肌病的學(xué)習(xí)教案

肌病的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共74頁(yè)動(dòng)作電位的產(chǎn)生原理AP模式圖第2頁(yè)/共74頁(yè)一、解剖生理

骨骼肌的組織結(jié)構(gòu)：神經(jīng)—肌肉傳遞：突觸；N-MJ傳遞過程：神經(jīng)沖動(dòng)→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→囊泡釋放→乙酰膽堿與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜Na+、K+通透性改變→后膜去極化→動(dòng)作電位→終池Ca++進(jìn)入肌漿→與肌鈣蛋白結(jié)合→肌肉收縮。第3頁(yè)/共74頁(yè)神經(jīng)肌肉接頭第4頁(yè)/共74頁(yè)神經(jīng)遞質(zhì)代謝：在膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶催化下，膽堿+乙酰輔酶A合成乙酰膽堿；而釋放到突觸間隙的及與受體結(jié)合的乙酰膽堿經(jīng)膽堿酯酶分解為膽堿+乙酸，部分未與受體結(jié)合的乙酰膽堿則由突觸前膜重吸收。第5頁(yè)/共74頁(yè)第6頁(yè)/共74頁(yè)二、各環(huán)節(jié)傳遞障礙與疾病的關(guān)系：突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；有機(jī)磷中毒：AchE活力過弱，Ach過多；MG：后膜受體過少或功能下降；美洲箭毒：阻斷后膜受體等.第7頁(yè)/共74頁(yè)肌源性疾病1肌細(xì)胞膜電位異常：周期性麻痹2能量代謝障礙：線粒體肌病2肌肉本身病變：肌營(yíng)養(yǎng)不良癥多發(fā)性肌炎內(nèi)分泌性肌病缺血性肌病第8頁(yè)/共74頁(yè)三、肌肉疾病的臨床特點(diǎn)

符合下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)；

癱瘓常以四肢近端明顯,雙側(cè)對(duì)稱；

癱瘓程度常有明顯波動(dòng)；

常有肌肉疼痛或壓痛；

可有肌肉假性肥大、肌強(qiáng)直常因全身因素而合并其他器官癥狀第9頁(yè)/共74頁(yè)輔助檢查及其意義肌酶學(xué)肌電圖肌活檢自身免疫電介質(zhì)相應(yīng)器官紊亂第10頁(yè)/共74頁(yè)第11頁(yè)/共74頁(yè)第12頁(yè)/共74頁(yè)重癥肌無(wú)力是一種與胸腺有關(guān)的、針對(duì)突觸后膜Ach受體的自身免疫性疾病，引起神經(jīng)－肌肉傳遞障礙，表現(xiàn)為膽堿能藥物可改善的、眼面為主的骨骼肌的疲勞樣無(wú)力。第13頁(yè)/共74頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

特定遺傳素質(zhì)下，可能是病毒感染等改變胸腺暴露其肌樣細(xì)胞,刺激胸腺等產(chǎn)生了AchR抗體。異常胸腺誘發(fā)的針對(duì)NMJ后膜上AchR的自身免疫損害。突觸后膜上的Ａch受體數(shù)目大量減少，并有AchR抗體和免疫復(fù)合物沉積。約80%-90%的病人可測(cè)定出AchR抗體。10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大,切除后多好轉(zhuǎn)，胸腺是MG的啟動(dòng)和持續(xù)的關(guān)鍵因素。第14頁(yè)/共74頁(yè)臨床研究證明，約10%的ＭＧ與甲亢、甲狀腺炎、ＳＬＥ、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在。可誘發(fā)出動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性重癥肌無(wú)力模型故認(rèn)為ＭＧ是一種自身免疫性疾病。第15頁(yè)/共74頁(yè)病理改變

肌肉改變輕微，50%的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴溢），灶性肌壞死。最突出的是電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。胸腺大：70%增生，15%胸腺瘤第16頁(yè)/共74頁(yè)NMJ（神經(jīng)-肌肉接頭）的傳遞過程

第17頁(yè)/共74頁(yè)第18頁(yè)/共74頁(yè)

