過敏史?；橐鍪罚何椿?。家族史：無家族中遺傳性疾病史。脊髓損傷護理查房第4頁體格檢驗患者入院時T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動體位，輪椅推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。脊髓損傷護理查房第5頁二、入院后評定情況醫(yī)生評定治療師評定護理評定醫(yī)技檢驗脊髓損傷護理查房第6頁臨床情況一、普通情況：體型：無力型營養(yǎng)：良好體位：被動神志：清楚二、皮膚粘膜：良好三、專科情況：患者神志清，精神可，輪椅推入，行走不能?！鳦7水平針刺及輕觸覺減退，T2水平以下感覺消失，雙側(cè)屈肘肌力5級，伸肘肌力4級。雙下肢運動及感覺功效喪失，雙側(cè)肱二肌反射，肱三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射存在。左側(cè)髕陣攣陽性，右側(cè)未引出，雙側(cè)踝陣攣未引出。肝門無自主收縮，骶尾部運動感覺無保留。脊髓損傷護理查房第7頁脊髓損傷水平確實定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5屈肘?。哦^肌）肘前窩外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指肌（指伸屈?。┬≈窽1小指外展肌肘前窩尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）脊髓損傷護理查房第8頁平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^?。┕晒莾?nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。ㄗ隳撮L伸肌）足背第3？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚?。┳愀鈧?cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)脊髓損傷護理查房第9頁綜合治療理療：當前患者長久臥床后輕易出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，膀胱功效排便問題，因無法完成尿流動力學(xué)測驗，患者當前小便自行排出，考慮尿道括約肌未出現(xiàn)痙攣問題，暫不給予膀胱功效治療。給予氣壓治療改進血液循環(huán)，場效應(yīng)治療，低頻脈沖治療促進周圍神經(jīng)恢復(fù)，預(yù)防異常肌張力增高及肌肉萎縮。中醫(yī)：提議給予普通針刺治療，當前：1·改進患者感覺功效障礙，通經(jīng)活絡(luò)；2·促進肌力提升及預(yù)防異常肌張力增高。脊髓損傷護理查房第10頁PT:左肩關(guān)節(jié)屈曲140°，外展100°。肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力為5級，雙側(cè)屈肘群肌力為5級，伸肘肌群肌力為2級，雙側(cè)伸腕肌張力為4級，肌痙攣；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群肌張力為1＋級，雙側(cè)腘繩肌肌張力為2級，踝跖屈肌群肌力為3級，伸髖伸膝肌群肌張力為1＋級。平衡：長坐位平衡Ⅱ級，端坐位平衡不能。步行不能。雙側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨反射，膝腱反射＋，雙側(cè)跟腱反射++，雙側(cè)踝陣攣引出，左側(cè)髕陣攣引出，右側(cè)未引出，雙側(cè)巴氏征陽性。當前治療重點放在預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，提升患者雙上肢脊髓損傷護理查房第11頁伸肘肌力及伸腕肌力上練習(xí)，當前觀察已較前改進，勉勵患者利用輔助器具進行上網(wǎng)，游戲等娛樂活動，也可適當自行用餐，甚至寫字等練習(xí)。OT：ADL:改進Barthel評分5分，為極嚴重功效缺點，其中進食，穿衣，修飾為嘗試欠安全，其余項目均不能完善，QOL評分：生理健康25分，心理健康50，人際關(guān)系56分，周圍環(huán)境44分?；颊弋斍靶膽B(tài)良好，未出現(xiàn)過分消極消極情緒，當前治療重點在于患者輔助器具上使用，勉勵患者多參加個人興趣班項目，電腦打字，游戲及寫字練習(xí)。脊髓損傷護理查房第12頁Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進食10500沐浴5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿脫衣服10500大便控制10500小便控制10500如廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500脊髓損傷護理查房第13頁評分結(jié)果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助脊髓損傷護理查房第14頁護理評定普通情況：營養(yǎng)情況：良好飲食：普食進食方式：輔助進食吞咽功效：良好尿液評定：能自行排出，尿液清排便情況：開塞露輔助排便心理情況：食欲佳，睡眠好，對疾病認識多?？圃u定：意識：清楚語言：良好交流：通暢肌肉萎縮顯著。四肢活動：雙上肢可自主伸肘，抬起。雙下肢無力。坐位：能坐起，雙下肢肌張力偏高。疼痛：偶然-因天氣改變皮膚：全身皮膚完好，有壓瘡發(fā)生危險。ADL:輔助自主翻身輔助長坐臥位脊髓損傷護理查房第15頁醫(yī)技檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)：年04月02日—尿液顏色：淡黃透明度：清楚，紅細胞：4.0／uL年04月28日—尿液顏色：淡黃透明度：清楚，紅細胞：1.0／uL脊髓損傷護理查房第16頁

