腦出血再出血的判斷與防治

腦出血再出血的判斷與防治第1頁/共31頁腦出血的血腫擴(kuò)大判斷與再出血的防治第2頁/共31頁概論腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)病率約10-30/10萬人，占全部腦卒中的20%～30%。首次腦出血年復(fù)發(fā)率2.1%-3.7%；顯著高于腦梗死腦出血后腦缺血發(fā)生風(fēng)險為6.96%;腦出血中出血再發(fā)33%,腦出血中缺血再發(fā)約63%.第3頁/共31頁腦出血急性血腫擴(kuò)大的特征及判斷腦出血復(fù)發(fā)因素及防治第4頁/共31頁早期血腫擴(kuò)大的判斷早期血腫擴(kuò)大是30天死亡率或預(yù)后不良的重要指標(biāo)。發(fā)病后或病情加重時的血腫體積較基線時的血腫明顯增加。定義：24-48小時復(fù)查增加6ml或增加33%，或增加12.5ml。預(yù)后不良的重要指標(biāo)。腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第5頁/共31頁漩渦征與點(diǎn)征：漩渦征（Swirlsign）與點(diǎn)征（Spotsign）為活動性出血的警示征象，為年輕或老年患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫擴(kuò)大、預(yù)后差的預(yù)測因子，值得臨床醫(yī)師警惕頭CT提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。A）冠狀頭CT平掃顯示血腫內(nèi)存在高密度區(qū)（即漩渦征，星號所示）；B）CT血管成像顯示出高密度點(diǎn)征（箭頭所指）。圖中還顯示血腫占位效應(yīng)，中線移位，破入腦室第6頁/共31頁漩渦征與點(diǎn)征的本質(zhì)冠狀位CT平掃腦實(shí)質(zhì)出血的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，符合旋渦征，提示活動性出血。CT血管成像顯示出點(diǎn)征，提示該處為出血位置，存在造影劑外漏。第7頁/共31頁原發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大預(yù)測評分量表：JAMANeurology2014（2）158-164項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值華法林30-60ml1

有2大于60ml2

無0CTA造影劑外滲/點(diǎn)樣征發(fā)病到首診ct時間

無0

小于等于6小時2

有3

大于6小時

0

未作1基線血腫體積總分0-9

小于30ml0第8頁/共31頁量表分析血腫擴(kuò)大為增加6ml或增加33%；如未做CTA，評分為1分早期到院，血腫體積大，CTA出現(xiàn)造影劑外滲，服用華法林者，血腫擴(kuò)大風(fēng)險大?？偣?分，4-9分的患者較0-3分的患者相比，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險顯著增加?？筛訙?zhǔn)確的篩選潛在的降壓及止血治療最佳的人群，增進(jìn)未來臨床藥物實(shí)驗(yàn)治療的有效性。評分較低的人群可進(jìn)行分流入普通病房進(jìn)行常規(guī)治療。評分高的入住重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)護(hù)及積極治療。第9頁/共31頁其他特征性影像變化對血腫擴(kuò)大的提示混合征：blendsign第10頁/共31頁黑洞征：blackholesign第11頁/共31頁腦室出血與血腫擴(kuò)大第12頁/共31頁血壓與早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系理論上，對于每一例患者，人為的調(diào)整血壓或不作處理都存在危險。對于腦出血患者，急性腦出血降壓治療試驗(yàn)（ATACH）和急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTERACT）均證明，收縮壓降至140mmHg可以被很好地耐受，而且與血腫擴(kuò)大減慢相關(guān)。第13頁/共31頁高血壓與腦損傷未控制好的高血壓可：促進(jìn)血腫流體靜力學(xué)擴(kuò)大血腫周圍水腫及再出血造成ICH患者轉(zhuǎn)歸不良。第14頁/共31頁血壓與再出血的關(guān)系急性ICH期血壓升高非常常見，一項(xiàng)大樣本研究證明，75%的ICH患者的收縮壓高于140mmHg[9]。ICH后血壓升高與轉(zhuǎn)歸惡化有關(guān)[。Fogelholm等發(fā)現(xiàn)，第1天的平均動脈壓（MAP）可預(yù)測28天生存率；Zhang等[發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高超過140mmHg與死亡及殘疾風(fēng)險增加有關(guān)。血壓升高對ICH患者轉(zhuǎn)歸的不良影響可能與高血壓致血腫擴(kuò)大及加劇血腫周圍腦組織水腫有關(guān)。血腫擴(kuò)大一般發(fā)生于ICH后的最初數(shù)小時，與早期神經(jīng)功能惡化（earlyneurologicaldeterioration,END），死亡率增加及功能轉(zhuǎn)歸惡化有關(guān)。低血壓對ICH轉(zhuǎn)歸的影響尚未明確。Ohwaki等[35]發(fā)現(xiàn)，END容易在收縮壓高或者低的極端情況下出現(xiàn)，特別是收縮壓低于120mmHg時。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓介于115~130mmHg之間時，END出現(xiàn)的幾率最小。第15頁/共31頁

