老年暈厥診治

老年暈厥診治第1頁/共52頁

一、暈厥的概念二、病理生理學三、暈厥的病因及診斷分類四、暈厥患者的評估程序五、暈厥的防治策略第2頁/共52頁一、暈厥的概念第3頁/共52頁暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發(fā)生機制是短暫腦缺血，發(fā)生較快，隨即自動完全恢復。通常認為是暫時性意識喪失(transientlossofconscious-ness，TLOC)的一種。是老年常見的一個癥狀，老年發(fā)病率約6％-10％，70歲以上高發(fā)。70-79歲和80-89歲占發(fā)病人群的25％和22％。其他非暈厥類TLOC臨床上包括癲癇發(fā)作、腦震蕩、中毒等。第4頁/共52頁暈厥的原因很多，是臨床上一個比較復雜的問題，可以是一個良性過程，也可以是嚴重威脅生命的疾病，而且老年人暈厥的致殘性，如骨折、顱腦硬膜下血腫、軟組織損傷、吸入性肺炎等比年輕人更嚴重。因此要重視老年人暈厥，了解其病理生理、病因學、診斷和治療。第5頁/共52頁二、病理生理學第6頁/共52頁人腦質量約占人體質量的2％，但其耗氧量卻占全身耗氧量的20％左右。腦組織幾乎無氧和葡萄糖儲備，在正常大氣壓力、血糖含量的情況下，機體為維持正常的生理功能，保持意識清醒，必須依賴于大腦供血系統(tǒng)的連續(xù)供給，并保持一定的腦血流量。第7頁/共52頁暈厥主要是由暫時性系統(tǒng)性低血壓引起，腦血流量在短期內降低至30ml/（100g腦組織）/min以下時，即可發(fā)生暈厥。也可以是其他原因（如高原急性缺氧、腦灌注壓正常但灌注血液成分的改變）引起的急性腦缺氧。其他引起意識障礙的疾病如癲癇是由于腦的異常電活動，腦震蕩有明顯的外傷史，中毒者有某些藥物或毒物的攝入史等。第8頁/共52頁三、暈厥的病因及診斷分類第9頁/共52頁明確暈厥的病因和診斷分類主要有2個目的：①從病因學角度判斷暈厥和暈厥再發(fā)的風險性和發(fā)病后的預后；②只有明確病因才能制訂正確的治療方案，以防止再發(fā)作或因再發(fā)作而導致的死亡。第10頁/共52頁明確暈厥的病因并不容易，醫(yī)務工作者必須遵循：某些特定程序進行診斷工作，以快速、有效地找到暈厥的病因老年患者多病并存的情況很常見，而暈厥有可能是這些并存疾病所共同導致老年科醫(yī)生對觀察到的“異?，F(xiàn)象”不能草率地得出是單一病因或多病因的結論第11頁/共52頁（一）神經(jīng)介導的反射性暈厥第12頁/共52頁神經(jīng)介導的反射性暈厥有幾種不同的類型，其中最為常見的是血管迷走神經(jīng)性暈厥，約占暈厥原因的66.6％；血管迷走神經(jīng)性暈厥在健康人或患有疾病的人群中都可發(fā)生，出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥并不提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾患，因此沒有必要立刻進行系統(tǒng)性神經(jīng)學檢查。第13頁/共52頁此類患者在暈厥前會首先出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹痛或有便意、出汗、蒼白、濕冷，暈厥發(fā)作后患者會感覺疲勞，這種感覺可以持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。第14頁/共52頁其他神經(jīng)介導的反射性暈厥包括：頸動脈竇綜合征環(huán)境性暈厥，如：抽血情緒不穩(wěn)排便咳嗽或吞咽第15頁/共52頁（二）直立性低血壓性暈厥第16頁/共52頁直立性低血壓性暈厥是一類與血管迷走神經(jīng)性暈厥同樣常見且在老年人中更為常見的暈厥。