顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用

眼科顯微手術(shù)學(xué)是顯微外科學(xué)一個(gè)分支要求術(shù)者借助手術(shù)顯微鏡、特制眼科顯微手術(shù)器械及眼科顯微縫合針線，對(duì)眼組織進(jìn)行顯微手術(shù)操作眼含有特殊解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)（精細(xì)嬌嫩）,多數(shù)眼病診療及手術(shù)需要在顯微鏡下進(jìn)行顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第1頁(yè)眼科顯微手術(shù)進(jìn)步手術(shù)適應(yīng)癥不停擴(kuò)大手術(shù)操作更為準(zhǔn)確減輕了創(chuàng)傷及手術(shù)反應(yīng)↑手術(shù)安全性成功率↓術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥縮短了術(shù)后恢復(fù)期↑床位周轉(zhuǎn)率（門診手術(shù)）↑社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益屈光手術(shù)、角膜移植、白內(nèi)障超乳聯(lián)合IOL植入、玻切、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)等顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第2頁(yè)眼科顯微手術(shù)發(fā)展 眼科診療學(xué)：1886年將雙目實(shí)體顯微鏡改造成臺(tái)架式實(shí)體顯微鏡經(jīng)過不停改進(jìn)，眼科臨床上最主要也是最基本檢驗(yàn)工具—裂隙燈顯微鏡裂隙燈顯微鏡在眼科臨床廣泛應(yīng)用，推進(jìn)了眼科診療學(xué)發(fā)展顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第3頁(yè)

顯微眼科手術(shù)學(xué)：1876年，在眼鏡上安裝簡(jiǎn)易放大鏡或制成額戴鏡。

(視野小，放大倍率低，不能形成雙眼單視)；1899年，研制倍率5～6倍含有照明裝置額戴式雙目手術(shù)放大鏡，能調(diào)整瞳孔距離；1922年，研制出世界上第一臺(tái)臺(tái)式雙目手術(shù)顯微鏡施行眼前段手術(shù)；1952年，雙目手術(shù)顯微鏡問世；1954年，設(shè)計(jì)制造含有變倍功效手術(shù)顯微鏡和眼科顯微手術(shù)器械，以適應(yīng)顯微手術(shù)要求。1956年，手術(shù)顯微鏡應(yīng)增設(shè)裂隙燈等裝置。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第4頁(yè) 顯微眼科手術(shù)50年代初--60年代末，完成了奠基階段（眼前段手術(shù)）；70年代初--80年代末，伴隨手術(shù)顯微鏡、顯微器械及顯微縫合材料更新，眼科顯微手術(shù)從眼前段→眼后段，從內(nèi)眼手術(shù)→外眼手術(shù)，進(jìn)入發(fā)展階段。80年代末至今，伴隨手術(shù)顯微鏡性能完善，顯微器械、手術(shù)儀器、縫合材料、眼內(nèi)充填材料及粘彈劑問世與更新，使眼科顯微手術(shù)學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)代。伴隨學(xué)術(shù)交流日益頻繁和擴(kuò)大，當(dāng)前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院已普及顯微手術(shù)， 用于角膜、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體及視網(wǎng)膜等疾病顯微外科手術(shù)治療。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第5頁(yè)手術(shù)顯微鏡應(yīng)具備性能目鏡圖像重合一致照明清楚聚光良好均一光源不能損傷組織適度景深范圍立體感強(qiáng)有變倍功效較寬視野適當(dāng)操作空間裂隙裝置顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第6頁(yè) 顯微手術(shù)器械應(yīng)具備條件