小樣本觀察性研究證明，腦出血早期血壓降低會減少血腫擴(kuò)大的可能性。這些研究和其他試驗(yàn)為第一項(xiàng)大樣本、隨機(jī)ICH發(fā)生6h內(nèi)強(qiáng)化降壓試驗(yàn)提供了依據(jù)。急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTERACT）隨機(jī)將患者分成兩組：一組強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg），另一組按照指南進(jìn)行處理（目標(biāo)收縮壓<180mmHg）。強(qiáng)化降壓組血腫擴(kuò)大的相對風(fēng)險降低了36%(95%CI0~59%,P=0.05)，這為血壓降低會延緩血腫擴(kuò)大的假說提供了依據(jù)。INTERACTⅡ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，將進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果，并確定血壓降至140mmHg以下對ICH患者功能轉(zhuǎn)歸的影響第16頁/共31頁急性腦出血降壓治療（ATACH）研究這項(xiàng)前瞻性、Ⅰ期、劑量遞增試驗(yàn)將6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀且收縮壓≥170mmHg的腦出血患者分為3組：即目標(biāo)血壓170~200mmHg，140~170mmHg和110~140mmHg。共60例患者入組試驗(yàn)，并被平均分入上述3組中。治療失敗在第3組（目標(biāo)血壓最低組）中更常見。盡管第3組治療失敗的患者數(shù)量可能會使整體數(shù)據(jù)有點(diǎn)混亂，但在神經(jīng)功能惡化和72h不良事件方面，3組患者都未超出事先規(guī)定的安全范圍[39]。盡管如此，然而ATACH試驗(yàn)，特別是與INTERACT試驗(yàn)相結(jié)合，其為積極降壓可以很好地被耐受并且可能對急性ICH患者有益的假說提供了進(jìn)一步支持。第17頁/共31頁腦出血的復(fù)發(fā)早期的報道曾認(rèn)為腦出血復(fù)發(fā)率極低。Douglas等[1]跟蹤35例腦出血存活患者29個月,沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。Fieschi等[2]對104例原發(fā)性腦出血患者隨訪1年以上,也未發(fā)現(xiàn)腦出血復(fù)發(fā)。這兩項(xiàng)研究的陰性結(jié)果可能和病例數(shù)少及隨訪時間短有關(guān)。目前普遍認(rèn)為腦出血后有較高的復(fù)發(fā)率,高于人群的腦出血首發(fā)危險性。第18頁/共31頁哪些不是腦出血的復(fù)發(fā)危險因素PASSERO等的多元回歸分析結(jié)果表明：性別、高脂血癥、吸煙、飲酒、糖尿病、既往冠狀動脈疾病或異?；蛉毖阅X卒中均不能作為再出血的預(yù)測因素。PASSEROS,BURGALASSIL,AUFREAP,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage[J].Stroke,1995,26(1):189-192.第19頁/共31頁腦出血的復(fù)發(fā)因素及干預(yù)初次出血位于腦葉高齡繼續(xù)接受抗凝藥攜帶載脂蛋白Ee2和Ee4等位基因MR顯示大量微出血灶高血壓第20頁/共31頁自發(fā)性腦葉出血復(fù)發(fā)率高，腦葉出血有一定比例是因血管畸形/淀粉樣變性引起。腦淀粉樣變引起的腦出血特點(diǎn)：多個腦葉出血，反復(fù)發(fā)作。老年人多見，多發(fā)性，復(fù)發(fā)性，短暫性。在單個腦葉出血的情況下，MRI顯示的陳舊性點(diǎn)狀出血可能會給診斷提供線索。對接受手術(shù)治療的患者，病理學(xué)檢查可以為腦血管淀粉樣變性的確診提供證據(jù)。從病理學(xué)角度出發(fā)，腦血管淀粉樣變性可以分為兩型，Ⅰ型的主要病理改變是皮質(zhì)微血管內(nèi)Aβ的異常蓄積；Ⅱ型的Aβ主要沉積于腦膜血管及皮質(zhì)動脈、小動脈，偶爾會累及靜脈。嚴(yán)重時，微血管內(nèi)Aβ的沉積會導(dǎo)致微血管阻塞。ApoE34基因主要與Ⅰ型相關(guān)，而ApoE32基因主要與Ⅱ型相關(guān)。第21頁/共31頁淀粉樣變性腦出血的預(yù)防腦血管淀粉樣變性及其所致的顱內(nèi)出血，目前并沒有特異性的治療手段。有研究表明，在超急性期控制血壓可以顯著抑制血腫的擴(kuò)大；手術(shù)清除血腫被認(rèn)為是一種相對安全的治療手段，尤其是在75歲以下無腦室擴(kuò)張的患者中，神經(jīng)外科手術(shù)可以顯著改善患者的預(yù)后。