重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制波動(dòng)性：晨輕暮重極易疲勞重復(fù)電刺激的衰減AchR-Ab陽(yáng)性→可改善的方法：膽堿能藥物免疫抑制劑第19頁(yè)/共74頁(yè)臨床：一般情況：我國(guó)患病率5/10萬(wàn)，南方多，以青年女性和中老年男性為兩個(gè)高峰人群，多呈隱匿起病，逐漸加重的波動(dòng)性肌力減退。第20頁(yè)/共74頁(yè)受累肌分布不均等以眼、面、口、咽為主為先，漸及全身肌肉及呼吸肌從上→下波及眼面部受累兩側(cè)常不對(duì)稱眼內(nèi)肌、平滑肌一般不受累第21頁(yè)/共74頁(yè)肌力弱的波動(dòng)性晨輕暮重持續(xù)用力后無(wú)力明顯，短暫休息后肌力改善早期可自發(fā)緩解，少數(shù)可自愈多數(shù)病程呈波動(dòng)，某些因素可誘發(fā)加重，個(gè)別呈爆發(fā)型，多呈緩慢加重趨勢(shì)第22頁(yè)/共74頁(yè)分型：分為五型：

依年齡、性別、受累肌分布、進(jìn)展速度、AchR-Ab、膽堿能藥效、胸腺瘤、愈后來分。第23頁(yè)/共74頁(yè)Ⅰ（單純）眼肌型：20%、眼外肌、多見于兒童，部分AchR-Ab陰性、部分膽堿能藥不敏感、DXM類有效，愈后好。ⅡA輕度全身型：30%從上至下波及、不累及呼吸肌、輕度、進(jìn)展慢、抗體陽(yáng)性，藥物敏感，愈后好。ⅡB中度全身型：25%、從上至下波及、累及呼吸肌、中度、進(jìn)展較快、抗體陽(yáng)性，藥物不敏感，愈后差。第24頁(yè)/共74頁(yè)Ⅲ極重全身型：起病急、進(jìn)展快、程度重累及呼吸肌、抗體陽(yáng)性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。Ⅳ遲發(fā)重癥型：病情加重致咽喉肌、呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力、抗體陽(yáng)性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。Ⅴ．伴肌萎縮型少數(shù)患者伴有肌萎縮。第25頁(yè)/共74頁(yè)三種危象：各種原因使呼吸肌發(fā)生急驟無(wú)力致呼吸衰竭肌無(wú)力危象：占95%，多種誘因使病情加重，騰喜龍?jiān)囼?yàn)改善膽堿能危象：服藥過量，使后膜持續(xù)去極化阻斷，并夾有藥物副作用，試驗(yàn)無(wú)變化或加重。反拗性危象：某些誘因下，受體改變，使機(jī)體用藥失效，試驗(yàn)無(wú)變化第26頁(yè)/共74頁(yè)危象鑒別鑒別項(xiàng)肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過量不明麻醉藥等

出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔正常小正常

ChEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效/加重改善無(wú)效第27頁(yè)/共74頁(yè)特殊類型：新生兒MG：病婦產(chǎn)子中12%生后出現(xiàn)全身無(wú)力，1—3周后血中抗體轉(zhuǎn)陰，癥狀緩解。先天性MG：有家族史，母親正常，出現(xiàn)短暫持續(xù)眼外肌麻痹，抗體陰性，前膜病變。藥物MG：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎服青霉胺時(shí)，血中抗體陽(yáng)性，并有相似癥狀，停藥后均消失。第28頁(yè)/共74頁(yè)輔助檢查抗體：敏感性85%，特異性99%EMG：3Hz、10Hz重復(fù)電刺激波幅下降病理：胸腺大：第29頁(yè)/共74頁(yè)診斷：

以眼面肌為主的全身波動(dòng)性肌無(wú)力1肌肉的疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))2抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)3神經(jīng)重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)4AchR抗體滴度測(cè)定5胸部X線或CT檢查了解有無(wú)胸腺肥大或胸腺瘤第30頁(yè)/共74頁(yè)重癥肌無(wú)力-用新斯的明之前第31頁(yè)/共74頁(yè)重癥肌無(wú)力-用新斯的明之后第32頁(yè)/共74頁(yè)九、鑒別診斷1肌無(wú)力綜合癥：肺癌等患者中出現(xiàn)對(duì)突觸前膜的自身免疫損害，從下向上波及，眼外肌影響少，特殊的波動(dòng)性，高頻電刺激波幅增加第33頁(yè)/共74頁(yè)鑒別項(xiàng)MGLambert-Eaton年齡青少年，多<30歲成年，多>50歲性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫性疾病2/3伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布多有眼外肌受累下肢>上肢，近端>遠(yuǎn)端顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗(yàn)＋－藥物試驗(yàn)＋可以＋，但多數(shù)－ACHR-Ab檢測(cè)80％＋－電生理試驗(yàn)低頻、高頻下降>10%低頻下降<10%，高頻上升>100~200％胸腺CT腫瘤、增生、退化不良肺癌腱反射開始正常，迅速減退/消失開始減退/消失小腦功能正常30％存在異常及感覺異常治療ChEI等鹽酸胍乙啶、手術(shù)等第34頁(yè)/共74頁(yè)2慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病