因?yàn)槭艿娇臻g限制和光照影響，手術(shù)器械技術(shù)要求：總長(zhǎng)度不超出l00mm，以使在顯微鏡最小工作距離(166mm)下有充分活動(dòng)余地。但也不能過于細(xì)微，防止手持不便利；含有一定彈性和韌性，過軟則持物無力，過硬易使顫動(dòng)；顯微器械工作部分張開不超出l0mm;其表面經(jīng)處理后應(yīng)無光反射（鈦）；結(jié)線鑷、持針器等器械頭部閉合嚴(yán)密，但邊緣應(yīng)圓鈍不致切斷縫線。囊膜剪等銳性器械要保持咬口緊密，刃部尖銳，但手柄一樣應(yīng)有足夠大小，以適合手持習(xí)慣。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第7頁(yè) 眼科縫線應(yīng)具備要求:無菌性：縫線本身應(yīng)無菌外，其材質(zhì)應(yīng)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)；無致敏性組織反應(yīng)輕微有較高組織相容性；含有一定抗張強(qiáng)度（應(yīng)選取抗張強(qiáng)度與所縫合組織等強(qiáng)縫線）?？p線直徑應(yīng)均勻恒定，且其抗張性應(yīng)不受組織環(huán)境溫度及濕度影響，不易在組織內(nèi)收縮，在體內(nèi)有一定耐受）；柔韌性強(qiáng)，打結(jié)時(shí)不易滑脫，縫線本身不易磨損或斷裂；必要時(shí)可采取可吸收線，在縫合目標(biāo)到達(dá)后能被組織吸收。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第8頁(yè) 眼科縫合基本要求：

縫合深度：普通角膜組織3/4深度，鞏膜組織1/3-1/2深度，不可縫合過深或全層縫合（全層使眼球內(nèi)部與外界相通，細(xì)菌可能進(jìn)入眼球--致眼內(nèi)炎;如眼球中后部縫合時(shí)穿透眼球全層--視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離）?？p合強(qiáng)度：不能過松或過緊（過松使傷口愈合不佳，房水滲漏，易感染，或眼內(nèi)組織嵌頓在傷口；過緊可能撕脫組織，可能引發(fā)眼球組織變形，屈光狀態(tài)改變，而造成醫(yī)源性散光發(fā)生)。 不一樣手術(shù)對(duì)縫合要求不一樣（青光眼術(shù)鞏膜瓣縫合松緊可調(diào)整眼壓）?？p合應(yīng)盡可能到達(dá)解剖復(fù)位（注意組織層次對(duì)合，如角膜傷口縫合）。盡可能不影響視功效：縫線盡可能避開角膜中央光學(xué)區(qū)；防止醫(yī)源性散光發(fā)生。角膜等組織，縫合打結(jié)后，線結(jié)盡可能埋藏入組織內(nèi)部，以減輕線結(jié)產(chǎn)生刺激。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第9頁(yè)眼科麻醉

局麻 大部分手術(shù)（表面、浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯） 全麻 幼兒及部分開眶術(shù) 常相互配合使用

顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第10頁(yè)

內(nèi)眼手術(shù)麻醉應(yīng)到達(dá)要求眼球固定、眼瞼運(yùn)動(dòng)不能眼球及相關(guān)從屬器被麻醉眼內(nèi)壓控制在允許范圍控制全身血壓麻醉過程中不出現(xiàn)并發(fā)癥如：心眼反射局麻時(shí)病人不擔(dān)心、不恐懼。全麻過程平緩，無嘔吐、血壓波動(dòng)、咳嗽或呼吸抑制等術(shù)后有適當(dāng)鎮(zhèn)痛時(shí)間

伴隨設(shè)備及技術(shù)進(jìn)展，眼前部手術(shù)麻醉要求逐步降低 表麻在白內(nèi)障等眼前段手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第11頁(yè)

