老年透析患者護(hù)理

老年透析患者護(hù)理第1頁(yè)/共35頁(yè)老年透析患者護(hù)理第2頁(yè)/共35頁(yè)背景

近年來(lái)，透析人群中老年人比例顯著增加。歐洲腎臟病學(xué)會(huì)（ERU-EDTA）登記1995年ESRD進(jìn)入透析治療的患者平均年齡56.8歲，其中大于60歲占52%美國(guó)大于65歲的透析患者已經(jīng)從1974年的5%到1990年的38%升至目前的42%我國(guó)老年終末期腎?。‥SRD）的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，超過(guò)60歲以上者已經(jīng)占47.3%第3頁(yè)/共35頁(yè)老年人往往存在攝入

不足，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高透析時(shí)機(jī)的選擇易出現(xiàn)過(guò)高估計(jì)腎功能對(duì)透析治療耐受性差合并癥多常存在除腎臟之外的其他臟器病變需視臨床癥狀體征及腎功能情況及時(shí)開(kāi)始透析第4頁(yè)/共35頁(yè)透析時(shí)機(jī)的選擇美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)透析轉(zhuǎn)歸指導(dǎo)小組建議：當(dāng)殘余腎每周的尿素清除數(shù)低于2．0，相當(dāng)于尿素清除率等于7ml/min,Ccr9～14ml/（min·1．73m2）,用尿素和肌酐清除素的算術(shù)平均值計(jì)算的GFR低于是10．5ml/（min·1．73m2）就應(yīng)該開(kāi)始透析治療。適時(shí)透析！臨床研究第5頁(yè)/共35頁(yè)透析模式的選擇HDPD持續(xù)、緩慢的治療，能很好的維持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，雖然其單位時(shí)間清除毒素的效果不如HD，但平均每天的透析效果與HD是相同的。HD突出特點(diǎn)在于高效，能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速清除毒素和體內(nèi)過(guò)多的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。HD第6頁(yè)/共35頁(yè)

老年血透患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良等因素給自體動(dòng)靜內(nèi)瘺的建立帶來(lái)困難。常用內(nèi)瘺是前臂橈動(dòng)脈與頭臂靜脈吻合，老年人失敗率高達(dá)56％。老年人直接行肘部?jī)?nèi)瘺（肱動(dòng)脈并行靜脈吻合）優(yōu)于任何其他形式的血管通路，早期失敗率僅1．8％，而前臂瘺大于20﹪，血管移植建立動(dòng)靜脈為16．5％。若不能建立肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，用同種移植靜脈作為血管通路則優(yōu)于聚四氯烯的人造血管，并發(fā)癥少，宿主血管的依從性好，技術(shù)操作容易。最常見(jiàn)并發(fā)癥是血栓形成，常需血管成形術(shù)或搭橋術(shù)。部分老年患者無(wú)論自體或移植建動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺都困難，可選用持久性雙腔導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路的有效補(bǔ)充形式。透析血管通路的特點(diǎn)第7頁(yè)/共35頁(yè)

老年血透患者由于血管通路功能不良或心臟病變，透析中常常不能達(dá)到理想的血流速度，加上容易出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，存在透性劑量不足的危險(xiǎn)，如果透析不充分，不能有效清除毒素、維持容量及電解質(zhì)、酸堿平衡，則并發(fā)癥多，死亡率高。有報(bào)道，增加每次透析時(shí)間或增加透析頻度，適當(dāng)降低血流速度，在血壓的控制避免高血壓或低血壓及透析充分性上均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)透析。因此更適合老年透析患者。透析血管通路的特點(diǎn)第8頁(yè)/共35頁(yè)血管通路老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致自身內(nèi)瘺建立困難，失敗率可高達(dá)56%內(nèi)瘺存活時(shí)間明顯低于年輕人1，推薦肘部?jī)?nèi)瘺（肱動(dòng)脈與并行靜脈結(jié)合），失敗率低。2，持久性雙腔導(dǎo)管作為長(zhǎng)期靜脈血管通路的有效補(bǔ)充3，提早建立動(dòng)靜脈瘺，有足夠的成熟時(shí)間。第9頁(yè)/共35頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥透析中低血壓心律失常營(yíng)養(yǎng)不良透析相關(guān)的淀粉樣變第10頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥--低血壓

