老年常見病的預(yù)防和治療

老年常見病的預(yù)防和治療第1頁/共245頁

老年常見病的預(yù)防和治療

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中國已逐漸步入老齡化社會(huì),最新調(diào)查表明60歲以上的老年人口已超過1.27億;70歲以上的高齡人口超過2000萬。第3頁/共245頁

危害人類健康五大疾病

一、高血壓病

二、心血管疾病(冠心?。?/p>

三、腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)）

四、糖尿病

五、呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎祝┑?頁/共245頁

收縮血壓≥140mmHg

舒張血壓≥90mmHg

正常人血壓≤140/90mmHg

一、高血壓病第5頁/共245頁

我國高血壓患者有1億多，全球患者已超過6億。我國，腦卒中每年發(fā)病率120--180/10萬死亡率60--120/10萬。心肌梗塞發(fā)病率30--45/10萬死亡率則更高

高血壓病第6頁/共245頁

1遺傳常染體隱性遺傳

2食鹽應(yīng)提倡低鹽飲食（<6g/日）

3肥胖比正常體重者高2--3倍

4生活習(xí)慣吸煙酗酒

5氣候寒冷氣候

6精神因素緊張、勞累、情緒波動(dòng)

高血壓病第7頁/共245頁

疾病的特點(diǎn)三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低

老年高血壓特點(diǎn)

波動(dòng)幅度大；易產(chǎn)生體位性低血壓；易患心力衰竭；常合并冠心病

高血壓病第8頁/共245頁

高血壓危害

導(dǎo)致多臟器損害：直接與腦卒中相關(guān)左室肥厚和心衰腎損害、腎功能衰眼底損害血壓降低10~20/5~6mmHg，3~5年內(nèi)腦卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰將分別減少38%、20%、16%、﹥50%

高血壓病第9頁/共245頁

高血壓的治療目標(biāo)

中、青年：應(yīng)<130/80mmHg

最好<120/70mmHg糖尿?。簯?yīng)<130/80mmHg

合并腎病時(shí)最好<120/70mmHg老年人：應(yīng)降至<140/90mmHg

高血壓病第10頁/共245頁

高血壓的防治措施

少吃鹽戒煙、限酒適量運(yùn)動(dòng)、保持理想體重良好心情和規(guī)律生活堅(jiān)持用藥、合理用降壓藥定期測血壓，看醫(yī)生

高血壓病第11頁/共245頁一、利尿劑各種利尿劑降壓療效相仿主張用小劑量

適用于：輕、中度高血壓，尤其是鹽敏感性高血壓1、噻嗪類：氫氯噻嗪(﹤25mg/日)2、袢利尿劑：速尿(20~40mg/日)主要用于腎功能不全時(shí)

主要副作用：低血鉀影響血脂、血糖、血尿酸代謝（大劑量時(shí)）3、保鉀利尿劑：安體舒通(20~40mg/日)

腎功能不全禁用，不宜與ACEI、ARB類合用（易引起高鉀）

常用降壓藥第12頁/共245頁二、β受體阻滯劑快速、強(qiáng)效

適用于：各種嚴(yán)重高血壓，尤其是心率較快的中、青年或合并心絞痛者1、非選擇性（β1β2）：普萘洛爾（心得安）2、選擇性（β1）：美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等3、兼有α受體阻滯：拉貝洛爾副作用：心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)涼突然停藥可致撤藥綜合征對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、竇性心律有抑制增加氣道阻力（主要是非選擇性）

禁忌癥：急性心衰、哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病

常用降壓藥第13頁/共245頁三、鈣通道拮抗劑（CCB）

特點(diǎn)：降壓起效迅速、強(qiáng)效

二輕吡啶類：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等

非二輕吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等

適用于：各種高血壓患者副作用：較少

心率增快(短效制劑起始治療期)

頭痛、面部潮紅、下肢水腫

禁忌癥：心衰、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯常用降壓藥第14頁/共245頁

四、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

起效慢，漸增強(qiáng)3-4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽或合用利尿劑可使起效迅速、作用增強(qiáng)

作用：降血壓增加胰島素敏感性減少尿蛋白保護(hù)心、腎功能

常用降壓藥第15頁/共245頁四、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

特別適用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病腎病者常用有：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等副作用：干咳、高血鉀

禁忌癥：高血鉀、妊娠期、雙腎動(dòng)脈狹窄禁用血肌酐>3mg者慎用

常用降壓藥第16頁/共245頁五、血管轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑（ARB）

作用：起效慢，但持久而平穩(wěn)，6-8周達(dá)最大作用，合用利尿劑可使起效迅速、作用增強(qiáng)常用：纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等

適用于：同ACEI優(yōu)點(diǎn)是無干咳

禁忌癥：同ACEI常用降壓藥第17頁/共245頁六、其他降壓藥（靜脈用藥）

硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕前、后負(fù)荷。用于各種高血壓急癥硝酸甘油擴(kuò)張靜脈、選擇性擴(kuò)張冠脈、大動(dòng)脈。

