膀胱壁增厚的影像分析

膀胱壁增厚的影像分析第1頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析

膀胱的病變，大體上可分為腫塊型病變和彌漫型病變。彌漫性膀胱壁增厚可繼發(fā)于許多病變，包括細(xì)菌或腺病毒感染，急性膀胱炎、血吸蟲病，結(jié)核，炎癥如膀胱囊腫，腺性膀胱炎或嗜酸性膀胱炎，化療（特別是環(huán)磷酰胺）或放療。第2頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析腫塊型病變包括腫瘤性病變及非腫瘤性病變。80%的腫塊型病變?yōu)榘螂咨掀ぐㄒ菩屑?xì)胞癌），而非腫瘤性腫塊型病變種類眾多，可來自先天性病變，炎癥，原發(fā)性或繼發(fā)性感染。這些病變的臨床表現(xiàn)，大體形態(tài)與影像表現(xiàn)可重疊，術(shù)前診斷常常困難。第3頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析一、炎性假瘤（pseudotumor）炎性假瘤為梭形成纖維母細(xì)胞與炎性細(xì)胞伴黏液部分的非腫瘤性增生。最常見的臨床表現(xiàn)為出血性腫塊，血尿與排尿癥狀。其他體征與癥狀包括發(fā)熱與缺鐵性貧血。多見于成人，平均診斷年齡38歲，15-74歲。也有兒童的病例報(bào)告。男女比11：6（17例）。第4頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析炎性假瘤可見于體內(nèi)任何器官。膀胱的炎性假瘤病變表現(xiàn)為局部浸潤，臨床、膀胱鏡及影像與惡性腫瘤相似。組織學(xué)與惡性腫瘤有明確區(qū)別，表現(xiàn)為黏液基質(zhì)內(nèi)疏松分布的梭形細(xì)胞。炎性假瘤的發(fā)病機(jī)理不清，提出的假設(shè)包括對感染，炎癥或惡性腫瘤的反應(yīng)，但因果關(guān)系至今未能證實(shí)。因此，一些作者主張稱之為假性肉瘤樣纖維黏液瘤更為正確，可反映其組織學(xué)表現(xiàn)。與尿路上皮癌不同，炎性假瘤與吸煙無關(guān)。病變大小不一，2cm~8cm，膀胱鏡可見病變表面水腫，呈膠凍樣。盡管病變有局部侵襲，呈侵襲性生長，但病變切除后無復(fù)發(fā)。第5頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析影像表現(xiàn)：多表現(xiàn)為單發(fā)膀胱腫塊，可外生性或息肉樣，可有潰瘍。也可發(fā)生壁內(nèi)，呈實(shí)性或囊性的病變。病變分布沒有膀胱三角區(qū)的傾向，但大腫瘤可穿透膀胱壁，有明顯的膀胱外部分，影像與惡性腫瘤不能鑒別。CT與MRI腫塊有強(qiáng)化，彩色多普勒可顯示病變內(nèi)血管。T2WI病變信號不均，中心高信號周圍低信號環(huán)繞；注射對比劑后，周圍強(qiáng)化中心強(qiáng)化不明顯。第6頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析二、子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位不常累及尿路，膀胱是尿路子宮內(nèi)膜異位最常受累的部位。子宮內(nèi)膜異位的婦女發(fā)病率為1%-15%?？蔀樽园l(fā)性內(nèi)膜種植或發(fā)生于盆腔術(shù)后。僅見于來月經(jīng)后的婦女。子宮內(nèi)膜異位的癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)，周期性血尿高度提示膀胱子宮內(nèi)膜異位，但僅見于20%的病例。