肥胖癥外科學

肥胖癥外科學第1頁/共53頁第2頁/共53頁第3頁/共53頁第4頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1985(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第5頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1990(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第6頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1995(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%第7頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2000(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%

≥20%第8頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2005(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第9頁/共53頁ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2007(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第10頁/共53頁肥胖的概念體重指數(shù)：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2根據性別、年齡的特定體重指數(shù)的百分位數(shù)定義WHO標準東方人標準健康危險性過輕<18.5<18.5正常18.5~24.918.5~23.9超重25.0~29.924.0~26.9輕度增加輕度肥胖30.0~34.927.0~29.9重度增加中度肥胖35.0~39.930.0~34.9嚴重增加重度肥胖≥40.0≥35.0極嚴重增加權威報告顯示：目前中國體重超重者已達22.4%，極重度肥胖者為3.01%。第11頁/共53頁PrevalenceofOverweightandObesityinChina第12頁/共53頁PrevalenceofOverweightandObesityinChina第13頁/共53頁分解代謝脂肪沉積調節(jié)點肥胖癥是如何產生的生物學因素遺傳、內分泌異常、年齡、性別、飲食習慣環(huán)境因素生活環(huán)境和方式代謝因素大腦“調節(jié)點”理論飲食紊亂和醫(yī)學、心理因素疾病導致的肥胖貪食第14頁/共53頁難道人類是如此進化！??！第15頁/共53頁肥胖癥——日益嚴重的社會問題飲食不當和運動不足肥胖癥與2型糖尿病、高血壓、心臟病、卒中、呼吸系統(tǒng)疾病、某些癌癥關系密切II型糖尿病7.4倍高血壓6.4倍關節(jié)炎4.4倍哮喘2.7倍膽固醇水平升高1.9倍總體健康水平下降4.2倍第16頁/共53頁Co-MorbiditiesofObesityDiabetesHypertensionSleepapneaPulmonaryfailureAsthmaPulmonaryembolismCoronaryheartdiseaseFocallomerulonephritisSofttissueinfectionsStrokeHerniasPseudotumorcerebriImmunesuppressionGErefluxStressincontinenceHyperlipidemiaStomachcancerEndometrialcancerColoncancerBreastcancerSkininfectionsNon-alcoholicfattyliverHypercoagulablestatesOsteoarthritisIncreasedaccidentrateImmunosuppressionPeripheralathcrosclerosisInfertilityAmenorrheaMenorrhagiaDepressionArthritis第17頁/共53頁第18頁/共53頁肥胖癥的治療針對肥胖的治療限制熱卡攝入運動內科藥物治療外科手術治療針對并發(fā)癥的治療II型糖尿病高血脂、高血壓、冠心病關節(jié)炎高尿酸血癥，痛風生殖系統(tǒng)疾病第19頁/共53頁肥胖癥外科治療的發(fā)展-空回腸旁路空回腸旁路手術（人為短腸綜合癥）1953年RichardVarco創(chuàng)建1960s，Payne和DeWind“14+4”型空回腸旁路手術并發(fā)癥腹瀉，嚴重營養(yǎng)問題旁路小腸萎縮，細菌移位，刺激肝臟Kupffer細胞和淋巴系統(tǒng)，激活的細胞因子和毒素吸收導致急性肝功能衰竭術后一年死亡率：5%第一代減肥手術第20頁/共53頁近段35～50cm空腸對絕大多數(shù)人以及所有的肥胖者而言，可完成營養(yǎng)素的吸收。保留末端5～10cm的回腸，特別是回盲瓣，能真正降低并發(fā)癥、電解質紊亂和腹瀉等相關問題，并減少膽結石和腎結石的發(fā)生。如果旁路的小腸近段被縫閉留有殘端，腸段內的細菌可過度增殖。