陜西中醫(yī)學院 內(nèi)科學 肝硬化-2

講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的病因、輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預后現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期日肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition分類Classification發(fā)病機理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預后Prognosis現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期日

定

義：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期日病因：1、病毒性肝炎:我國常見的病因

(60-80%)乙型丙型丁型重疊感染

2、酒精中毒:歐美國家常見，占60-80%，我國占15%攝入乙醇80g/d，10年以上

降低肝對毒物的抵抗力現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期日病因3、膽汁淤滯

4、循環(huán)障礙

慢性心衰、肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期日6、代謝紊亂：

血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

病因：5、工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝病KF環(huán)現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期日7、營養(yǎng)障礙：8、免疫紊亂：自身免疫性肝炎現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期日9、血吸蟲病性肝纖維化：

10、原因不明：隱源性肝硬化病因：現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期日發(fā)病機制現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期日發(fā)病機制肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈小支關系失肝動脈交通吻合支形成

門脈高壓形成現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期日病理大體形態(tài)：肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄，肝包膜增厚，切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼莊結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞?，F(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期日病理組織學變化：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉代替，有的假小葉有幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含兩三個中央靜脈或一個偏在周圍的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉由再生肝細胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，肝細胞的排列與血竇的分布極不規(guī)則。假小葉內(nèi)肝細胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤，甚至壞死再生。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎細胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期日病理分類：（4型）2、大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后1、小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期日病理分類：4、再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病3、大小結(jié)節(jié)混合性現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期日其他臟器的病理改變食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張脾髓增殖和大量結(jié)締組織形成門脈高壓性胃病肝肺綜合征睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)的萎縮和退行性變現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期日由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢大結(jié)節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕。血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正?！，F(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn):一、代償期:

癥狀輕、缺乏特異性二、失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀兩期分界不清現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期日肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨

床

表

現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）1、全身癥狀：2、消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）3、貧血、出血傾向：

鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）4、內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期日現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓癥）1、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細胞計數(shù)2、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放點擊放大現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓）3、腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期日并發(fā)癥：1、上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期日并發(fā)癥：2、肝性腦病：為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因3、感染：

感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期日并發(fā)癥：4、肝腎綜合癥（功能性腎衰）：

特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥5、肝肺綜合征：嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期日并發(fā)癥：6、原發(fā)性肝癌7、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

低鈉血癥：

攝入不足、利尿、放腹水。低鉀低氯血癥、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?，F(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期日實

驗

室

檢

查:現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期日其

他

檢

查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。

現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期日診

斷:根據(jù)：

1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感4.肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)5.病檢：假小葉形成現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期日鑒

別

診

斷:2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、淀粉樣變性現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期日鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與Pepticulcer、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別

肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期日治

療:代

償

期：針對病因，加強一般治療，原則及目的緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，

改善肝功能，搶救并發(fā)癥.現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期日1、休息、2、飲食高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持治療藥物治療維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿

治

療:一般治療現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期日

治

療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：

安體舒通（螺內(nèi)酯）速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原

則：小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期日治療:

腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白

適應癥：大量腹水，需放液減壓

，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次

１次/d或３次/周同時輸注白蛋白40g/次現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期日4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期日6．（1）腹腔－頸靜脈引流

單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治

療:

腹水的治療（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期日腹腔－頸靜脈引流現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期日經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術

現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期日治

療:門脈高壓的手術治療目

的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方

法：分流術、斷流術

，脾切除術禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期日1．上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測2）補充血容量，

糾正休克．3）止血措施

：a．藥物止血：

垂體后葉素，

生長抑素、

凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射

、

靜脈套扎術、

噴灑或注射藥物止血d．手術治療現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期日２．自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周．３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期日治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺、PGE5）避免用有損腎功能的藥物：現(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期日治療：肝移植手術現(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期日預防：現(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期日1.預

后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級A級最好