用于高血壓并急性心衰、急性冠脈綜合癥時(shí)地爾硫卓降壓同時(shí)改善冠脈血流、控制快速室上性心律失常

用于高血壓危象、急性冠脈綜合癥尼卡地平降壓同時(shí)改善腦血流量。

用于高血壓腦病、高血壓危象

常用降壓藥第18頁/共245頁降壓治療方案可單藥或聯(lián)合用藥小劑量開始、逐步增加劑量2級(jí)高血壓以上（160/100mmHg)即可聯(lián)合用藥小劑量多藥聯(lián)合治療有利于相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到降壓目標(biāo)，同時(shí)減少不良反應(yīng)三種藥物的聯(lián)合方案中包括利尿劑降壓治療方案應(yīng)個(gè)體化第19頁/共245頁二、心血管疾病第20頁/共245頁冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）：

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病。第21頁/共245頁冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心病

第22頁/共245頁胸痛患者病史的采集既往史心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋家族史早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險(xiǎn)因素吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層第23頁/共245頁穩(wěn)定性心絞痛

即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。第24頁/共245頁心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動(dòng)寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油第25頁/共245頁臨床表現(xiàn)典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘

第26頁/共245頁臨床表現(xiàn)不典型癥狀疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部第27頁/共245頁臨床表現(xiàn)體征

無明顯特征，有時(shí)在發(fā)作時(shí)可有第四心音或輕微的收縮期雜音第28頁/共245頁勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)無發(fā)作，劇烈、速度快或長時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒冷中行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走時(shí)Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無發(fā)作第29頁/共245頁X綜合征的特點(diǎn)

（微血管心絞痛）定義患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動(dòng)脈造影正常或無明顯狹窄應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善第30頁/共245頁無癥狀性心肌缺血12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。第31頁/共245頁冠心病的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影

--乳糜微粒

----VLDL----IDL----LDL----HDL血液第32頁/共245頁冠心病的輔助檢查轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院開展的檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

適應(yīng)癥：懷疑血管痙攣性心絞痛無癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測預(yù)后，評(píng)價(jià)治療效果有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險(xiǎn)因素第33頁/共245頁冠心病的輔助檢查禁忌癥：

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息心電圖ST段下移>1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛第34頁/共245頁冠心病的輔助檢查2.核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造

運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及第35頁/共245頁冠心病的輔助檢查3.冠狀動(dòng)脈多層CT（螺旋CT）

是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價(jià)值若CT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4.冠狀動(dòng)脈造影

對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷第36頁/共245頁冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級(jí)或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心絞痛者（7）無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)（6）無法解釋的心力衰竭第37頁/共245頁一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制第38頁/共245頁1.控制高血壓

目標(biāo)：<140/90mmHg

老年患者收縮壓<150mmHg

糖尿病或腎病<130/80mmHg

蛋白尿<125/75mmHg24小時(shí)平均值<130/80mmHg

動(dòng)態(tài)血壓白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg第39頁/共245頁措施治療性生活方式的改變初始治療藥物：受體阻滯劑

ACEIARBCCB

噻嗪類利尿劑第40頁/共245頁2.控制高血脂第41頁/共245頁

治療血脂的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療第42頁/共245頁改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：飽和脂肪<總熱量的7%

膽固醇<200mg/天減少反式脂肪酸的攝入增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平衡，保持健康體重第43頁/共245頁合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、“有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。

“四低、一高”：低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素；第44頁/共245頁降脂治療根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療膽固醇升高為主主要選擇他汀類甘油三脂升高為主主要選擇貝特類和煙酸類第45頁/共245頁不同危險(xiǎn)度冠心病降脂治療目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始生活方式治療考慮藥物治療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第46頁/共245頁*冠心病等危癥：

周圍血管疾病，癥狀性頸動(dòng)脈疾病，糖尿病，腦卒中，腹主動(dòng)脈瘤**

10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，10年發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)***極高?；颊撸阂汛_診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個(gè)危險(xiǎn)因素（例如：糖尿病）嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征第47頁/共245頁常用降脂藥物他汀類：洛伐他?。?/p>

40~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛磉m可，40~80mg/晚阿托伐他?。毫⑵胀?，阿樂，10~80mg/晚瑞蘇伐他?。嚎啥?，10~40mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日第48頁/共245頁常用降脂藥物貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400mg，3次/日非諾貝特：力平之，200~300mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200mg，2次/日第49頁/共245頁3.控制高血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%

空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0

餐后2小時(shí)血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制飲食藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子第50頁/共245頁4.戒煙目標(biāo)：完全戒煙，并避免再次吸煙措施：詢問吸煙情況了解戒煙意愿制定戒煙計(jì)劃指導(dǎo)采用戒煙藥物避免被動(dòng)吸煙第51頁/共245頁5.控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)第52頁/共245頁6.運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高?；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)第53頁/共245頁7.心理社會(huì)因素對(duì)冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對(duì)抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.第54頁/共245頁2006WCC和ESC心血管疾病防控要點(diǎn)5個(gè)數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5mmol/L）140（收縮壓<140mmHg）90(舒張壓<90mmHg)第55頁/共245頁二.冠心病的藥物治療第56頁/共245頁1.抗凝/抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300mg嚼服