最常見于突然從臥位或坐位轉變?yōu)橹绷Ⅲw位時，發(fā)生率為6％～33％。第17頁/共52頁診斷標準是從臥位或坐位站起2-5min，偶爾延至10-15min時收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，嚴重時收縮壓可降至90mmHg，站立位時血液多位于下肢和實質臟器，導致血液回流減少，心排血量下降，使主動脈、頸動脈、心肺壓力感受器受刺激，交感活性增加，副交感活性降低，結果心率增加、血管阻力增加以維持血壓。第18頁/共52頁直立性低血壓性暈厥也有可能是患者潛在嚴重疾病的表現(xiàn)。最常見與老年虛弱個體、脫水或容量不足的患者。也有可能是某些常用處方藥(如利尿劑、β-受體阻斷劑、血管擴張劑和硝酸甘油等)的不良反應所致。有少數(shù)病例，其直立性低血壓性暈厥與系統(tǒng)性疾病如淀粉樣變性病、糖尿病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導致的自主神經(jīng)系統(tǒng)結果損害有關。第19頁/共52頁（三）心源性暈厥第20頁/共52頁心源性暈厥約占全部暈厥的14.7％，通常出現(xiàn)在急性心肌梗死或其他心肌缺血性事件中，常常是由于神經(jīng)系統(tǒng)的異常反應所致?？偟膩碚f，因心臟或血管器質性病變而導致的暈厥常常提示有威脅生命的情況存在，因此明確此類暈厥的病因尤為重要。其他容易導致暈厥的血管疾病包括肥厚型心肌病、急性主動脈夾層、心包填塞、肺動脈血栓栓塞、主動脈狹窄肺動脈高壓等，其機制多與血流動力學下降、神經(jīng)反射異常等有關。第21頁/共52頁1.急性心肌梗死5％-12％的老年急性心肌梗死表現(xiàn)為暈厥，這是因為：①突然泵衰竭導致腦灌注壓減少；②心律失常，如室性心動過速或過緩性心律失常；③急性下壁心肌梗死左心室壓力感受器受刺激引起血管迷走反射。第22頁/共52頁2.心律失常老年人對心排血量突然減少的代償機制較差，快速或緩慢型心律失常心排血量均可突然減少而引發(fā)暈厥。衰老的生理學改變、多種藥物、多種慢性病并存等情況，使短暫的心律失常在年輕人并不引起暈厥而在老年人可出現(xiàn)暈厥。病態(tài)竇房結綜合征和室性心動過速是導致老年暈厥最常見的心律失常，發(fā)生率約為22％。暈厥是病態(tài)竇房結綜合征的重要表現(xiàn)之一，文獻報道這組患者25％-70％可發(fā)生暈厥。第23頁/共52頁2.心律失常動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳出阻滯。晚期患者可出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征或心房顫動。二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯，如心搏脫漏過頻和心室率過慢，心排血量不足，出現(xiàn)腦缺血時也可以發(fā)生暈厥。第24頁/共52頁3.流出道狹窄心臟病患者的心源性暈厥是一種勞累性暈厥，即運動或用力時心臟排出血量固定或不能隨運動量增加。其最可能的機制是心室壓力感受器介導的低血壓和心動過緩。運動導致左心室收縮壓明顯上升，過度刺激左心室機械感受器，通過心臟迷走神經(jīng)傳入纖維抑制交感神經(jīng)活性，激活副交感神經(jīng)活性。第25頁/共52頁4.肥厚型心肌病患者的暈厥也可能是神經(jīng)介導的綜合征或室性心動過速。第26頁/共52頁5.肺動脈栓塞特別是大塊栓子，10％-15％的患者偶然會出現(xiàn)勞累性暈厥。其機制可能是急性右心衰竭，心排血量減少和低血壓或心肺機械感受器激活導致神經(jīng)介導性暈厥。