異位妊娠專業(yè)知識專家講座

異位妊娠

南大一附院婦產(chǎn)科劉道真異位妊娠專業(yè)知識第1頁異位妊娠(ectopicpregnancy)當(dāng)受精卵在子宮體腔外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕異位妊娠專業(yè)知識第2頁異位妊娠發(fā)生部位A輸卵管壺腹部B輸卵管間質(zhì)部C輸卵管峽部D輸卵管傘端E卵巢F闊韌帶G宮頸（子宮角、腹腔）異位妊娠專業(yè)知識第3頁輸卵管妊娠Tubalpregnancy異位妊娠專業(yè)知識第4頁輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥淋菌、沙眼衣原體——輸卵管黏膜炎——黏膜粘連、管腔變窄、纖毛功效受損——影響受精卵運行流產(chǎn)、分娩后感染——輸卵管周圍炎，病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層——輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱——影響受精卵運行輸卵管手術(shù)輸卵管發(fā)育不良或功效異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗異位妊娠專業(yè)知識第5頁結(jié)局與病理異位妊娠專業(yè)知識第6頁輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹妊娠，發(fā)病多在8~12周。因為輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中囊胚常向管腔突出突破包膜出血囊胚與管壁分離。形成輸卵管流產(chǎn)。(tubalabortion)異位妊娠專業(yè)知識第7頁輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在6周左右。受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間，當(dāng)囊胚生長發(fā)育時絨毛向管腔方向侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜形成輸卵管妊娠破裂。(ruptureoftubalpregnancy)異位妊娠專業(yè)知識第8頁陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長久重復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連——稱陳舊性宮外孕異位妊娠專業(yè)知識第9頁繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，偶然也有存活者，絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植取得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育異位妊娠專業(yè)知識第10頁子宮改變HCG維持黃體生長，甾體激素分泌增加，從而出現(xiàn)停經(jīng)，子宮稍增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎受損或死亡，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變呈多樣性，可表現(xiàn)為增生期改變，A-S反應(yīng)異位妊娠專業(yè)知識第11頁臨床表現(xiàn)停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊異位妊娠專業(yè)知識第12頁體征普通情況：體溫普通正常，內(nèi)出血時血壓下降，脈搏細速，面色蒼白。腹部檢驗：壓痛、反跳痛，病側(cè)為著。腹肌擔(dān)心輕，移動性濁音，形成血腫包塊。盆腔檢驗：1、陰道出血

2、子宮正常大或稍大，稍軟，有時子宮之一側(cè)可觸及脹大輸卵管3、陰道后穹窿經(jīng)常飽滿，觸痛4、宮頸舉痛或搖擺痛，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方常觸及腫塊異位妊娠專業(yè)知識第13頁診療臨床表現(xiàn)HCG測定超聲診療陰道后窮窿穿刺腹腔鏡檢驗子宮內(nèi)膜病理檢驗異位妊娠專業(yè)知識第14頁后穹隆穿刺示意圖異位妊娠專業(yè)知識第15頁輸卵管妊娠破裂后絨毛組織異位妊娠專業(yè)知識第16頁判別診療異位妊娠專業(yè)知識第17頁

輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴散下腹中央陣發(fā)劇痛兩下腹連續(xù)性疼痛連續(xù)性疼痛從上腹部轉(zhuǎn)移右下腹

陰道出血量少色暗，可由蛻膜組織或管型排出先量少后增多,有小血塊或絨毛排出無無無休克多有無無無無體溫正?；蛏愿哒Ｉ呱呱愿吲枨粰z驗宮頸搖舉痛顯著，患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊宮口稍開，子宮增大變軟宮頸搖舉痛顯著，或可觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清楚，蒂部觸痛顯著白細胞計數(shù)正?；蛏愿哒Ｔ龈咴龈呱愿哐t蛋白下降正常正常正常正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出液或膿液陰性陰性妊娠試驗多為陽性多為陽性陰性陰性陰性超聲顯象宮內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)有妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)無異常圖像一側(cè)有條索狀蒂異位妊娠專業(yè)知識第18頁治療

異位妊娠專業(yè)知識第19頁期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)，或被吸收，癥狀輕而無須手術(shù)或藥品治療1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無輸卵管妊娠破裂依據(jù)4、血B-HCG〈1000U/L。且繼續(xù)下降5、輸卵管妊娠包塊〈3cm或未探及6、無腹腔內(nèi)出血（B超及血B-HCG監(jiān)測）異位妊娠專業(yè)知識第20頁藥品治療早期宮外孕條件：無藥品治療禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑〈4cm

血B-HCG〈U/L無顯著內(nèi)出血慣用藥品為MTX異位妊娠專業(yè)知識第21頁中醫(yī)治療仍是我國當(dāng)前治療輸卵管妊娠伎倆之一。優(yōu)點是免去了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功效，中醫(yī)依據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛實征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。異位妊娠專業(yè)知識第22頁手術(shù)治療生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血診療不明確異位妊娠有進展隨診不可靠期待或藥品治療緊忌保守手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管根治手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管腹腔鏡手術(shù)異位妊娠專業(yè)知識第23頁保守手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管，適合用于有生育要求年輕婦女，尤其是對側(cè)輸卵管已切除或有顯著病變者。若為傘端妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合根治手術(shù)：適合用于內(nèi)出血并發(fā)休克急癥患者。主動抗休克同時快速開腹，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，加緊輸血輸液，待血壓上升后行患側(cè)輸卵管切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)：是近年來治療異位妊娠主要方法。1。穿刺妊娠囊，吸出部分囊液后注如入MTX50mg，2。切開輸卵管吸出胚胎后注入MTX，3。行輸卵管切除術(shù)異位妊娠專業(yè)知識第24頁異位妊娠專業(yè)知識第25頁異位妊娠專業(yè)知識第26頁異位妊娠專業(yè)知識第27頁XX，女，27歲，已婚，G2P0于年10月3日因清宮后3天，腹痛2小時伴腹瀉數(shù)次急診入院，患者平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)年7月25日，年9月30日患者因停經(jīng)61天，陰道不規(guī)出血15天，伴組織物排出（直徑2cm），尿HCG陽性，血β-HCG286U/L，B超提醒宮腔內(nèi)未見胎囊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)，統(tǒng)計不詳，未送檢，年10月3日中午12時開始出現(xiàn)下腹疼痛，伴腹瀉水樣便，面色蒼白，出汗，頭暈，于當(dāng)日下午4時轉(zhuǎn)院急診入院。我院B起提醒：盆腔積血，左側(cè)附件可疑回聲包塊。體重：T37.2℃，R24次/分，P110次/分，血壓70/40mmHg，神清，貧血外觀，自動體位，心肺查體，無陽性發(fā)覺，下腹部腹肌擔(dān)心，壓痛，反跳痛陽性，移動性濁音陽性，未觸及顯著包塊。腹腔穿刺抽到3