病人可有周期性疼痛，排尿困難，尿急尿痛，或完全沒有癥狀。第7頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析內(nèi)膜異位可有不同形式：卵巢囊性內(nèi)膜異位性腫塊，表面內(nèi)膜異位或深部浸潤性內(nèi)膜異位-內(nèi)膜沉積或種植于腹膜深度在5mm以上。典型的膀胱子宮內(nèi)膜異位，異位的子宮內(nèi)膜種植于子宮膀胱陷凹，腫塊可生長穿過肌層到黏膜下，向腔內(nèi)形成圓鈍的凸出。偶內(nèi)腫塊突破黏膜形成一息肉樣的腫塊。膀胱與子宮間可形成一異位內(nèi)膜的融合區(qū)，使膀胱子宮陷凹顯示不清。也可發(fā)生小而表淺的種植，多見于膀胱后壁，膀胱三角區(qū)上方或膀胱底。第8頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析子宮內(nèi)膜異位可發(fā)生于不同部位：表淺與深部浸潤性的病變更學(xué)見于腹膜腔重力相關(guān)的部位，如后道格拉斯窩。逼尿肌的子宮內(nèi)膜異位可能是前穹窿內(nèi)內(nèi)膜細(xì)胞陷入，伴炎性反應(yīng)與纖維化，使該間隙消失。典型表現(xiàn)為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥與子宮前壁不能分界。另外，后傾子宮未能觀察到有膀胱內(nèi)膜異位發(fā)生，因?yàn)橹亓Φ年P(guān)系，膀胱子宮陷凹不存在。膀胱也是子宮頸與輸卵管子宮內(nèi)膜異位的累及部位，這些病變通常與被當(dāng)做子宮內(nèi)膜異位癥的一組的“其他表現(xiàn)”。子宮內(nèi)膜異位膀胱鏡的典型表現(xiàn)是淡藍(lán)色或淡棕紅色的黏膜下腫塊，腫塊表面可有出血，大小2-4cm。腫塊可長入膀胱腔與息肉樣腫瘤相似。第9頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析組織學(xué)特征：內(nèi)膜腺體與基質(zhì)，與含鐵血黃素的巨嗜細(xì)胞-反復(fù)出血。纖維化為伴隨特點(diǎn)。子宮內(nèi)膜異位惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜腺癌與透明細(xì)胞癌罕見。第10頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析影像表現(xiàn)：表現(xiàn)不特異，發(fā)生部位相對特異，即發(fā)生于膀胱后壁，與子宮前壁分界不清。非特異性充盈缺損，典型位于膀胱后壁，以不同形態(tài)凸于膀胱腔內(nèi)。經(jīng)陰道US可顯示膀胱壁的內(nèi)膜病變深度及其與子宮前壁肌層相延續(xù)。MRI的典型影像表現(xiàn)為一出血性病灶，脂肪抑制序列與非脂肪抑制序列均呈高信號。第11頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析三、生腎性腺瘤（nephrogenicadenoma）生腎性腺瘤并非腫瘤，而是發(fā)生于尿路上皮的一個(gè)良性過程。由結(jié)石，感染，損傷或手術(shù)慢性刺激引起的尿路上皮化生，呈乳頭狀或小管樣生長。因尿路上皮癌反復(fù)活檢史的病人在修復(fù)過程中引起腎原性腺瘤即是典型病例。腎原性腺瘤累及固有層但不累及肌層。第12頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析最常見癥狀是排尿刺激癥狀與血尿。好發(fā)年齡為26~80歲，男性比女性為1∶3。