也表現(xiàn)為四肢近端無(wú)力，肌萎縮比較明顯,對(duì)新斯的明敏感性較差,血清AchR抗體陰性。應(yīng)及時(shí)查三碘甲狀腺氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)?？纱_診。早期治療預(yù)后良好。

第35頁(yè)/共74頁(yè)3肉毒、有機(jī)磷及蛇毒中毒：部分藥物試驗(yàn)有效果，但病因明確。4肌萎縮側(cè)索硬化、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良：持久無(wú)波動(dòng)，藥物無(wú)效。第36頁(yè)/共74頁(yè)治療：慎用阻止NMJ傳導(dǎo)藥，盡量避免誘因：氨基甙類、多粘菌素等抗生素嗎啡、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安肌松劑

第37頁(yè)/共74頁(yè)治療

１．抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。２．病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：對(duì)40歲以上成人尤其男性有效。三種用藥方法。少數(shù)病例在用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)住院。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。第38頁(yè)/共74頁(yè)（3）血漿置換：貴、不持久。適用于危象、新生兒型、還有術(shù)前準(zhǔn)備（4）放射治療：對(duì)胸腺的放射治療。（5）胸腺摘除：對(duì)胸腺增生者效果好。約70%有效，幾年后起效。第39頁(yè)/共74頁(yè)危象搶救：呼吸道支持、防止肺炎等感染是關(guān)鍵，依藥物試驗(yàn)的反應(yīng)程度調(diào)節(jié)膽堿能藥物1無(wú)力型：增加藥物劑量，繼續(xù)DXM類治療，可血漿置換。2膽堿能：停止藥物，使用阿托品3反拗：停止所有藥物。第40頁(yè)/共74頁(yè)周期性麻痹是反復(fù)發(fā)作的、伴血清鉀異常的骨骼肌遲緩性癱瘓為特點(diǎn)的一組遺傳性離子通道病是肌肉疾患的離子通道病多見的低鉀型、少見的高鉀和正常血鉀型

因甲亢、腎小管酸中毒、利尿劑等導(dǎo)致的低鉀而癱瘓者稱繼發(fā)性周期性癱瘓第41頁(yè)/共74頁(yè)第42頁(yè)/共74頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

低鉀型屬常染色體顯性遺傳性疾病，國(guó)外多有家族史，國(guó)內(nèi)則多為散發(fā)性。

患者肌膜常處于輕度極化狀態(tài)，且膜電位極不穩(wěn)定。

誘因→葡萄糖進(jìn)入肌細(xì)胞→帶入K+→細(xì)胞內(nèi)K+濃度升高，細(xì)胞外及血清鉀減少→肌膜超極化→鈉離子通路受阻→動(dòng)作電位不能傳播→四肢骨骼肌出現(xiàn)癱瘓。

第43頁(yè)/共74頁(yè)病理主要變化為肌漿網(wǎng)空泡化第44頁(yè)/共74頁(yè)臨床表現(xiàn)

低鉀型最多，國(guó)內(nèi)多散發(fā)，多在青年期，男多于女。

常以飽餐、劇烈活動(dòng)、寒冷、情緒激動(dòng)等為誘因。

多于劇烈活動(dòng)休息后或夜飽餐晨醒發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓；

癱瘓為對(duì)稱性弛緩性，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸??；

一般不侵犯顱神經(jīng)支配肌肉，眼外肌罕見；

膀胱及直腸括約肌正常。

癱瘓一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至兩天完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。

發(fā)作時(shí)血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變。

第45頁(yè)/共74頁(yè)診斷

臨床表現(xiàn)

血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變；

補(bǔ)鉀治療后癱瘓迅速恢復(fù)；

排除其他疾?。篏uillain-Barre綜合征

尋找引起低鉀麻痹的潛在疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、棉酚中毒

第46頁(yè)/共74頁(yè)治療

發(fā)作時(shí)以口服補(bǔ)鉀為主，重癥可同時(shí)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鉀，不用糖，一日不超10g。平時(shí)飲食應(yīng)少量多餐，避免飽餐、飲酒、過度勞累。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘因、口服鉀、應(yīng)用抑制鉀排泄的藥物（醋氮酰胺、螺旋內(nèi)酯固醇微粒）。治療潛在性疾病。