足夠的血容量血容量迅速下降影響血壓的因素心室收縮射血心臟代償功能不全低血壓

外周阻力血管擴(kuò)張第11頁(yè)/共35頁(yè)毛細(xì)血管再充盈率毛細(xì)血管再充盈率透析過(guò)程中血容量的維持有賴(lài)于組織間隙的水分到毛細(xì)血管內(nèi)的再充盈率內(nèi)瘺通暢

密切觀察瘺管是否通暢，檢查吻合口捫及震顫或聽(tīng)血管雜音，如有減弱應(yīng)立即尋找原因，是否因包扎過(guò)緊或有栓子或血栓形成血壓過(guò)低等原因以便及時(shí)處理。超濾率過(guò)大患者透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，單位時(shí)間液體的清除率增加，液體的再充盈不足以維持一定的血容量231干體重的設(shè)置不當(dāng)過(guò)多的超濾脫水，導(dǎo)致血管內(nèi)容量的顯著下降2低血壓的影響因素1第12頁(yè)/共35頁(yè)毛細(xì)血管再充盈率透析液鈉濃度透析液鈉濃度低于血清鈉水平時(shí)，經(jīng)過(guò)透析液返回機(jī)體的血鈉濃度低于外周組織內(nèi)液體內(nèi)瘺通暢

密切觀察瘺管是否通暢，檢查吻合口捫及震顫或聽(tīng)血管雜音，如有減弱應(yīng)立即尋找原因，是否因包扎過(guò)緊或有栓子或血栓形成血壓過(guò)低等原因以便及時(shí)處理。透前高血尿素氮水平血液透析迅速、大量清除體內(nèi)的尿素氮，常會(huì)造成血漿晶體滲透壓的顯著下降264低血清白蛋白水平血清白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)5低血壓的影響因素1第13頁(yè)/共35頁(yè)低血壓的影響因素2外周血管阻力的改變也會(huì)引起靜脈血容量的變化醋酸鹽透析液

透析液溫度透析液鈣+濃度

透析中進(jìn)食醋酸是血管擴(kuò)張劑，其代謝產(chǎn)物腺苷對(duì)心肌有抑制作用，有研究表明某些患者使用醋酸鹽透析時(shí)頻繁發(fā)生低血壓，改用碳酸鹽透析后明顯改善。關(guān)于透析溫度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響機(jī)制，認(rèn)為與皮膚血液循環(huán)的改變有關(guān)透析液鈣離子濃度過(guò)低，使血鈣濃度下降，造成了血管的擴(kuò)張和心肌抑制。進(jìn)食引起內(nèi)臟血管床收縮減少甚至擴(kuò)張，造成總的外周血管阻力下降以及內(nèi)臟靜脈容量增加，導(dǎo)致低血壓。第14頁(yè)/共35頁(yè)低血壓的影響因素3自主神經(jīng)病變