表麻慣用表面麻醉劑0.5%-1%卡因，顯效時(shí)間為10-20分鐘，可連續(xù)2-3小時(shí)表麻藥都有延遲角膜上皮愈合作用機(jī)理是抑制了上皮細(xì)胞分裂及遷移干眼患者，應(yīng)格外小心以盡可能降低上皮損害對(duì)角膜上皮損害嚴(yán)重者，應(yīng)給予對(duì)應(yīng)治療，促使角膜恢復(fù)正常顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第12頁(yè)局部浸潤(rùn)麻醉（區(qū)域眶內(nèi)球周） 眼外手術(shù) 浸潤(rùn)﹢表麻 浸潤(rùn)﹢球后機(jī)理：阻止了細(xì)胞膜通透性改變，使鈉離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，除極化過程受阻無法到達(dá)發(fā)放點(diǎn)，而不能產(chǎn)生傳導(dǎo)動(dòng)作電位結(jié)果。已證實(shí)，細(xì)胞神經(jīng)纖維（自主神經(jīng)）最易被阻滯，其次是感覺神經(jīng)纖維，最終是粗大神經(jīng)纖維及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。在阻滯混合神經(jīng)時(shí)，痛覺首先消失，以后溫度覺、觸覺、壓覺依次消失，最終才是運(yùn)動(dòng)麻痹。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第13頁(yè)

神經(jīng)阻滯麻醉眶下神經(jīng)眶上神經(jīng)篩前神經(jīng)滑車上神經(jīng)球后神經(jīng)面神經(jīng)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第14頁(yè)

毒副作用主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及心血管系統(tǒng)抑制。 最嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；毒副作用與用藥劑量、注射速度、注射部位血管多少、藥品對(duì)局部血管作用、藥品本身毒性大小以及藥品代謝速度相關(guān)；即使毒副作用發(fā)生率很低，但有發(fā)生可能。 存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；引發(fā)不良反應(yīng)常見原因：用量過大或注入血管內(nèi)；局麻致術(shù)后復(fù)視原因：眶內(nèi)出血、局部肌肉內(nèi)出血、局麻藥本身對(duì)肌肉毒性作用。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第15頁(yè)

球后注射合并癥及處理球后出血（眼球逐步突出、結(jié)膜下出血）。間歇加壓后出血停頓--繼續(xù)手術(shù)；出血量大、眼球突出致閉合困難、上瞼下垂--局部加壓包扎，以后再手術(shù)。針頭對(duì)視神經(jīng)直接損傷或損傷其血供可致視力永久性損害及視神經(jīng)萎縮（可見視盤及視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜前甚至玻璃體都有出血）。視神經(jīng)鞘內(nèi)出血亦可造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈阻塞，盡快行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)可能改進(jìn)其預(yù)后。嚴(yán)重合并癥是眼球穿破。應(yīng)及時(shí)行玻切術(shù)挽救視功效。注意以下幾點(diǎn)，可防止眼球刺破：①針長(zhǎng)度；②針銳度；③進(jìn)針方向④高度近視者防止刺破后葡萄腫。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第16頁(yè)眼科顯微手術(shù)角膜手術(shù) 移植術(shù) （穿透性板層內(nèi)皮移植） 屈光性手術(shù) 放射狀角膜切開術(shù)（RK） 準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK） 激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK） 準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK) 飛秒激光屈光性角膜手術(shù)晶狀體手術(shù) 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE） 白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（phacoemulsification） 白內(nèi)障激光乳化吸出術(shù)（laserphacoemulsification）青光眼手術(shù) 小梁切除術(shù)（trabeculectomy）玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù) 玻璃體切除術(shù)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第17頁(yè)角膜移植術(shù)

穿透性移植

板層移植內(nèi)皮移植顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第18頁(yè)穿透性角膜移植術(shù)

(PK)用全層供體角膜取代受體異常角膜手術(shù)僅限于同種異體和自體角膜移植移植目標(biāo)光學(xué)性 增視為目標(biāo)治療性 保留眼球﹢挽救視力成形性 保留眼球美容性顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第19頁(yè)穿透性角膜移植術(shù)

(PK)要求：供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞健康并含有良好活性 嫻熟顯微手術(shù)技巧和較豐富經(jīng)驗(yàn)適應(yīng)癥：角膜瘢痕圓錐角膜角膜變性化學(xué)傷 內(nèi)皮失代償嚴(yán)重化膿性感染主要并發(fā)癥：移植片排斥反應(yīng)

