老年透析患者護理要點月

老年透析患者護理要點月第1頁/共17頁老年透析患者護理要點第2頁/共17頁老年人透析時機的選擇

美國國家腎臟病基金會透析轉歸指導小組建議：當殘余腎每周的尿素清除數低于2．0，相當于尿素清除率等于7ml/min,Ccr9～14ml/（min·1．73m2）,用尿素和肌酐清除素的算術平均值計算的GFR低于是10．5ml/（min·1．73m2）就應該開始透析治療。第3頁/共17頁透析方式的選擇

老年ESRD患者常存在著與年齡相關的多個臟器病變，特別是心臟病和腦血管的疾病，不能很好地耐受血流動力學的速度變化，易出現種種急性并發(fā)癥，并加重原有的病變，增加死亡的危險，因此一般來講老年ESRD患者選擇腹透更好些。但是，具體到每個患者，血液凈化方式的選擇既要考慮適應證，也要考慮禁忌證，還要視患者的治療條件并尊重個人意愿。第4頁/共17頁透析血管通路的特點

老年血透患者由于動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良等因素給自體動靜內瘺的建立帶來困難。常用內瘺是前臂橈動脈與頭臂靜脈吻合，老年人失敗率高達56％。老年人直接行肘部內瘺（肱動脈并行靜脈吻合）優(yōu)于任何其他形式的血管通路，早期失敗率僅1．8％，而前臂瘺大于20﹪，血管移植建立動靜脈為16．5％。若不能建立肘部自體動靜第5頁/共17頁

脈內瘺，用同種移植靜脈作為血管通路則優(yōu)于聚四氯烯的人造血管，并發(fā)癥少，宿主血管的依從性好，技術操作容易。最常見并發(fā)癥是血栓形成，常需血管成形術或搭橋術。部分老年患者無論自體或移植建動-靜脈內瘺都困難，可選用持久性雙腔導管作為長期血管通路的有效補充形式。第6頁/共17頁

老年血透患者由于血管通路功能不良或心臟病變，透析中常常不能達到理想的血流速度，加上容易出現低血壓等不良反應，存在透性劑量不足的危險，如果透析不充分，不能有效清除毒素、維持容量及電解質、酸堿平衡，則并發(fā)癥多，死亡率高。有報道，增加每次透析時間或增加透析頻度，適當降低血流速度，在血壓的控制第7頁/共17頁

（避免高血壓或低血壓）及透析充分性上均優(yōu)于標準透析。因此更適合老年透析患者。

影響老年透析患者存活因素①開始透析前的基礎狀況②透析的充分性及營養(yǎng)③心理及社會因素第8頁/共17頁老年人透析低血壓及防治老年人透析中心律失常及處理老年人透析心力衰竭的防治老年透析相關淀粉樣變及預防治療第9頁/共17頁透析低血壓及防治低血壓是血透中常見急性并發(fā)癥，發(fā)生率20％-30％，尤其好發(fā)于老年、糖尿病或有心血管疾病者。（1）影響透析中低血壓的因素①毛細血管再充盈率②干體重設置不當③超濾率過大④使用低鈉透析液⑤低血清白蛋白⑥透析前高血尿素氮水平。（2）血管反應性變化①醋酸鹽透析液應用②透析溫度③透析液鈣離子濃度④透析進食。（3）自主神經病變第10頁/共17頁（4）心臟病變（5）血管活性物質變化①一氧化氮，擴血管因子水平升高②胰島素，水平升高，其有擴血管作用③精氨酸加壓素（AVP），不能有效升高④腎上腺髓質素，血管舒張因子，水平升高。防治（1）通過客觀方法確定干體重。（2）排除低血壓的不利因素①透析中適當的超濾率②避免使用低鈉透析液③有低血壓傾向的第11頁/共17頁患者避免使用醋酸鹽透析液，最好用碳酸氫鹽透析液④有低血壓傾向的患者不要使用低鈣透析液⑤透析中發(fā)生與進食有關的低血壓者則透析中不發(fā)要進食。（3）低溫透析，提供更好的血流動力學穩(wěn)定性。其機制是增加了血管對低血容量反應的敏感性，與外同阻力及靜肪緊張性增加有關。（4）血液濾過或血液透析濾過特別適合于伴心血管系統不穩(wěn)定性者。第12頁/共17頁（5）可調鈉透析，降低了血容量的下降速率，對收縮壓有維持作用。（6）NO抑制劑的使用。第13頁/共17頁透析中心律失常及處理老年人血透患者常常有左室肥厚及缺血性心臟病，部分患者有心肌的鈣化，對血中離子的變化敏感，易誘發(fā)心律失常。處理：與透析相關的心律失常應終止透析，謹慎地將管路及透析器中的血液緩慢返回機體，然后分析原因，糾正發(fā)生的低血壓。急查電解質，糾正電解質紊亂，并根據情況選用抗心律失常藥物及轉復治療。對快速房顫、室上性心動過速（西地蘭、胺碘酮）室性心動過速（利多卡因，胺碘酮）竇性心動過速可選用B-受體阻滯劑。第14頁/共17頁透析心力衰竭的防治分不同類型治療：①慢性充血性心力衰竭，長期透析患者由于絕對或相對透析不充分，營養(yǎng)不良、貧血和其他危險因素下，使心肌損傷、排血量減少，產生浮腫。治療床旁單純緩慢超濾或血液濾過。②水鈉潴留性心力衰竭，適合各種類型血液凈化，但血透簡單，方便和經濟，故多采用血透。③高血壓致心力衰竭，這類多數沒有水腫，高血壓多為腎素依賴性。治療降壓，最好靜脈，快速有效控制血