膀胱鏡下生腎性腺瘤與尿路上皮癌或慢性膀胱炎多發(fā)息肉或單發(fā)寬基生長的息肉相似?？砂l(fā)生于憩室內(nèi)或手術(shù)部位。第13頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析影像表現(xiàn)：膀胱內(nèi)息肉樣或無蒂腫塊，或黏膜不規(guī)則，表現(xiàn)均無特異性。只能由病理作出診斷。

病理：腺瘤與不成熟的尿路上皮或后腎結(jié)構(gòu)相似。第14頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析

四、軟化斑（Malacoplakia）軟化斑為一少見的慢性肉芽腫性改變，可累及任何器官，尿路為最常受累部位，其中膀胱更常受累，占軟化斑病人的40%，16%有腎臟累及。女∶男=4∶1，可見于任何年齡，峰值年齡為中年，多見于糖尿病或免疫抑制病人，器官移植病人。第15頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析癥狀：肉眼血尿與尿路感染癥狀如尿慢，尿頻，尿困難?？捎胁煌潭鹊牡鞍啄蚺c鏡下尿紅、白細(xì)胞。與大腸桿菌感染關(guān)系密切，但單純感染不能引起軟化斑。第16頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析病理：與宿主反應(yīng)損害和巨嗜細(xì)胞缺陷有關(guān)。有潛在的環(huán)一磷酸鳥苷與環(huán)一磷酸腺苷比（cGMP/cAMP）下降被巨嗜細(xì)胞吞噬的細(xì)菌被破壞但沒有完全消化，滯留于吞噬溶酶體內(nèi)，礦化，形成病理特異性的鈣化性細(xì)胞內(nèi)包涵體。

軟化斑開始于黏膜下，隨后出現(xiàn)黏膜潰瘍。第17頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析膀胱鏡：膀胱鏡表現(xiàn)各異，從柔軟平坦淡黃色斑塊，到結(jié)節(jié)，乳頭狀病變，出血性腫塊，與壞死性潰瘍。病灶的大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米。斑塊可延至輸尿管遠(yuǎn)端。第18頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析影像表現(xiàn)：表現(xiàn)不一，可為多發(fā)，息肉樣，血管性，或?qū)嵭阅[塊，或環(huán)形壁增厚，伴有膀胱返流與上尿路擴(kuò)張。軟化斑可呈明顯的侵襲性，侵犯膀胱周圍間隙，甚至可侵犯骨。環(huán)形膀胱鈣化代表粘附結(jié)石，見于治療后。較少見的影像表現(xiàn)包括膀胱后壁腫塊累及子宮或膀胱前外腫塊。影像與腫塊相似時(shí)，確診依靠活檢。第19頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析五、膀胱黏膜囊腫與腺性膀胱炎（CystitisCysticaandCystitisGlandularis）膀胱囊腫與腺性膀胱炎為常見的反應(yīng)性炎性異常，見于各種慢性刺激，如感染、結(jié)石、排尿出口阻塞，甚或腫瘤均可誘發(fā)尿路上皮化生。尿路上皮增生形成芽狀（vonBrunn巢），向下生長進(jìn)入固有層的上皮下結(jié)締組織，隨后分化為膀胱囊腫的囊性病變，或分化為腸柱狀產(chǎn)黏液腺（杯狀細(xì)胞），形成腺性膀胱炎。膀胱黏膜囊腫與腺性膀胱炎有共同的組織學(xué)特點(diǎn)，但各自純粹特征卻不常見。黏液可分泌到基質(zhì)內(nèi)，可誤為腺癌。明顯增生造成固有層內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊。異型性與肌肉侵犯罕見，如果出現(xiàn)則提示腺癌。