花生四烯酸

TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮第57頁/共245頁1.抗凝/抗血小板藥物氯吡格雷：波立維用法：300~600mg/日，維持量75mg/日

ADP+信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后第58頁/共245頁1.抗凝/抗血小板藥物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已很少使用。第59頁/共245頁2.溶栓藥物1、尿激酶2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶第60頁/共245頁3.抗心絞痛藥物（1）受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率第61頁/共245頁（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑，

25～200mg/日，分2～3次服用；靜脈5mg/次，間隔5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25～100mg/日，分1～2次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至50～60次/分第62頁/共245頁受體阻滯劑的禁忌癥心率<60次/min收縮壓<100mmHg中重度左心衰竭（killipIII）II度、III度AVB或PR間期>0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病第63頁/共245頁（2）硝酸酯類作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供第64頁/共245頁Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄β受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛第65頁/共245頁硝酸酯禁忌癥絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄低血壓(收縮壓<90mmHg)西地那非等PDE5抑制劑24小時(shí)內(nèi)第66頁/共245頁硝酸甘油四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次,

最大1.5mg，療效持續(xù)1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100g/min，每5~10min

增加5~10g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防

第67頁/共245頁二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30g/min，劑量范圍2~7mg/h第68頁/共245頁單硝酸異山梨酯口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山蘇，長效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）

第69頁/共245頁（3）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽，合貝爽

30mg,3次/日90mg,1次/日靜脈：10mg，5~15g/kg/min，滴注時(shí)間<48h2.維拉帕米：異搏定，緩釋異搏定

80~120mg，3次/日90mg，3次/日第70頁/共245頁（4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦第71頁/共245頁禁忌癥AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265mol/L）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史對(duì)ACEI過敏妊娠、哺乳婦女第72頁/共245頁經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)

定義：經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)。

第73頁/共245頁P(yáng)CI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。第74頁/共245頁球囊成形術(shù)

機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離第75頁/共245頁支架植入術(shù)

應(yīng)用范圍

治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動(dòng)脈橋血管支架第76頁/共245頁冠心病的心臟康復(fù)計(jì)劃心肌梗死早期的康復(fù)訓(xùn)練需要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者3個(gè)月后和穩(wěn)定性心絞痛的患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)以耐力運(yùn)動(dòng)，即有氧運(yùn)動(dòng)為主，如：步行、慢跑、游泳和自行車、跳繩、舞蹈等?？祻?fù)后期為增加患者的興趣，可增加球類活動(dòng)，游戲等，但應(yīng)盡量避免比賽。冠心病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)心率和自覺疲勞程度來制定。第77頁/共245頁冠心病的心臟康復(fù)計(jì)劃患者要自己學(xué)會(huì)數(shù)脈搏，以便監(jiān)測家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。患者在運(yùn)動(dòng)中止后即刻數(shù)脈搏10秒鐘，乘以6為一分鐘心率?；颊叩男穆蕬?yīng)于運(yùn)動(dòng)停止7—10分鐘后恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，如果不能恢復(fù)，則考慮運(yùn)動(dòng)量過大。一般開始參加運(yùn)動(dòng)時(shí)為10~20分鐘，可逐漸延長至30～45分鐘。健康情況差的心臟病人每次運(yùn)動(dòng)3~5分鐘也有益處。對(duì)于心臟功能不好的患者可采用間歇有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)與休息交替進(jìn)行一般在出院后3個(gè)月左右參加此種康復(fù)，每3至6個(gè)月進(jìn)行一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和醫(yī)學(xué)評(píng)定，以后每年一次或根據(jù)需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。第78頁/共245頁三、腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)）第79頁/共245頁第80頁/共245頁什么是中風(fēng)？

中風(fēng)是腦血管意外的總稱，也稱為腦卒中。它是指由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)或者死亡。中風(fēng)是老年人的常見病和多發(fā)病.包括：腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)調(diào)查：腦中風(fēng)的年發(fā)病率在200-100萬，存活的約75％致殘。第81頁/共245頁

如果能制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序,早期積極、正確的康復(fù)治療，將使80％的患者的功能明顯改善，只有10-20％的患者留嚴(yán)重或中度的殘疾。第82頁/共245頁

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于中風(fēng)的處理原則不在于發(fā)病后再進(jìn)行治療，而應(yīng)該在平時(shí)發(fā)病前就加以防范，這種“防重于治”的觀點(diǎn)很值得大家共同學(xué)習(xí)。那么，有哪些是引發(fā)中風(fēng)的

危險(xiǎn)因素呢？第83頁/共245頁一級(jí)預(yù)防——“達(dá)標(biāo)治療”第84頁/共245頁

不可改變的危險(xiǎn)因素年齡、性別、遺傳、種族、卒中病史可以干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常心臟病頸動(dòng)脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒第85頁/共245頁

