BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)

BNP與臨床

攀枝花市中心醫(yī)院心內(nèi)科王世海BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第1頁(yè)尿鈉肽家族發(fā)覺(jué)歷程

時(shí)間發(fā)覺(jué)20世紀(jì)50年代Gauer發(fā)覺(jué)右心房擴(kuò)張引發(fā)利尿及尿鈉排泄1981年Debold發(fā)覺(jué)心房中一個(gè)小顆粒含利鈉物質(zhì)1982年NeedlemanandForssmann發(fā)覺(jué)了ANP1988年Sudoh等發(fā)覺(jué)B型尿鈉肽（BNP)1990年Sudoh等發(fā)覺(jué)C型尿鈉肽（CNP)1991年Takei等在鱔魚(yú)發(fā)覺(jué)第四種尿鈉肽VNP1992-1999年Schweitz和Schirger分別在蛇和人體中發(fā)覺(jué)DNPBNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第2頁(yè)BNP產(chǎn)生機(jī)理BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第3頁(yè)B型尿鈉肽又稱(chēng)腦尿鈉肽（Brainnatriureticpeptide，BNP），是由心肌細(xì)胞合成含有生物學(xué)活性天然激素，主要在心室表示，同時(shí)也存在于腦組織中。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第4頁(yè)心肌細(xì)胞所分泌BNP先以108個(gè)氨基酸組成前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成無(wú)活性直線多肽和32個(gè)氨基酸組成活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱(chēng)為NT-proBNP和BNP。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第5頁(yè)

心肌細(xì)胞preproBNP（腦利鈉肽前原體）(134aa)信號(hào)肽(26aa)proBNP（腦利鈉肽前體）(108aa)

血液BNP77-108(1-32)NT-proBNP1-76分泌

摘自:J.Mairetal.ScandJClinLabInvest1999;59(suppl230):132-142(生理活性部分)BNP臨床意義：腦鈉肽分泌(無(wú)活性)BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第6頁(yè)BNP生理功效

BNP詳細(xì)利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及抗血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖等作用在心衰情況下，除有利尿、利鈉作用外，可能經(jīng)過(guò)心室充盈作用而減輕體液負(fù)荷過(guò)重及靜脈充血?？傻挚够蜓泳忬w循環(huán)和腎血管收縮及其所引發(fā)心臟前后負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留，增加每搏輸出量指數(shù)及心臟指數(shù)，對(duì)心率及動(dòng)脈壓影響甚微BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第7頁(yè)影響B(tài)NP相關(guān)原因心室壓力、心室容量和心臟負(fù)荷是BNP釋放主要刺激原因。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第8頁(yè)影響B(tài)NP相關(guān)原因心血管疾?。盒牧λソ咝募∪毖ㄐ慕g痛、ACS）高血壓、左室肥厚房顫心瓣膜病心肌淀粉樣變限制性心肌病等BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第9頁(yè)影響B(tài)NP相關(guān)原因非心血管疾?。合?、COPD、肺動(dòng)脈高壓肺栓塞腎功效不全感染、敗血癥貧血蛛網(wǎng)膜下腔出血肝硬化BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第10頁(yè)影響B(tài)NP相關(guān)原因血漿BNP水平與年紀(jì)、性別、體重相關(guān)，老齡和女性升高，肥胖降低，腎功效不全時(shí)升高BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第11頁(yè)

BNP與心力衰竭心力衰竭(HF)病人因?yàn)樾呐K容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，血漿BNP濃度增高,對(duì)于有嚴(yán)重癥狀HF患者,其BNP水平升高尤為顯著B(niǎo)NP升高程度與心室張力和壓力符合成正比。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第12頁(yè)BNP與NYHA心功效分級(jí)關(guān)系級(jí)別NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血漿BNP濃度（pg/ml)正常人80Ⅰ心臟有病患但無(wú)顯著癥狀，無(wú)運(yùn)動(dòng)限制95Ⅱ勞累時(shí)有輕度癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀221Ⅲ勞累時(shí)有嚴(yán)重癥狀，輕微勞動(dòng)時(shí)有癥狀，456休息時(shí)無(wú)癥狀Ⅳ休息時(shí)有癥狀1006BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第13頁(yè)BNP與充血性心力衰竭分級(jí)

BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第14頁(yè)年ESC心衰指南懷疑心衰患者

診療流程ESCHFGuidelineBNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第15頁(yè)中國(guó)慢性心力衰竭診療及治療指南（）BNP與NT-proBNP測(cè)定（IA)可用于因呼吸困難而疑為心衰患者診療和判別診療，BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診療。利鈉肽能夠用來(lái)評(píng)定慢性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后（IA)中等質(zhì)量依據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療能夠降低<75歲患者病史率，降低（9-15個(gè)月）住院風(fēng)險(xiǎn)，故能夠作為評(píng)價(jià)治療效果一個(gè)輔助方法（IIa類(lèi)，B級(jí)）。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第16頁(yè)BNP與其它疾病關(guān)系BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第17頁(yè)BNP與腎功效不全慢性腎功效不全BNP有改變（預(yù)計(jì)GFR低于60ml/min）（正常成年人腎小球?yàn)V過(guò)率平均值為125ml/min），適當(dāng)?shù)亻撝禈?biāo)準(zhǔn)約為200pg/ml。但當(dāng)BNP水平非常低或非常高時(shí)，對(duì)評(píng)定呼吸困難病人是否因?yàn)樾乃ヒl(fā)有幫助。NT–proBNP與GFR相關(guān)性大于BNP，當(dāng)預(yù)計(jì)GFR在60~90ml/min時(shí)，NT–proBNP即可升高當(dāng)GFR低于60ml/min時(shí)，NT–proBNP可能顯著升高，這種情況下NT–proBNP用于評(píng)定心衰價(jià)值尚不清楚。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第18頁(yè)BNP與腎功效不全BNP基線水平可能對(duì)透析患者很主要，因?yàn)榛€水平以上改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量改變。因而，血液透析之前進(jìn)行BNP檢測(cè)有利于確定腎血流量總情況。到當(dāng)前為止，沒(méi)有顯著證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有利于糾正血液透析病人應(yīng)該進(jìn)行多長(zhǎng)時(shí)間血液透析。BNP對(duì)腎功效不全作用將有利于透析治療強(qiáng)度確實(shí)定。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第19頁(yè)BNP與肺部疾病約20%肺部疾病病人BNP水平升高，提醒同時(shí)存在心力衰竭，或呼吸困難真正病因?yàn)樾牧λソ叨徽`診為肺部疾病。肺栓塞患者1/3BNP水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對(duì)肺栓塞并無(wú)診療意義，但有預(yù)后意義，尤其是當(dāng)cTn水平也升高時(shí)，預(yù)后較差。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第20頁(yè)BNP與肺部疾病慢性肺動(dòng)脈高壓中BNP水平意義仍有待于研究，肺部疾病所致肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過(guò)大可使BNP水平升高，通常在100~500pg/ml之間。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第21頁(yè)BNP與肥胖肥胖病人（BMI＞30kg/㎡）BNP水平表示低，解釋這類(lèi)病人BNP水平時(shí)需注意6.2對(duì)肥胖心衰病人，連續(xù)測(cè)定BNP水平，依然可能作為心力衰竭穩(wěn)定準(zhǔn)確指數(shù)BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第22頁(yè)BNP與猝死有研究者進(jìn)行一個(gè)關(guān)于452位LVEF<35%病人研究，BNP所取閾值為130pg/ml，僅有1%BNP在閾值一下病人出現(xiàn)了猝死，相對(duì)于19%BNP閾值以上病人出現(xiàn)猝死。其它也有研究認(rèn)為BNP能夠預(yù)示猝死，尤其是對(duì)老年CHF患者BNP對(duì)預(yù)測(cè)心衰死亡率是一個(gè)非常獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個(gè)主動(dòng)治療這些患者機(jī)會(huì)。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第23頁(yè)BNP其它應(yīng)用----治療因?yàn)锽NP含有利鈉、利尿、舒張血管作用,而且對(duì)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,無(wú)致心律失常作用，對(duì)心室重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用，所以含有良好臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于HF病人,靜脈輸入重組人BNP(nesiritide，奈西利肽),能夠協(xié)調(diào)動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張,增加每搏輸出量,在不改變心率情況下增加心輸出量。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第24頁(yè)BNP其它應(yīng)用----治療奈西利肽治療未來(lái)方向包含：心梗后降低左室重構(gòu)作用；心肺旁路后減輕手術(shù)后腎功效不全和改進(jìn)心臟結(jié)果；心臟移植前作為移植過(guò)渡；慢性非臥床心力衰竭開(kāi)始利用皮下給予B型鈉尿肽作為慢性循證心力衰竭處置附加治療BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第25頁(yè)總結(jié)因?yàn)椴灰粯釉囼?yàn)室條件不一樣,采取測(cè)定方法和研究方法不盡相同,所得正常值都有差異,還需深入完善。在BNP檢測(cè)時(shí)，分析結(jié)果應(yīng)考慮到試驗(yàn)室間變異。BNP受生物學(xué)變異影響，包含年紀(jì)，性別、肥胖、腎功效等影響。病理狀態(tài)和藥品治療對(duì)BNP值影響，血漿BNP檢測(cè)在應(yīng)用時(shí)不應(yīng)脫離臨床情況。BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第26頁(yè)總結(jié)BNP檢測(cè)不適合于篩選無(wú)癥狀、低危人群左心室收縮功效障礙用血漿BNP篩選高危亞群如既往心?；颊?、糖尿病患者或長(zhǎng)久不受控制高血壓患者有很大價(jià)值。主要是要注意超聲心動(dòng)圖仍是評(píng)定左心室功效主要方法血漿BNP濃度測(cè)定很有可能作為評(píng)定心功效一項(xiàng)主要補(bǔ)充,成為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行常規(guī)檢驗(yàn)。尤其是BNP聯(lián)合肌鈣蛋白聯(lián)、胸片、心臟彩超對(duì)臨床應(yīng)用更有價(jià)值.BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第27頁(yè)急性呼吸困難患者體格檢驗(yàn)胸片心電圖血漿BNP水平原有左室功效障礙肺部疾?。喝绶伟?、肺栓塞或COPDBNP100~400pg/ml心衰惡化可能性25％心衰可能性75％心衰可能性2％心衰可能性95％BNP＜100pg/mlBNP＞400pg/ml有無(wú)急性呼吸困難診療思緒BNP和臨床專(zhuān)題知識(shí)第28頁(yè)假如BNP〈100pg/ml，心衰可能性極小假如BNP〉400pg/ml，心衰可能性極大當(dāng)BNP值介于100~400pg/ml