腺性膀胱炎也并發(fā)于盆腔脂肪增多癥，認(rèn)為是膀胱阻塞與慢性感染的結(jié)果。也可合并于膀胱外翻。雖然有小腸型腺性膀胱炎發(fā)生腺癌的報(bào)告，但罕見，應(yīng)密切觀察。第20頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析病變可發(fā)生于任何年齡，兒童尿路感染病人的2.4%可發(fā)生腺性膀胱炎。男性略多，有慢性刺激癥狀，如尿頻尿急排尿困難與血尿，偶見尿中黏液。第21頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析膀胱鏡：黏膜呈卵石狀，腺性膀胱炎可發(fā)展為乳頭或息肉樣腫塊，與癌相似，好發(fā)于膀胱頸與三角區(qū)。當(dāng)病人年青，應(yīng)警惕病變?yōu)榉悄[瘤性，但仍需活檢來明確診斷。第22頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析影像表現(xiàn)：膀胱黏膜囊腫與腺性膀胱炎的腫塊大小、多少不一，尿路造影為充盈缺損。CT與MR示高血供息肉樣腫塊，T1低信號，T2低信號為主，中心枝狀高信號。高信號區(qū)增強(qiáng)明顯，相應(yīng)于血管蒂。血管層應(yīng)完整，為鑒別尿路上皮癌的影像表現(xiàn)。第23頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析嗜酸細(xì)胞性膀胱炎（EosinophilicCystitis）為膀胱的另一罕見慢性炎癥，僅有83例成人報(bào)告。特征：膀胱壁嗜酸細(xì)胞浸潤伴不同程度纖維化與肌壞死?？砂l(fā)生于特異性反應(yīng)，周圍性嗜酸細(xì)胞血癥或膀胱術(shù)后。嗜酸細(xì)胞性膀胱炎是否為一疾病尚有爭論，因?yàn)槭人峒?xì)胞浸潤還可見于其他眾多情況，如藥物與食物不良反應(yīng)，寄生蟲或非寄生蟲性感染，尿路上皮癌，自身免疫性異常與嗜酸細(xì)性病變。嗜酸細(xì)胞膀胱炎可原發(fā)，29%成人病人未能發(fā)現(xiàn)病因?？赡苁前螂卓乖?抗體反應(yīng)吸引了嗜酸細(xì)胞，引起炎癥性反應(yīng)。第24頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析病變略多見于成人與兒童男性，男:女~1.3:1。年齡分布廣泛，平均年齡41.6-48歲。臨床上血尿（肉眼或鏡下）最常見，其他癥狀包括尿痛排尿困難及尿潴留。5%可無癥狀，因其他原因膀胱鏡偶然發(fā)現(xiàn)。0%~43%發(fā)現(xiàn)有周圍嗜酸細(xì)胞血癥，26%尿培養(yǎng)陽性。腎功能損害不常見。第25頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析膀胱鏡：所有病人均有黏膜紅斑。其他發(fā)現(xiàn)包括息肉，絨毛，或潰瘍性病變與膀胱腫塊或水腫（17%）。影像：多為單發(fā)腫塊，多發(fā)腫塊少見，可為寬基。膀胱壁可正常或增厚。囊型病變可有壁增強(qiáng)。MRT1WI上病變相對肌肉高信號，T2等信號，有增強(qiáng)。纖維化期，膀胱變小，攣縮，可繼發(fā)腎積水。臨床與影像不特異，特別是與腫瘤有重疊（腫瘤可與嗜酸細(xì)胞性膀胱炎共存），成人與兒童病人均需活檢。第26頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析膀胱結(jié)核（Tuberculosis）膀胱結(jié)核較為少見。生殖泌尿系統(tǒng)為除肺外第二常見感染部位，全世界仍為致死最常見的感染原因。泌尿系統(tǒng)結(jié)核開始于上尿路感染，膀胱為繼發(fā)性受累，多為直接感染，偶見膀胱癌卡介苗灌注治療膀胱癌合并感染。第27頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析臨床表現(xiàn)與影像不特異，診斷困難。

病人癥狀不特異，包括排尿困難，尿急，尿頻與血尿。頑固型膀胱炎，無菌性膿尿或來自流行國家應(yīng)警惕，免疫抑制疾病病人與器官移植病人也為高危人群。尿培養(yǎng)或細(xì)胞學(xué)檢查可有幫助，但更敏感更快速的檢查是尿多聚酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction）。第28頁/共30頁膀胱壁增厚的影像分析膀胱鏡：早期表現(xiàn)為膀胱炎，可見黏膜增厚，蒼白；黏膜潰瘍與水腫。晚期纖維化導(dǎo)致膀胱攣縮