潛在可干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素

肥胖缺乏合理運(yùn)動(dòng)高半胱氨酸血癥食鹽攝入量高血小板聚集性高口服避孕藥遺傳因素季節(jié)與氣候膳食營養(yǎng)素缺乏藥物濫用促凝危險(xiǎn)因素其它疾病第86頁/共245頁1、年齡與性別

中風(fēng)發(fā)病機(jī)率隨年齡的增長而增高。尤其是55歲以后到75歲各年齡組中增高更為明顯，所以55歲以上人群就應(yīng)予以重點(diǎn)防治。與冠心病不同，中風(fēng)的發(fā)病在兩性間無明顯差異。第87頁/共245頁2、腦血管病家庭史

一般認(rèn)為：有關(guān)腦血管病的遺傳因素屬多基因遺傳，其遺傳受環(huán)境等各種因素影響很大.但我國調(diào)查表明：有腦血管病史的人患中風(fēng)的機(jī)會(huì)均增多，家族遺傳因素有非常顯著的表現(xiàn).第88頁/共245頁3、高血壓

高血壓是最重要的中風(fēng)危險(xiǎn)因素。不論年齡和性別以及何種中風(fēng)類型，血壓與中風(fēng)的發(fā)生均呈正比關(guān)系，發(fā)病前有高血壓病史者占43.4％，發(fā)病后血壓增高者占63.9％。所以預(yù)防中風(fēng)，應(yīng)積極預(yù)防和控制高血壓病。第89頁/共245頁高血壓治療目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg

伴有糖尿病＜130/85mmHg

伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快，強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)降壓。第90頁/共245頁4、心臟病

成年人(≥40歲)應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病；確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；對(duì)非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，或口服阿司匹林，或其它抗血小板聚集藥物；冠心病高危患者應(yīng)服用小劑量阿司匹林，或其它抗血小板聚集藥物。第91頁/共245頁5、糖尿病

糖尿病是中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國家，糖尿病是缺血性中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加2倍。第92頁/共245頁糖尿病的防治建議

有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖,必要時(shí)測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白。糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。第93頁/共245頁6、血脂異常

大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低與心血管病有密切關(guān)系。國內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率。第94頁/共245頁血脂異常的防治建議血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。對(duì)既往有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性中風(fēng)或冠心病史，且血清總膽固醇高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。甘油三酯增高者選用貝丁酸類藥物治療。第95頁/共245頁7、吸煙

經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的中風(fēng)危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。而且長期被動(dòng)吸煙也可增加中風(fēng)的發(fā)病危險(xiǎn)。研究表明，長期被動(dòng)吸煙者中風(fēng)的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義，沒有性別差異。第96頁/共245頁

勸吸煙者戒煙（動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。第97頁/共245頁8、飲酒

酒精可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致卒中增加，包括升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管?。辉袐D更應(yīng)忌酒。飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過20～30g，女性不應(yīng)超過15～20g。第98頁/共245頁9、頸動(dòng)脈狹窄多數(shù)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。

對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70％）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者和家屬的同意）。第99頁/共245頁10、其它危險(xiǎn)因素肥胖：成年人BMI應(yīng)＜28，或腰/臀圍比＜1。

高半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。

代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等

第100頁/共245頁缺乏體育活動(dòng)：成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于30分鐘，心率=170-年齡。

飲食營養(yǎng)素?cái)z入不合理：飲食種類多樣化，日攝入能量中，總脂肪＜30％，飽和脂肪＜10％，膽固醇＜300mg。鈉鹽攝入＜8g/日。第101頁/共245頁二級(jí)預(yù)防第102頁/共245頁

不可干預(yù)的中風(fēng)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素年齡、性別、遺傳、種族、卒中病史可以干預(yù)的中風(fēng)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常心臟病頸動(dòng)脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒

高半胱氨酸血癥肥胖第103頁/共245頁

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣（生活方式）合理膳食、適量活動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡控制危險(xiǎn)因素?？浦委熆寡“寰奂?、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療第104頁/共245頁三級(jí)預(yù)防第105頁/共245頁降低死亡率，減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護(hù)理康復(fù)第106頁/共245頁