肥胖癥外科治療的發(fā)展-空回腸旁路1960s～70s的“標準”術式空回腸旁路手術得出的結論第21頁/共53頁第二代吸收不良手術–膽胰旁路手術（BPB）膽胰旁路手術：膽胰段、功能段、公用段2500例20年隨訪結果沒有肝衰竭、關節(jié)痛、腎結石、皮疹及精神障礙等并發(fā)癥仍可出現(xiàn)腹瀉、胃腸脹氣和Roux腸段吻合口潰瘍可出現(xiàn)貧血、骨脫礦物質及蛋白吸收不良，需補充礦物質（尤其是鐵和鈣）、維生素及蛋白質1970s，NicolaScopinaro首創(chuàng)的膽胰旁路（biliopancreaticbypassBPB）第22頁/共53頁十二指腸移位的膽胰轉流手術（Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS）將十二指腸第一段保留在功能段，切除大彎側60%的胃以減少胃容積，保留幽門有利于維生素B12吸收可降低傾倒綜合癥發(fā)生率十二指腸第一段的碳酸氫鹽可降低吻合口潰瘍發(fā)生公用段更長有利于蛋白質吸收第二代吸收不良手術–十二指腸移位膽胰轉流手術第23頁/共53頁肥胖癥外科治療的發(fā)展–膽胰旁路手術（BPD）膽胰旁路手術（BPD）1970s，NicolaScopinaro創(chuàng)建膽胰旁路術（BiliopancreaticBypass，BPB）PicardMarceau:Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS原理膽胰段、營養(yǎng)段、公用段改變膽胰液與食物混合的位置利用共用腸段吸收食物第24頁/共53頁胃營養(yǎng)腸段共用腸段胃腸吻合BPD的功能機制BPD的三個功能組成胃：消除了堿性膽汁的中和作用，胃酸導致吻合口潰瘍。需消除胃酸營養(yǎng)腸斷：決定整體營養(yǎng)狀態(tài)。根據綜合因素決定—250cm。共用腸段：決定脂肪吸收量—50～100cm，飲食結構相關第25頁/共53頁膽胰轉流術（BPD）對胃的處理第26頁/共53頁BPD的效果—20年隨訪體重變化體重減輕出現(xiàn)在6個月之內，18個月后會達到平衡，體重丟失有望達到原來體重的40～45%BMI變化兩年后，85%以上的患者不再出現(xiàn)病態(tài)性肥胖，BMI小于35.10%的患者BMI保持在35～40之間，不到5%的患者BMI大于40手術后手術時第27頁/共53頁BPD的效果—20年隨訪生活質量提高自信心增加社會關系、夫妻關系融洽可“自由進食”副作用糞便惡臭、排氣頻繁—減少脂肪攝入，口服甲硝唑可緩解疲乏—常有缺鐵引起膽囊結石—建議常規(guī)膽囊切除遠期并發(fā)癥脂溶性維生素（A、D、E、K）和礦物質（鐵、鈣）吸收降低蛋白質吸收下降腸道菌群改變，必要時須口服甲硝唑及抗生素治療，并使少于1%的患者須逆轉手術腸梗阻診斷困難—改道所致第28頁/共53頁聯(lián)合限制性吸收不良手術(胃旁路聯(lián)合膽胰分流)限制性聯(lián)合吸收不良手術1966年，EdwardMason胃旁路手術（gastricbypass）1970s，WardGriffen胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合“長袢”胃旁路“遠端“胃旁路腹腔鏡下胃旁路1966年，EdwardMason創(chuàng)建的胃旁路手術（gastricbypass）第29頁/共53頁聯(lián)合限制性吸收不良手術(胃旁路聯(lián)合膽胰分流)胃空腸吻合-胃空腸Roux-en-Y吻合胃囊更小，常不足50ml，更有利于體重減輕消除了上部胃囊的胃酸分泌，不會產生吻合口潰瘍優(yōu)點消除了膽汁返流并發(fā)癥更少減肥效果相當1970s，WardGriffen胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合（Greeville胃旁路手術）第30頁/共53頁胃旁路手術的技術標準1978～1980間EastCarolina大學的系列研究提出的關于胃旁路手術的技術標準：胃囊一定要小，10～30ml，大約相當于成年人的拇指胃的出口應限制在1.0cm左右胃囊的引流按Roux-en-Y來完成消化性腸袢也就是引流胃囊的空腸最少應達60cm，有推薦為100～150cm者第31頁/共53頁胃旁路手術的現(xiàn)狀是目前外科減肥措施中治療嚴重肥胖癥及其并發(fā)癥的“金標準”1993年美國國家衛(wèi)生研究所界定的胃旁路手術適應證BMI≥40kg/m2BMI≥35kg/m2，存在合并癥較好的依從性腹腔鏡應用成為主要的技術變革提高了手術操作的準確性減輕了手術的創(chuàng)傷減低了手術的并發(fā)癥1980～1994年間連續(xù)手術的608例“Greenville胃旁路手術”隨訪結果可長期控制體重，術后1年平均體重變化：138.1kg–87.2kg，10年后為93.7kg可有效控制糖尿病：150/152例glucoseimpairment的有效率可同時糾正高血壓、睡眠呼吸暫停、心肺衰竭、關節(jié)炎和不孕圍手術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和8.5%；14年總死亡率5.6%（34/608）；最常見的遠期并發(fā)癥：VitB12缺乏、貧血、再入院、切口疝等胃旁路手術的近遠期療效第32頁/共53頁限制性胃手術：胃成形術和胃捆綁術減肥手術的第三個豐碑單純性吸收不良手術—被徹底淘汰輕度吸收不良聯(lián)合胃限制性手術:三種膽胰轉流手術限制性胃手術—20世紀肥胖外科學最后的標志更合乎生理，術后并發(fā)癥相對較小更受歡迎，但效果稍差旁路改變了消化道的結構，可引起維生素、微量元素及其他營養(yǎng)物質的的缺乏需嚴密隨訪，并補充相應營養(yǎng)物質限制對營養(yǎng)性食物的攝取，一般不會伴發(fā)維生素、礦物質和其他營養(yǎng)異常不造成消化道旁路可引起腹瀉營養(yǎng)物質吸收不良毒素吸收、急性肝衰竭，自身免疫反應第33頁/共53頁胃捆綁術原始胃成形術由Printen和Mason于1973年提出近段儲袋過大，限制作用有限儲袋可擴張致流出道相對擴大減肥效果不佳，已被淘汰Mason1982年提出的垂直捆綁式胃成形術（VGB），胃儲袋不易擴張，儲袋遠端加用非擴張材料VerticalGastricBanding第34頁/共53頁VGB與胃旁路手術的比較美國和加拿大4個中心，VGBvs.胃旁路，2～5年隨機對照研究胃旁路vs.VGB術后EBW丟失：39%~49%vs.58%～67%VGB不會引起貧血、傾倒綜合癥等VGB術后嘔吐、腹痛較為常見，一次性進食過多易引起胃流出道梗阻VGB與胃旁路術后急性并發(fā)癥，如肺栓塞和嚴重感染等，無顯著性統(tǒng)計學差異技術相對簡單Excessbodyweight,EBW超重體重Idealbodyweight,IBW理想體重Preoperativebodyweight,PBWEBW=PBW-IBW大多數(shù)肥胖外科醫(yī)師認為