單獨(dú)分層發(fā)生（上皮排斥、上皮下浸潤(rùn)、基質(zhì)排斥和內(nèi)皮排斥）聯(lián)合發(fā)生， 特征：術(shù)后透明移植片變混濁水腫，術(shù)后2周～3月內(nèi)發(fā)生。 早期術(shù)眼睫狀充血、房水混濁、塵狀KP、移植片水腫增厚或排斥線；晚期，移植片混濁。治療：皮質(zhì)類固醇和環(huán)孢霉素A眼液滴眼，病情控制，植片透明；

植片混濁，需再移植顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第20頁(yè)板層角膜移植

(LK) 用部分厚度(不含內(nèi)皮)角膜移植到患眼,取代病變或混濁角膜 適用:病變未侵犯基質(zhì)深層或后彈力層健康內(nèi)皮化學(xué)傷、大面積活動(dòng)性炎癥-移植-改進(jìn)角膜狀 態(tài)，為今后PK提供條件對(duì)移植材料要求低沒有內(nèi)皮細(xì)胞排斥反應(yīng)低不進(jìn)入前房手術(shù)較安全PK技術(shù)成熟，LK相對(duì)降低顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第21頁(yè)角膜內(nèi)皮移植

治療各種原因引發(fā)角膜內(nèi)皮失代償去除病變角膜內(nèi)皮層和后彈力層,保留患者自體完整角膜上皮和90%基質(zhì)層在小切口下移植帶有少許后基質(zhì)供體角膜內(nèi)皮層最大程度保持了患者角膜正常解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)含有小切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)PK不再是角膜內(nèi)皮病變患者唯一術(shù)式。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第22頁(yè)角膜屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)（Laserinsitukeratomileusis,LASIK)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)Epi-LASIK非秒激光顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第23頁(yè)放射狀角膜切開術(shù)（RK）

1939年由日本佐藤首先RK治療圓錐角膜1972年，蘇聯(lián)Fyodorov在角膜上施行RK試驗(yàn)研究，發(fā)覺術(shù)后角膜屈折力降低，于1974年將角膜切開術(shù)用于矯正近視術(shù)后視力回退顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第24頁(yè)準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)

(PRK)

1991年FDA允準(zhǔn)193nm激光 用于低度近視

手術(shù)簡(jiǎn)便安全預(yù)測(cè)性好中低度近視反應(yīng)較重視力恢復(fù)較慢haze顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第25頁(yè)屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)

（Laserinsitukeratomileusis,

LASIK）準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)

（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第26頁(yè)激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）

自動(dòng)板層角膜瓣成形器

恢復(fù)快，刺激少預(yù)測(cè)性好術(shù)中角膜瓣風(fēng)險(xiǎn)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第27頁(yè)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第28頁(yè)屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)（Laserinsitukeratomileusis,LASIK）準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第29頁(yè)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)

LASEK化學(xué)制瓣（上皮環(huán)鉆8-9.5mm）（10-35秒）

視覺質(zhì)量很好技術(shù)要求較高視力恢復(fù)較慢顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第30頁(yè)顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第31頁(yè)小結(jié)角膜瓣瓣制作負(fù)壓吸引PRK不保留瓣上皮刮除無LASIK基質(zhì)瓣機(jī)械制瓣有LASEK上皮瓣20%酒精無Epi-LASIK上皮瓣機(jī)械制瓣有顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第32頁(yè)飛秒激光屈光性角膜手術(shù)應(yīng)用于角膜制瓣及基質(zhì)切削使角膜瓣制作更準(zhǔn)確，制瓣不受角膜曲率影響適合用于深度近視或角膜太薄患者顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第33頁(yè)適應(yīng)癥年紀(jì)18周歲以上近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定散光小于6.0佩戴接觸鏡者，軟鏡停戴1周，硬鏡停戴2周眼部檢驗(yàn)無活動(dòng)性眼病角膜中央厚度大于450um顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第34頁(yè)晶狀體手術(shù)--發(fā)展白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（Intracapsularcataractextraction，ICCE）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsularcataractextraction，ECCE）白內(nèi)障超聲乳化吸出（phacoemulsification）白內(nèi)障激光乳化吸出術(shù)（laserphacoemulsification）

顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第35頁(yè)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）顯微技術(shù)發(fā)展，推進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)ICCE--ECCE。自1753年Daviel首先采取白內(nèi)障囊外摘除術(shù)以來，近30年手術(shù)方法不停改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)ECCE是經(jīng)過弧長(zhǎng)約120°角膜緣切口將晶體核從囊袋內(nèi)完整娩出。另一主要進(jìn)步是黏彈劑出現(xiàn)，它能夠包被組織和維持手術(shù)空間，利于操作。ECCE是應(yīng)該掌握技術(shù)。對(duì)于一些患者或醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)限制，可提升手術(shù)安全系數(shù)。手法小切口白內(nèi)障摘除技術(shù)日趨成熟（ECCE﹢切核）。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第36頁(yè)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO）

1967年，美國(guó)Kelman首先報(bào)道PHACO

20世紀(jì)眼科顯微手術(shù)發(fā)展史中取得重大進(jìn)展之一。發(fā)展歷程：乳化位置由前房→虹膜平面→囊袋內(nèi)乳化核。又出現(xiàn)了各種乳化核技術(shù)（蝕刻碎核及劈核技術(shù)、切削和翻轉(zhuǎn)）。通常術(shù)者聯(lián)合各種方法以形成他們個(gè)性化技術(shù)。不論是采取碎核或劈核技術(shù)，目標(biāo)都是將晶狀體分成小輕易乳化碎核，再將碎核和皮質(zhì)從囊袋內(nèi)吸出，為人工晶體植入奠定基礎(chǔ)。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第37頁(yè)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO）

適應(yīng)證患者因白內(nèi)障造成視功效下降（視力下降、眩光等），并影響患者生活；當(dāng)晶狀體渾濁顯著妨礙眼后極部病變?cè)\治（如糖尿病眼底病變等）；晶狀體本身病變已造成炎癥反應(yīng)；部分閉角型青光眼或藥品難以控制開角型青光眼。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第38頁(yè)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO） 禁忌證 患者無手術(shù)治療愿望；經(jīng)過戴鏡等視力矯治方法能夠改進(jìn)視功效而滿足患者需求；PHACO可能無法改進(jìn)視功效；患者生活質(zhì)量還未顯著受到影響；患者因同時(shí)伴有嚴(yán)重全身（如慢性阻塞性肺疾患，近期發(fā)生心肌梗塞、頻繁內(nèi)臟絞痛，控制不佳糖尿病，控制不佳高血壓等）或眼局部病理情況而影響手術(shù)安全進(jìn)行；無法安排可靠術(shù)后處理事項(xiàng)。顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第39頁(yè)人工晶狀體植入

（IOLimplantation）

自1949年英國(guó)Ridley首次植入IOL并取得成功以來，IOL經(jīng)過六代改進(jìn)，日漸完美。第一代聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），（IOL脫位和后發(fā)障）。第二代（早期前房型）。（設(shè)計(jì)問題，常繼發(fā)嚴(yán)重眼內(nèi)并發(fā)癥）。第三代（虹膜固定型）。（與虹膜組織接觸出現(xiàn)虹膜炎癥等。第四代（新型前房型），延用至今。第五代（后房型），植入睫狀溝，靠近于原晶狀體位置，保持了原有光學(xué)結(jié)構(gòu)。含有手術(shù)效果好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。第六代（囊袋內(nèi)固定），開始于80年代，真正意義上開始于1992年。 伴隨PHACO發(fā)展，折疊IOL和小切口技術(shù)出現(xiàn)才使第六代IOL植入成為現(xiàn)實(shí)。因?yàn)镮OL不停發(fā)展，使白內(nèi)障手術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展，也使眼內(nèi)屈光手術(shù)得到了快速發(fā)展。各種有晶狀體眼屈光手術(shù)及屈光性I