教您識(shí)別中風(fēng)的先兆

許多人不了解中風(fēng)的種種先兆，即使這種中風(fēng)先兆出現(xiàn)了，他們?nèi)灰詾槿换驘o所覺察。從預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的角度來看，這是一個(gè)很大的遺憾。大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，只有少數(shù)病人在中風(fēng)之前沒有任何先兆，絕大多數(shù)病人都有以腦部瞬間缺血的表現(xiàn)而發(fā)出的各種信號(hào)。第107頁/共245頁1.瞬間失明或視力模糊：這個(gè)兆頭一般持續(xù)時(shí)間很短，僅幾秒鐘，但少數(shù)可達(dá)數(shù)分鐘。這是因?yàn)榇竽X后動(dòng)脈變窄，供血不足，影響了枕葉的視覺中樞。第108頁/共245頁2.與人交談或作報(bào)告時(shí)，突然出現(xiàn)短暫說話困難，好象嘴里被人塞進(jìn)了棉花似的；或聽不懂別人說話的意思，這是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈供血不足，影響了大腦皮層的語言中樞。此點(diǎn)必須與癔病性失語相鑒別。癔病性失語多見于青年人，常在精神刺激后發(fā)生。第109頁/共245頁3.出現(xiàn)難以忍受的局限性頭痛，或頭痛形式和平常完全不同，如頭痛由全頭痛變?yōu)榫窒扌灶^痛，間歇性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)發(fā)作，或伴有惡心、嘔吐。這常是蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦溢血的先兆。其原因可能為血壓突然升高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和鄰近動(dòng)脈的擴(kuò)張，血管痙攣或伴有小量滲血，牽拉或刺激了三叉神經(jīng)支配的痛覺敏感結(jié)構(gòu)而引起。第110頁/共245頁4.突然感到天旋地轉(zhuǎn)、搖晃不定、站立不穩(wěn)，甚至?xí)灥乖诘亍＿@種情況往往是同眼睛看到雙重物像（復(fù)視）、耳鳴一起出現(xiàn)。這是因?yàn)樽?基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，影響了小腦這一平衡器官。第111頁/共245頁

高血壓病人發(fā)生眩暈者，中風(fēng)的發(fā)生率要比未出現(xiàn)者高出16倍。這可能是血壓突然上升,血管應(yīng)激能力增加，使血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致腦血流量減少的結(jié)果，如未采取有效的預(yù)防措施,可能導(dǎo)致腦溢血；這種眩暈，也可能是服用降壓藥過量所致。第112頁/共245頁

血壓過低，可發(fā)生腦缺血甚至腦梗死。這種眩暈多在早晨起床、過度疲勞、精神緊張、情緒激動(dòng)或熱水淋浴時(shí)，容易被人忽略。例如有一位女心理學(xué)家在一次晚宴間，彎身企圖抱起一個(gè)在地上爬的孩童時(shí)，突然跌倒。當(dāng)時(shí)人們以為是喝雞尾酒所致。可是半年后，她突然中風(fēng)謝世。于是人們才醒悟到那次跌倒是中風(fēng)先兆。第113頁/共245頁5.一側(cè)顏面或上下肢突然感到麻木、軟弱無力、持物不穩(wěn)，碗筷落地、嘴角低垂、流口水。這是因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)大腦半球供血不足，影響了對(duì)側(cè)的皮層—脊髓通路。例如有一位老年人，在打網(wǎng)球時(shí)突然發(fā)現(xiàn)手背發(fā)麻乏力，２天后到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈梗塞。第114頁/共245頁6.睡眠失常。如睡眠增多，整日昏昏沉沉睡不夠，對(duì)答無誤，但隨后又入睡，疲倦乏力。這是因?yàn)樽?基底動(dòng)脈供血不足，影響了由延髓向上經(jīng)腦橋、中腦和丘腦下后部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（警覺系統(tǒng)）和大腦皮層。第115頁/共245頁7.突然發(fā)生性格、行為、智能等方面反常，注意力不集中、判斷力和理解力減退，記憶力欠缺，特別是近記憶力障礙、沉默寡言、情緒不穩(wěn)、精神萎靡、性情孤僻、抑郁焦慮、幼稚滑稽、輕浮愚蠢、表情淡漠、暴躁狂亂等，這是因?yàn)殡p側(cè)額葉精神和智力功能區(qū)供血不足所致。第116頁/共245頁西醫(yī)（急性腦血管?。喝毖阅X血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第117頁/共245頁（一）短暫腦缺血發(fā)作指腦動(dòng)脈一過性供血不足引起短暫性腦功能障礙，每次發(fā)作出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。第118頁/共245頁（二）腦血栓形成是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。第119頁/共245頁（三）腦栓塞是指栓子隨血液流入顱內(nèi)動(dòng)脈，阻塞血管腔引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死及腦功能障礙。第120頁/共245頁（四）腦出血因非外傷性腦內(nèi)血管破裂致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20~30%；第121頁/共245頁（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH；臨床上還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH；由顱腦外傷引起者叫外傷性SAH。占腦卒中的10%。第122頁/共245頁中醫(yī)中風(fēng)概念：臨床以突然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，言語不利，半身不遂；或不經(jīng)昏仆，而僅以口眼歪斜、半身不遂為主癥的一種疾病。第123頁/共245頁

二、病因病機(jī)第124頁/共245頁1、短暫腦缺血發(fā)作微栓塞主要病因腦動(dòng)脈痙攣血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變第125頁/共245頁TIA—發(fā)病機(jī)制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變第126頁/共245頁2、腦血栓