自主神經(jīng)病變導(dǎo)致血管對(duì)加壓刺激的反應(yīng)下降，當(dāng)血容量下降時(shí)不能有效的引起靜脈及小動(dòng)脈的收縮效應(yīng)，不能使腎上腺髓質(zhì)分泌更多的腎上腺素和去甲腎上腺素，不易維持血壓有研究表明大于65歲65.9%副交感神經(jīng)功能不全小于65歲33.3%大于65歲41.5%聯(lián)合副交感和交感神經(jīng)功能不全小于65歲11.9%第15頁(yè)/共35頁(yè)低血壓的影響因素4心臟功能不全心臟代償機(jī)制受損尿毒癥長(zhǎng)期透析老年第16頁(yè)/共35頁(yè)低血壓的影響因素5血管活性物質(zhì)的變化一氧化氮升高胰島素升高精氨酸加壓素腎上腺髓質(zhì)素第17頁(yè)/共35頁(yè)透析中低血壓的防治確定理想的干體重排除導(dǎo)致低血壓的不利因素低溫透析血液濾過(guò)或者血液透析濾過(guò)可調(diào)鈉透析NO抑制劑的應(yīng)用第18頁(yè)/共35頁(yè)干體重的評(píng)估客觀的評(píng)價(jià)老年患者的干體重，要求透析患者不出現(xiàn)低血壓及肌肉痙攣等癥狀，可采用在透析過(guò)程中檢測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血容量來(lái)設(shè)定患者的干體重。在季節(jié)變化時(shí)，老年人的衣物證件往往會(huì)造成干體重的評(píng)估出現(xiàn)差錯(cuò)，在臨床工作中，應(yīng)避免由于衣物增減造成的干體重的評(píng)估錯(cuò)誤。第19頁(yè)/共35頁(yè)排除導(dǎo)致低血壓的不利因素超濾率要適當(dāng)，血容量下降不超過(guò)10~15%為宜，當(dāng)體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)增加透析時(shí)間及頻率，避免超濾率過(guò)大。避免使用低鈉透析液避免使用醋酸鹽透析液有低血壓傾向的患者不要使用低鈣透析液透析中發(fā)生與進(jìn)食有關(guān)的低血壓者則透析中不要進(jìn)食第20頁(yè)/共35頁(yè)低溫透析MAPmmHg溫度℃低溫透析使得皮膚血管收縮，且增加了血管對(duì)低血容量反應(yīng)的敏感性，使外周血管阻力及靜脈緊張性增加！第21頁(yè)/共35頁(yè)可調(diào)鈉透析鈉曲線透析：選擇合適的透析液鈉離子濃度變化曲線，通過(guò)提高血漿晶體滲透壓及促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移，改善血管內(nèi)的液體再充盈，提供了更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。在相同脫水量條件下，可調(diào)鈉透析降低了血容量的下降速率，對(duì)收縮壓有維持作用，透析后血鈉濃度恢復(fù)到透析水平，避免了透析期間口渴，體重增加過(guò)多的現(xiàn)象。第22頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥--心律失常誘發(fā)心律失常的因素1、心臟病變：有心包炎、左室肥厚、缺血性心臟影響傳導(dǎo)組織），對(duì)血中的離子變化敏感，在透析中易發(fā)生心律失常。由于心肌缺血可發(fā)生低血壓，并觸發(fā)心律失常，對(duì)于這樣的患者要應(yīng)用抗心絞痛的藥物預(yù)防。2、電解質(zhì)紊亂：血液中許多離子的水平如鉀、鈣、鎂的水平常常是不正常的，而且在透析過(guò)程中常有一個(gè)迅速的波動(dòng)，低氧血癥也常伴隨整個(gè)透析過(guò)程。3、服用洋地黃制劑：是發(fā)生心律失常的高危人群，一方面與藥物本身有關(guān)，另一方面與患者存在的心臟病變有關(guān)。有高血鉀傾向的患者適當(dāng)控制飲食鉀的攝入，避免透析前的高鉀血癥及透析中血鉀的濃度有較大波動(dòng)。第23頁(yè)/共35頁(yè)處理方法與透析相關(guān)的心律失常，首先終止透析，將血液緩慢趕回體內(nèi)。病因治療，糾正低血壓及電解質(zhì)紊亂快房顫/室上性心動(dòng)過(guò)速西地蘭/胺碘酮用藥室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因/胺碘酮竇性心動(dòng)過(guò)速β受體阻滯劑

第24頁(yè)/共35頁(yè)通常房性早搏不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不必急于用藥，但頻發(fā)或者多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病可能是產(chǎn)生房性快速心律失常的先兆，應(yīng)密切觀察，必要時(shí)用奎尼丁。室性早搏意義較大，特別是多源性或頻發(fā)性（大于30次/min）或呈二聯(lián)律時(shí)要十分警惕。如在心包炎、心肌梗塞等基礎(chǔ)上發(fā)生室性心律失常，要請(qǐng)心血管科協(xié)助治療。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的治療首先要停用某些藥物或減少某些藥物的劑量（如β-受體阻滯劑）。病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨時(shí)起搏器。第25頁(yè)/共35頁(yè)