第47頁(yè)/共74頁(yè)多發(fā)性肌炎Polymyositis第48頁(yè)/共74頁(yè)臨床特點(diǎn)發(fā)病與免疫有關(guān)表現(xiàn)為肌炎和皮肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR?，CK?，LDH?，Ig?，尿蛋白（+）等其他器官受累常合并其他結(jié)締組織病，40歲以上者常合并惡性腫瘤以免疫治療為主第49頁(yè)/共74頁(yè)概述是一組原因不明的自身免疫性炎性肌病，體液、細(xì)胞免疫紊亂、肌肉炎性改變常并存腫瘤、其他自身免疫病累及皮膚的－皮肌炎第50頁(yè)/共74頁(yè)病理早期急性炎癥：肌纖維溶解及斷裂，其間淋巴及單核細(xì)胞侵潤(rùn)，肌束周小血管閉塞，壁上有免疫沉積。晚期炎性細(xì)胞侵潤(rùn)少，肌纖維大小不一；肌萎縮，束邊部可明顯。皮膚炎性侵潤(rùn)、基層變性、色素沉著第51頁(yè)/共74頁(yè)臨床表現(xiàn)各年齡均有，但青年女性多見、多亞急性發(fā)病、病情波動(dòng)大、有自發(fā)緩解，多伴發(fā)各種不同疾病依據(jù)伴發(fā)病、病變范圍、發(fā)病年齡分類第52頁(yè)/共74頁(yè)輔助檢查活動(dòng)期中肌酶高、血沉快、免疫球蛋白高、尿有肌蛋白、24小時(shí)尿肌酸排出多肌電圖肌活檢部分還有類風(fēng)濕因子、其他組織因子陽(yáng)性及其他器官受累第53頁(yè)/共74頁(yè)診斷與鑒別四肢近端為主的肌無(wú)力伴肌壓痛，且有肌酶高、肌電圖和肌活檢的支持包涵體肌炎：與遺傳有關(guān)的慢性炎癥性肌病。男女比例約3：1。多50歲后起病隱匿，緩慢進(jìn)展，其主要病理特點(diǎn)是肌漿或肌核內(nèi)有管狀細(xì)絲包涵體。首發(fā)癥狀約70%為下肢近端無(wú)力，50%遠(yuǎn)端受累且可不對(duì)稱，以膝反射減退最為常見。肌酶正常、激素?zé)o效。以疼痛、無(wú)波動(dòng)、抗膽堿酯酶藥無(wú)效、肌酶高與晚期的重癥肌無(wú)力區(qū)別第54頁(yè)/共74頁(yè)治療一般：對(duì)因：免疫抑制血漿置換免疫球蛋白第55頁(yè)/共74頁(yè)進(jìn)行肌營(yíng)養(yǎng)不良

progressionmusculardystrophy第56頁(yè)/共74頁(yè)概述與遺傳有關(guān)的原發(fā)肌肉病變。緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性全身肌無(wú)力，肌肉萎縮，可伴假性肥大。明顯的病理學(xué)改變：

肌纖維的壞死與再生，無(wú)炎癥。第57頁(yè)/共74頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳性疾病，多有家族史，多種遺傳類型。各類型的基因位置、突變類型和遺傳方式均不同，致肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定。假肥大型的細(xì)胞骨架蛋白—抗肌萎縮蛋白（Dys)基因突變第58頁(yè)/共74頁(yè)病理基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，間有大量脂肪和結(jié)締組織，肥大的肌細(xì)胞橫紋消失，呈玻璃樣變。心肌可有類似病變第59頁(yè)/共74頁(yè)不同類型臨床表現(xiàn)１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。

1）Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良（ＤＭＤ）：為Ｘ性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在４歲以前發(fā)病。軀干及四肢近端始肌無(wú)力，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在３０歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常。第60頁(yè)/共74頁(yè)2）

Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡５－２５歲，平均１１歲。臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同ＤＭＤ。２．面肩肱型：３．肢帶型：４．眼咽型：５．其他類型：第61頁(yè)/共74頁(yè)輔助檢查肌酶高：各類型有不同輕-重度升高，

萎縮不高。肌電圖：肌源性肌活檢：明顯MRI：“蟲蛀現(xiàn)象”基因檢查心臟檢查可見異常第62頁(yè)/共74頁(yè)診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉痛、進(jìn)展快、激素有效，無(wú)家族史，肌肉活檢可鑒別。第63頁(yè)/共74頁(yè)診斷與鑒別3、肌萎縮側(cè)索硬