動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄和血栓形成血管痙攣第127頁/共245頁動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—發(fā)病機(jī)制第128頁/共245頁3、腦栓塞心源性：最常見，占腦栓塞的60~75%，風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、骨折后脂肪栓塞、癌細(xì)胞栓、寄生蟲、膿栓、空氣栓塞、介入血管內(nèi)治療。來源不明第129頁/共245頁4、腦出血高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因先天性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形第130頁/共245頁病因高血壓---最常見先天畸形血液病發(fā)病機(jī)制持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制第131頁/共245頁5、蛛網(wǎng)膜下腔出血先天性腦動(dòng)脈瘤破裂腦血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤第132頁/共245頁

三、臨床表現(xiàn)第133頁/共245頁（一）短暫腦缺血發(fā)作50~70歲好發(fā)，男多于女發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短，5~20分鐘，不超過24小時(shí)，恢復(fù)快恢復(fù)完全，不留有神經(jīng)功能缺損反復(fù)刻板樣發(fā)作局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病史第134頁/共245頁臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA—臨床表現(xiàn)

第135頁/共245頁（二）腦血栓病史：多見于50-60歲以上有動(dòng)脈硬化的老人，常伴有高血壓、糖尿病、TIA等；起病情況：休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病，1/4病前有TIA發(fā)作史，癥狀多于1~2天內(nèi)達(dá)高峰，大多無意識(shí)障礙不同動(dòng)脈閉塞，臨床癥狀不同。第136頁/共245頁（三）腦栓塞多在活動(dòng)中突然發(fā)病數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是腦卒中中發(fā)病最快的可有短暫意識(shí)障礙可有癇性發(fā)作主要癥狀與體征同腦血栓形成第137頁/共245頁（四）腦出血50歲以上，有高血壓病史起病突然，常于精神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁。不同出血部位及出血量，其臨床表現(xiàn)各異第138頁/共245頁（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血任何年齡均可發(fā)病，由動(dòng)脈瘤引起者好發(fā)于30-60歲，女性多于男性。血管畸形引起者多見于青少年。誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累、激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等。典型表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。第139頁/共245頁

四、診斷第140頁/共245頁（一）短暫腦缺血發(fā)作①主要依據(jù)病史：好發(fā)于老年人，大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變，多有反復(fù)發(fā)作的病史。②局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀③發(fā)病急，持續(xù)時(shí)間短暫，最長不超過24h；④恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征第141頁/共245頁（二）腦血栓1、老年患者，多有動(dòng)脈硬化、高血壓、

TIA發(fā)作等病史；2、多在睡眠、休息時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、偏側(cè)感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等；3、癥狀多在幾小時(shí)或更長時(shí)間內(nèi)加重；4、腦脊液一般不含血，CT確診。第142頁/共245頁（三）腦栓塞1、多無前驅(qū)癥狀而急驟發(fā)病。有偏癱、偏側(cè)感覺障礙等。可伴抽搐發(fā)作，或有其他部位栓塞的癥狀；2、有心臟病史結(jié)合CT或MRI可以診斷3、無心臟病史者應(yīng)查找非心源性栓子來源第143頁/共245頁（四）腦出血50歲以上，有高血壓病史在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀常有頭痛、嘔吐、血壓增高等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常有不同程度的意識(shí)障礙及腦局灶癥狀。頭顱CT、MRI檢查可提供直接依據(jù)。第144頁/共245頁（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本?。蝗缒X脊液呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。第145頁/共245頁

五、急救處理第146頁/共245頁（一）短暫腦缺血發(fā)作1.積極治療病因：高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄2.抗血小板聚集劑：阿司匹林100mgpo，噻氯匹定250mgpo，奧扎格雷80mgivgtt。3、抗凝藥物：低分子肝素4000U，2次/d，腹壁皮下注射。４．鈣離子拮抗劑：尼莫地平20-40mgtidpo或鹽酸氟桂利嗪6-12mg/次，每天一次，睡前服用，首劑加倍。第147頁/共245頁（二）腦血栓第148頁/共245頁

1、一般治療：

（1）臥床休息

（2）保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

（3）調(diào)整血壓，參照國外經(jīng)驗(yàn)，如平均血壓（收縮壓加舒張壓乘2除以3）<130mmHg（17.3kPa)，建議慎用降壓藥物

（4）控制血糖（5）控制體溫（6）預(yù)防并發(fā)癥

2、腦水腫的治療：

高滲性脫水劑：

20%甘露醇250mlivgtt

；

10%甘油250mlivgtt第149頁/共245頁

3、擴(kuò)血管治療：無嚴(yán)重意識(shí)障礙的輕癥及急性發(fā)作3周后的病人

（1）罌粟堿30mgimtid或60-90mg加5%葡萄糖ivgtt

（2）己酮可可堿0.25g加5%葡萄糖ivgtt4、抗凝治療

（1）低分子肝素

（2）華法令2-4mgpotid第150頁/共245頁

5、擴(kuò)容治療:低右500mlivgtt，每12h1次，3天后改為每日1次，10天為1療程。

6、抗血小板治療：阿司匹林100mgpo，噻氯匹定250mgpo，奧扎格雷80mgivgtt

7、超早期溶栓治療

鏈激酶100~150萬U，30min滴完；組織型纖維蛋白酶原激活劑0.1mg／kg第151頁/共245頁超早期溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)癥：1.年齡<75歲2.無意識(shí)障礙3.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時(shí)4.收縮壓<200mmHg，舒張壓<120mmHg5.CT檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期6.排除TIA7.無出血性疾病或出血素質(zhì)8.患者及家屬同意第152頁/共245頁8、神經(jīng)元保護(hù)劑的作用