頸5、6、7椎體術(shù)后內(nèi)固定存留三、臨床診療脊髓損傷護理查房第17頁診療計劃理療：氣壓治療，低頻脈沖電治療，場效應(yīng)治療促使神經(jīng)修復(fù)，促進血液循環(huán)。PT：電動起立床訓(xùn)練，在截癱肢體綜合訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練，運動療法，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練提升肌力和耐力，鍛煉下肢力量。OT：手功效訓(xùn)練，作業(yè)療法提升手靈活性及協(xié)調(diào)性。巴氯芬片減低肌張力，酒石酸托特羅定片輔助膀胱排尿。脊髓損傷護理查房第18頁四

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護理存在問題1.良肢位擺放2.ADL依賴（進食、穿衣、修飾為嘗試欠安全，其余項目均不能完成）3.排便護理4.肌張力增高，痙攣，肌肉萎縮5.肌腱與關(guān)節(jié)攣縮，雙上肢伸肘肌及屈腕肌力降低6.咳嗽排痰無力7.有體位性低血壓發(fā)生可能8.有尿路感染，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥9.有壓瘡發(fā)生可能脊髓損傷護理查房第19頁指導(dǎo)良肢位擺放關(guān)節(jié)被動活動定時變換體位大小便護理（建立定時排便習(xí)慣）坐位，站立位訓(xùn)練排痰訓(xùn)練肌力增強訓(xùn)練肌肉牽張訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練五、當前給予護理辦法脊髓損傷護理查房第20頁降低肌張力，控制肌痙攣，提升雙上肢伸肘肌及屈腕肌力預(yù)防體位性低血壓預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，壓瘡，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥每日查房，家眷及陪護宣傳教育工作，進行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，延伸康復(fù)治療，勉勵患者多練習(xí)打字，寫字，于患者及家眷很好溝通，主動配合醫(yī)生完成病情監(jiān)測。脊髓損傷護理查房第21頁六

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護理目標近期目標：改進雙上肢伸肘及屈腕肌力，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生很好控制肌張力，肌痙攣預(yù)防體位性低血壓能自主翻身ADL部分自理遠期目標：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，能找到復(fù)合個人興趣特定事業(yè)，生活及精神上寄托，長久精神護理，保障重返社會，能很好與人溝通。脊髓損傷護理查房第22頁七、當前護理中存在問題

轉(zhuǎn)移欠到位飲食調(diào)整沒有合理飲水計劃脊髓損傷護理查房第23頁八、當前改進問題良肢位擺放到位△做到定時變換體位已建立定時排便習(xí)慣肌張力，肌痙攣控制相對穩(wěn)定能到達一定程度自主翻身長坐位能堅持半小時，床邊座位比以前有所好轉(zhuǎn)。合理飲水計劃均衡飲食能熟練打字△脊髓損傷護理查房第24頁九、下一步護理辦法能到達自主減壓借用輔助器具能自主進食能自行穿衣，做一些必要支具來練著站立和步行。勉勵患者多接觸社會活動，早日回歸家庭與社