一些神經(jīng)保護(hù)藥物和鐵離子螯合劑等藥物對腦血管淀粉樣變性的作用尚處于初級研究階段。（中國臨床神經(jīng)科學(xué)2012年第20卷第4期）第22頁/共31頁高齡Vermeer等發(fā)現(xiàn)只有年齡≥65歲是腦出血復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測因素。VermeerSE,AlgraA,FrankeCL,etal.Long-termprognosisafterrecov-eryfromprimaryintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2002,59:205-209.而Neau等卻認(rèn)為年齡較輕和腦葉出血為復(fù)發(fā)危險因素。BaeHG,JeongDS,DohJW,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage[J].CerebrovascDis,1999,9:102-108.第23頁/共31頁高齡目前對于年齡尚無特別處理重點(diǎn)在于血壓的調(diào)控。年齡較大則腦葉出血的機(jī)會增加腦葉出血者，腦淀粉樣變性多見,預(yù)防方法前有介紹。第24頁/共31頁抗凝劑與腦出血凝血功能異常往往增加高血壓患者腦出血的發(fā)生率。社會老齡化程度加深使動脈狹窄行支架植入術(shù)患者增加,術(shù)后需常規(guī)口服抗凝及抗栓劑,臨床常用抗凝藥物為華法林,抗血栓藥物多為氯吡格雷及阿司匹林,此類藥物的應(yīng)用有效地減少了缺血性疾病的發(fā)生,但長期應(yīng)用后部分患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦出血,文獻(xiàn)報道亦如此,國外有關(guān)于口服阿司匹林致腦出血風(fēng)險增加的報道。。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,口服抗血栓藥物引發(fā)顱內(nèi)出血(antithrombolictherapyrelatedintracerebralhemorrhage,ATTICH)年發(fā)生率為9%~13%,比其他類型的ICH發(fā)生率增加67~110倍,且死亡率>50%。第25頁/共31頁抗凝劑相關(guān)腦出血的特點(diǎn)1.從發(fā)病到首次CT:OAC-ICH所需時間一般較長。2.為小動脈病變所致，導(dǎo)致易出血傾向。3.老年患者一般無癥狀。4.無癥狀患者在10-24小時逐漸增大。5.形狀不規(guī)則。6.發(fā)生部位與自發(fā)性腦出血類似。7.死亡率高，預(yù)后不佳。8.INR波動大。第26頁/共31頁OAC-ICH的預(yù)防1.低強(qiáng)度的INR，對于高危腦出血的患者是明智選擇。（INR2-2.5）2.控制高血壓，避免華法林與阿司匹林等連用。3.發(fā)生腦出血，可選擇維生素K1，新鮮凍干血漿，凝血因子。（2008年北京地區(qū)神經(jīng)內(nèi)學(xué)術(shù)年會主題發(fā)言）4.新型口服抗凝藥的選用。（達(dá)比加群/利伐沙班等安全性及有效性均優(yōu)于華法林。第27頁/共31頁微出血與腦出血的關(guān)系微出血為小血管病變引起：MB是腦內(nèi)微小血管破裂或血液微量滲漏所致微量出血后，血液裂解成分（含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白和鐵蛋白）在腦微小血管周圍間隙沉積。高血壓病及腦淀粉樣血管病是CMB最常見的危險因素，局限于腦葉的CMB被認(rèn)為與腦淀粉樣血管病相關(guān)，而位于大腦深部及幕下的CMB則與高血壓性微血管病變有關(guān)。許多腦出血患者可能先前存在由高血壓或腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的慢性微血管病變，這些潛在的病理變化使患者更容易發(fā)生缺血和出血性卒中。胡波，ChinJStroke,Dec2014,Vol9,No.12第28頁/共31頁腦微出血的處理soo等對中國香港908名缺血性卒中患者平均26個的隨訪觀察，高齡/基線時存在微出血。可顯著增加腦出血的風(fēng)險；有5個以上的微出血病灶的缺血性腦卒中患者接受抗栓治療，發(fā)生腦出血的風(fēng)險高于接受抗栓治療的獲益。對長期抗栓的風(fēng)險，可定期復(fù)查頭顱SWI，增加微出血的檢出率。正是因?yàn)楦哐獕菏形⒊鲅钪匾奈ｋU因素，控制血壓對預(yù)防微出血級延緩進(jìn)展極為重要。第29頁/共31頁高血壓與腦出血的關(guān)系，同急性期的處理。亞洲的報道則強(qiáng)調(diào)血壓控制不良對復(fù)發(fā)的影響,尤其是舒張壓的影響。吳智平等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者中