鈣通道拮抗劑：尼莫地平40mgpo，具有保護(hù)和促進(jìn)記憶、促進(jìn)智力恢復(fù)的作用。所以可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。9、神經(jīng)細(xì)胞活化劑（1）腦活素10-30mlivgtt（2）胞二磷膽堿500mgivgtt（3）吡硫醇腦復(fù)新0.1-0.2gpotid第153頁/共245頁（三）腦栓塞治療原則及治療措施與腦血栓相同，不進(jìn)行溶栓治療1、抗凝治療

2、抗血小板聚集療法

3、有癲癇發(fā)作者可口服苯妥英鈉100mg/次，2～3次/日，飯后服用或苯巴比妥肌注１次０．１～０．２ｇ

，盡快控制發(fā)作

4、積極治療原發(fā)病第154頁/共245頁（四）腦出血一般治療：絕對(duì)臥床，一般頭平位，少搬動(dòng)，防止繼續(xù)出血。調(diào)整血壓，改善微循環(huán)：24h后血壓仍高于180/110mmHg，宜用依蘇5-10mgpo。第155頁/共245頁控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：滲透性脫水劑：20%甘露醇250ml，30min內(nèi)ivgtt；50%葡萄糖60-100mliv利尿性脫水劑：速尿20-40mgiv甘油果糖或甘油氯化鈉250mlivgtt，適用于腎功能不全者。B七葉皂甙鈉：可減少腦組織滲出，減輕腦水腫，20-40mgivgtt20%白蛋白：可提高膠體滲透壓減輕腦水腫，500mlivgtt。大劑量激素：地塞米松20-40mg，分次靜滴第156頁/共245頁（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血1.一般治療：絕對(duì)臥床休息4~6周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡。2、控制血壓：心痛定3、控制腦水腫：4、止血?jiǎng)┛估w維蛋白溶解藥。①6一氨基已酸4~6g靜滴，共用2～3周。②止血芳酸O.2～0.4g靜注，每日2次；③止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)250～500mg靜滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。第157頁/共245頁5、解除血管痙攣尼莫地平40mg或硝苯地平10mg口服，每日3次6、腰穿放腦脊液7、手術(shù)治療發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)第158頁/共245頁中風(fēng)的康復(fù)原則

康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動(dòng)患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程第159頁/共245頁四、糖尿病是由多種原因所致的胰島素分泌或作用缺陷;以慢性高血糖為特征的可有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常;久病可引起多系統(tǒng)損害(眼、神經(jīng)、腎、心臟、血管等組織的慢性病變);病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。第160頁/共245頁糖尿病并發(fā)癥

是致死、致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病

終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)

心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變

非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4第161頁/共245頁00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人數(shù)（億）糖尿病流行情況（全球）WHO2001糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯第162頁/共245頁第163頁/共245頁30年回首，中國糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%第164頁/共245頁1型糖尿病

發(fā)病機(jī)制：β細(xì)胞被破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏

1型糖尿病的胰島正常胰島

①自身免疫性急發(fā)性遲發(fā)性(LADA)②特發(fā)性第165頁/共245頁2型糖尿病

發(fā)病機(jī)制：胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏

胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗

遺傳因素

環(huán)境因素：

肥胖

高熱量飲食體力活動(dòng)減少嬰兒期低體重第166頁/共245頁其它類型糖尿?。?）β細(xì)胞功能基因缺陷：（2）胰島素作用基因缺陷：（3）胰腺外分泌病：纖維鈣化型胰腺病、胰腺炎、外傷/胰腺切除、腫瘤、纖維囊腫、血色質(zhì)病、其它（4）內(nèi)分泌疾?。?/p>

Cushing‘s綜合癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、生長抑素瘤、其它。第167頁/共245頁其它類型糖尿?。?）藥物或化學(xué)藥物引起的DM：煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、α－腎上腺拮抗劑、β－腎上腺拮抗劑、噻嗪類利尿劑、

(毒鼠藥）、α－干擾素治療、其它（6）傳染?。合忍煨燥L(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、其它第168頁/共245頁妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退可能為原有糖尿病或糖耐量減退可能原無糖尿病或或糖耐量減退

但不包括已知的糖尿病合并妊娠第169頁/共245頁臨床表現(xiàn)