分不同類(lèi)型治療：①慢性充血性心力衰竭，長(zhǎng)期透析患者由于絕對(duì)或相對(duì)透析不充分，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和其他危險(xiǎn)因素下，使心肌損傷、排血量減少，產(chǎn)生浮腫。治療床旁單純緩慢超濾或血液濾過(guò)。②水鈉潴留性心力衰竭，適合各種類(lèi)型血液凈化，但血透簡(jiǎn)單，方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血透。③高血壓致心力衰竭，這類(lèi)多數(shù)沒(méi)有水腫，高血壓多為腎素依賴(lài)性。治療降壓，最好靜脈，快速有效控制血壓，衰竭很快緩解。④“心泵”衰竭，適合床旁緩慢超濾或血液濾過(guò)。⑤多臟器功能衰竭，應(yīng)用腎臟替代療法（CRRT）。透析心力衰竭的防治第26頁(yè)/共35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因尿毒癥本身因素透析前已存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少代謝及內(nèi)分泌紊亂血清瘦素水平增高感染代謝性酸中毒胰島素代謝異常礦物質(zhì)代謝異常氨基酸代謝異常并發(fā)癥--營(yíng)養(yǎng)不良第27頁(yè)/共35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因透析有關(guān)因素透析不充分透析中營(yíng)養(yǎng)成分丟失炎癥反應(yīng)Kt/v≥1.2PCR≥1.0g/kg.d氨基酸、肽類(lèi)、蛋白質(zhì)透析膜的不相容性第28頁(yè)/共35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良防治㈠加強(qiáng)宣教㈡營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充熱量輕度活動(dòng)狀態(tài)35~40kcal/kg.d感染、燒傷、創(chuàng)傷45kcal/kg.d蛋白質(zhì)血透患者1.2g/kg優(yōu)蛋白為主水、鈉、鉀取決于殘余腎功能及透析方案鈣1000~1200mg/d磷800~1000mg/d維生素及礦物質(zhì)適當(dāng)補(bǔ)充第29頁(yè)/共35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良防治㈢重組人類(lèi)促紅細(xì)胞生成素：糾正貧血、糾正氨基酸代謝異常（提高必需氨基酸比例）㈣腸外營(yíng)養(yǎng)：尤其老年食欲特別差的患者㈤胃腸動(dòng)力藥：改善胃輕癱、促進(jìn)腸蠕動(dòng)㈥堿性藥物：糾正酸中毒，減少高分解代謝㈦調(diào)整透析處方，保證透析的充分性㈧使用生物相容性好的膜㈨應(yīng)用重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素0.15~0.4U/kg.d第30頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥--淀粉樣變透析相關(guān)淀粉樣變及預(yù)防

透析相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生主要與慢性腎衰時(shí)B2-MG清除減少或生增加有關(guān)，還有晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）修飾的B2-MG形成，并產(chǎn)生一系列生物學(xué)作用有關(guān)。

防治：①選用生物相容性好的高通量透析膜，如AN-69，可通過(guò)吸附，對(duì)流濾過(guò)原理，增加對(duì)B2-MG的清除。②早期外科手術(shù)治療并發(fā)癥。③藥物治療：止痛，嚴(yán)重病例給予小劑量潑尼松（0．1mg/kg）.④腎移植是治療的根本方法。第31頁(yè)/共35頁(yè)觀察護(hù)理上機(jī)前監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)于透析前低血壓的患者，應(yīng)給與對(duì)癥處理后使收縮壓上升至100mmHg以上方可進(jìn)行血液透析治療。對(duì)于老年患者，還要注意透析前夜及上機(jī)前的降壓藥物，要根據(jù)血壓情況給予停藥或者減量，在透析過(guò)程中每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，脈搏及心律的變化，根據(jù)血壓變化給予對(duì)癥處理。如果患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗，打哈欠等低血壓的癥狀時(shí)，要及時(shí)給予處理，同時(shí)警惕由于血壓降低引起的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞。第32頁(yè)/共35頁(yè)觀察護(hù)理透析中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)