第27頁/共52頁（四）、腦源性暈厥第28頁/共52頁腦血管疾病所致暈厥占暈厥病因的3.6％。常因椎-基底動脈短暫性缺血發(fā)作而喪失意識，可能伴有腦干功能異常，如腦神經(jīng)缺陷（吞咽困難、發(fā)音困難等）、局部麻痹、共濟失調等。第29頁/共52頁某些臨床癥狀常被誤診為“暈厥”，這些通常包括：癲癇發(fā)作意外跌倒精神癥狀(如焦慮發(fā)作、嚴重過度通氣、歇斯底里發(fā)作等)睡眠障礙內耳問題（耳石癥）導致的眩暈也常被誤認為暈厥神經(jīng)和代謝紊亂性疾?。ㄈ缣悄虿〉脱?第30頁/共52頁四、暈厥患者的評估程序第31頁/共52頁（一）、可疑暈厥患者的初始評估除急診患者以外，其他所有暈厥可疑患者都必須先進行：醫(yī)療病史詢問(最重要環(huán)節(jié)、主要集中在明顯喪失意識事件的細節(jié)上）體格檢查（包括直立位血壓測量）心電檢查(ECG)超聲心動圖檢查(以排除是否存在器質性心臟病)老年人很難準確回憶發(fā)作當時的狀況、也有一些患者由于認知能力受損，從而影響所提供病史的價值，這時應當向其家庭成員或其他目擊者進行詢問。第32頁/共52頁初步評估中需要強調三個重要問題：(1)是否是暈厥造成的意識喪失；(2)是否存在心臟病；(3)病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。第33頁/共52頁鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性”疾病是診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷策略。短暫意識喪失（TLOC）除暈厥外尚可見于代謝性疾?。òǖ脱?、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過度通氣）、癲癇、中毒、短暫腦缺血發(fā)作和心理性假性暈厥等。第34頁/共52頁有些患者僅僅根據(jù)病史就能診斷出暈厥的原因并制定出檢查方案。圍繞意識喪失應仔細詢問病史，鑒別暈厥與癲癇。體征有助于暈厥病因的診斷包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征。第35頁/共52頁暈厥患者ECG檢查多正常。如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失常性暈厥。ECG異常是預測心源性暈厥和死亡危險性的獨立因素，應該進一步檢查引起暈厥的心臟原因。第36頁/共52頁（二）、第2步評估初步評佶有“明確診斷”的患者：一般來說不需要進一步檢查，但由于診斷的可信度完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗，因此實際上很多醫(yī)生在進入治療階段之前通常還要選擇1-2項檢查以進一步支持初步評估得到的“明確診斷”。初步評估有“可疑診斷”的患者：根據(jù)醫(yī)療病史、體格檢查、ECG、超聲心動圖結果，將患者歸類到心源性暈厥(如果有器質性心臟疾病的證據(jù))或神經(jīng)反射性暈厥、直立性低血壓性暈厥等。第2步評估的策略因暈厥發(fā)作的頻率、嚴重程度、是否對機體產生損害、是否會影響所從事的職業(yè)或個人愛好而有所不同。第37頁/共52頁(1)無器質性心臟疾病證據(jù)的患者對于ECG正常的缺乏器質性心臟疾病證據(jù)的患者者來說，暈厥的常見病因是神經(jīng)反射性暈厥、直立性低血壓。一般來說，神經(jīng)反射性暈厥主要見于年輕患者，直立性低血壓性暈厥常見于老年患者，但兩者同時出現(xiàn)的情況也不罕見。陣發(fā)性心動過速(主要為室上性)也會引起暈厥。