三多一少癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦；1型糖尿病癥狀較典型，起病較急，癥狀較重；2型糖尿病起病較慢，癥狀較輕，早期可無癥狀，甚至以并發(fā)癥發(fā)病。第170頁/共245頁反應(yīng)性低血糖2型糖尿病餐后3~5小時(shí)出現(xiàn)。進(jìn)食后胰島素釋放延遲，分泌高峰不適當(dāng)?shù)厣?。低血糖可成為首發(fā)癥狀。第171頁/共245頁

空腹血糖≥7.0mmol/L

隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT2h血糖≥

11.1mmol/L

癥狀（+）+一次血糖達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)癥狀（-）+二次達(dá)以上血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第172頁/共245頁糖尿病的治療

治療目的治療原則治療措施控制目標(biāo)第173頁/共245頁治療目的糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀;保障兒童的正常生長發(fā)育；維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量；降低死亡率，延長壽命。第174頁/共245頁治療原則

強(qiáng)調(diào)

早期、長期、綜合治療具體措施個(gè)體化第175頁/共245頁糖尿病的綜合治療飲食DIET藥物運(yùn)動(dòng)EXERCISE糖尿病教育Education糖尿病監(jiān)測monitor√√口服藥and胰島素第176頁/共245頁糖尿病知識(shí)教育

（病人、家屬）

正確認(rèn)識(shí)糖尿病及其后果

學(xué)會(huì)監(jiān)測血、尿糖、記病情日志、

掌握自己的病情變化

掌握飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的要求、方法

正確應(yīng)用降糖藥物、胰島素

養(yǎng)成良好生活習(xí)慣第177頁/共245頁飲食治療

第178頁/共245頁飲食治療

重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量理想體重（kg）=身高（cm）—105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予：

休息輕體力中度體力重體力熱卡(千卡)25～3030～3535～40＞45兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。第179頁/共245頁飲食治療

食物成分構(gòu)成方法一:可按三大營養(yǎng)占總熱量的比例:碳水化合物50～60%，蛋白質(zhì)15～20%，脂肪25～30%計(jì)算方法二:也可按：普通成人，蛋白質(zhì)可按0.8～1.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.5～2.0g/Kg,

糖尿病腎病為0.8g/Kg，腎功能不全者為0.6g/Kg普通成人，脂肪可按0.6～1.0g/Kg給予,剩余熱量可給碳水化合物第180頁/共245頁飲食治療

每日熱量分配

可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7第181頁/共245頁運(yùn)動(dòng)治療目的增加胰島素敏感性，降低血糖；增強(qiáng)心肺功能、有利于減肥；改善脂代謝。原則循序漸進(jìn)，持之以恒(至少3次/周)。時(shí)機(jī)餐后1~2小時(shí)較好運(yùn)動(dòng)量適度心率（次/分）=170-年齡第182頁/共245頁運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)方式以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長的有氧運(yùn)動(dòng)為宜；以下活動(dòng)均可以。根據(jù)患者的愛好和條件進(jìn)行自由選擇。對(duì)于老年人包括心血管疾病患者來說，散步是一種安全的運(yùn)動(dòng)方式第183頁/共245頁降糖藥物

一、口服藥

胰島素促泌劑

磺脲類：胰島素分泌格列耐類：胰島素分泌非胰島素促泌劑雙胍類：組織葡萄糖利用葡萄糖吸收

糖苷酶抑制劑：延緩腸道葡萄糖吸收

噻唑烷二酮：胰島素敏感性

二、胰島素(Insulin)

：補(bǔ)充胰島素第184頁/共245頁一、磺脲類藥物作用機(jī)制:

刺激胰島素釋放，增加胰島素敏感性常用：格列齊特（達(dá)美康）40～

240mg/天格列苯脲（優(yōu)降糖）1.25～

20mg/天

格列喹酮（糖適平）30～180mg/天

第185頁/共245頁一、磺脲類藥物適應(yīng)證:2型糖尿病禁忌癥:1型糖尿病

2型糖尿病合并:

急性并發(fā)癥嚴(yán)重應(yīng)激嚴(yán)重慢性并發(fā)癥嚴(yán)重肝、腎功能不全妊娠、哺乳期第186頁/共245頁二、格列耐類藥物作用機(jī)制：與B細(xì)胞膜上36kD特異蛋白結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，促進(jìn)胰島素分泌。特點(diǎn)：起效快、半衰期短，降餐后血糖好適應(yīng)證：

2型糖尿病并輕、中度腎功能不全者仍可用禁忌癥：其他同磺脲類藥物常用藥：

瑞格列奈、那格列奈第187頁/共245頁三、雙胍類

適應(yīng)證：2型糖尿病、1型糖尿病與胰島素合用

禁忌癥：肝、腎功能不全缺氧狀態(tài)（心、肺功能不全、休克等）其他同磺脲類

副作用：胃腸道反應(yīng)，誘發(fā)乳酸酸中毒

優(yōu)點(diǎn)：單用無低血糖反應(yīng)，不增加體重

常用藥：二甲雙胍常用劑量：0