手術方式的選擇對體重減輕的影響僅占50%,而其余的50%與不良行為調整、飲食調節(jié)及心理學支持有關第35頁/共53頁腹腔鏡垂直捆綁胃成形術胃成形術的基本原則沿胃小彎成形成管狀貯袋—胃小彎在胃角處肌層纖維相互重疊，不易擴張流出道要有非擴張性材料限制適于腹腔鏡下完成的垂直捆綁成形術第36頁/共53頁不可調式及可調式胃捆綁術20世紀80年代由Kuzmak、HellerandForsell等首先提出腹腔鏡技術的發(fā)展推動了此項技術的發(fā)展1995年FDA同意其進行研究206/292例經3年隨訪，平均體重降低18%（相當于超出BMI的40%）無相關死亡可發(fā)生貯袋及食管擴張，移位2001年美國FDA同意將其用于肥胖外科手術第37頁/共53頁目前常用減肥手術及其優(yōu)缺點限制性聯(lián)合吸收不良性手術

(stomachandintestines)限制性手術

(stomachonly)Roux-en-YGastricBypass(RNY,RGB)VerticalGastrectomywithDuodenalSwitch(DS)VerticalGastrectomy(VG)Lap-Band(LAGB)20~30ml的小胃與小腸Roux-en-Y吻合。食物和消化液分離約75cm。袖套狀胃成形（120~150ml）。十二指腸與末端100cm小腸吻合。食物和消化液分離250cm。袖套樣胃成形（60~100ml）。無小腸旁路?？烧{式硅膠綁帶在胃頂部形成15~30ml的小囊。

顯著限制進食量中度吸收不良傾倒綜合癥

中度限制進食量中度吸收不良，脂肪瀉。

顯著限制進食量無吸收不良無傾倒綜合癥

中度限制進食量和食物種類唯一可調節(jié)術式延遲排空通過飽漲感抑制進食

可減去70%的過重體重減重效果不如DS（減去50%過重體重的比例）

可減去80%的過重體重營養(yǎng)不良發(fā)生率高于RNY

兩年內可減去60~70%的過重體重目前尚無長期隨訪資料

可減去60%的過重體重需更多綜合指導第38頁/共53頁目前常用減肥手術效果比較第39頁/共53頁第40頁/共53頁肥胖癥為什么需要外科治療肥胖癥外科學強調的事實：病態(tài)性肥胖是一種疾病病態(tài)性肥胖是最具破壞性的疾病之一手術是唯一有效的治療方法肥胖癥外科治療重要性逐漸受到重視采用外科手術控制肥胖及相關并發(fā)癥具有更好的經濟和社會效益—總體醫(yī)療費用降低，在美國，接受肥胖外科手術的例數(shù)逐年大幅度增加在中國，…

…

…？第41頁/共53頁NationalEstimates(U·S·A)

ofBariatricSurgery,in1998&2004Numberofsurgeries19982004PercentchangeAge(years)12~17349(60)18~344,336(636)30,445(2,837)602%35~444,825(638)36,748(3,212)66245~543,320(472)35,904(3,197)98155~64772(114)15,806(1,433)194765+1,423(207)SexMale2,527(365)20,977(2,060)730%Female10,859(1,650)99,310(9,375)815Total13,386(2,021)121,055(11,609)804%第42頁/共53頁減肥手術的適應證和禁忌癥NIH共識:體重指數(shù)BMI>40kg/m2體重指數(shù)35～40kg/m2