此外，如果病史中有頻繁發(fā)作的TLOC(1天或1周數(shù)次)，應當考慮到精神疾病引起的“假性暈厥”。第38頁/共52頁①神經(jīng)反射性暈厥對傾向于神經(jīng)反射性暈厥的患者，可進一步進行如下試驗來證實：直立傾斜試驗頸動脈竇按摩試驗三磷腺苷(ATP)試驗等。EEG、顱腦CT以及MRI等神經(jīng)學檢查常用于排除TLOC的其他病因，因而此階段的患者一般不需要這些檢查，只有在暈厥患者再次發(fā)作或引起損傷、造成事故、影響職業(yè)的安全性時才考慮應用這些檢查。第39頁/共52頁②自主神經(jīng)紊亂有3類自主神經(jīng)衰竭可以考慮為部分TLOC/暈厥評估。第1類自律嚴重紊亂包括退行性疾病如多系統(tǒng)萎縮癥、單純性自主神經(jīng)衰竭、帕金森病的自主神經(jīng)衰竭。第2類自主神經(jīng)衰竭主要是指因其他疾病如糖尿病、腎衰竭、肝衰竭以及乙醇中毒等導致的神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)損害。第3類自主神經(jīng)衰竭是指醫(yī)療過程中出現(xiàn)的相關不良反應，主要的相關藥物包括抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗心絞痛藥、血管擴張劑等。此類自主神經(jīng)衰竭可以通過調整站立位血壓的藥物得到控制。第40頁/共52頁③假性暈厥除了上述的神經(jīng)反射性暈厥和自主神經(jīng)紊亂，ECG正常的、非器質性心臟疾病的暈厥患者還應當考慮到精神性疾病的可能。對于“暈厥”發(fā)作頻次很高的患者，強力推薦對其進行精神評估。此類患者除“暈厥”癥狀外，還會有焦慮以及其他精神癥狀，錄像-EEG監(jiān)控有助于甄別此類患者?！扳У拱Y”是另一種假性暈厥，跌倒時沒有真正的意識喪失。第41頁/共52頁(2)有器質性心臟病證據(jù)的患者對于已知有器質性心臟病存在的患者，將依據(jù)心臟疾病的嚴重程度選擇下一步所需的檢查手段。對于有器質性心臟病或異常心電圖的患者，評價心功能的方法主要有超聲心動圖、運動試驗、心律失常試驗等。第42頁/共52頁在運動所誘導的暈厥或在暈厥喪失意識前后有胸痛，提示有心肌缺血的患者中，推薦使用運動試驗。除非發(fā)作頻次很高，否則常規(guī)Holter監(jiān)測(記錄24～48h)對此類暈厥的診斷意義不大。對沒有室上性心動過速或室性心動過速證據(jù)的患者，電生理檢查的意義也不大。第43頁/共52頁五、暈厥的防治策略第44頁/共52頁（一）、神經(jīng)介導的反射性暈厥一般情況下，偶爾發(fā)作一次暈厥恢復后除了疲勞無力外無其他不適，可不予治療，明確原因即可。對反復發(fā)作的暈厥，可給予β-受體阻滯劑，如美托洛爾50～100mg、普萘洛爾40～60mg。通過抑制心臟機械感受器的活動而減少心臟收縮力。其他藥物包括抗膽堿能藥如東茛菪堿，1次/(2～3)d；帕羅西汀20~40ng/d；或醋酸氟氫可的松0.1~1.0mg/d。還可增加鹽的攝入以擴充容量，穿及腰彈力襪增加靜脈回流。對于藥物無效并有心動過緩且反復發(fā)作暈厥摔倒的患者，可考慮雙腔起搏器，以減少暈厥發(fā)作。第45頁/共52頁（二）、直立性低血壓性暈厥首先應停用任何引起低血壓的藥物，然后增加鹽的攝入以擴充血容量，可試用適量中藥甘草泡水當茶飲或口服復方甘草片。囑患者夜間睡眠時適當抬高頭部，從床上或椅子上起立時慢一點，避免長時間站立，穿彈力襪以增加靜脈回流。對餐后低血壓者可采用少量多餐，避免大量飽餐。較有效的藥物是醋酸氟氫可的松0.1-1.0mg/d，及增加食鹽的攝人。其他可能有效的藥物有甲氧胺福林、麻黃堿、鹽酸苯福林，同時要加強預防暈厥的指導和教育。第46頁/共52頁（