中國成人失眠診斷與治療指南

目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點失眠通常指患者對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。－睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30min－睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒－睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢－總睡眠時間縮短：通常少于6.5h－日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。臨床常見的失眠形式：睡眠需要量存在明顯的個體差異失眠作為主觀體驗，有時與客觀事實不符失眠的定義目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點失眠的分類根據(jù)病程分為急性失眠<1個月亞急性失眠1—6個月慢性失眠>6個月按病因劃分原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀繼發(fā)性失眠軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關(guān)的失眠共病性失眠————目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點病史采集量表測評客觀評估軀體疾病、精神障礙、藥物或物質(zhì)應(yīng)用史、過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況、睡眠質(zhì)量評估、日間功能評估、其他睡眠障礙ESS、PSQI、ISI、狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷、生活質(zhì)量問卷、睡眠信念和態(tài)度問卷、Beck抑郁量表多導(dǎo)睡眠圖(PSG)多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）體動記錄儀（actigraphy）失眠的臨床評估目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點臨床評估和診斷病史采集睡眠日記目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點治療的總體目標(biāo)1234目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點失眠的干預(yù)措施1234目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點治療的總體目標(biāo)失眠的干預(yù)措施目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點失眠的藥物治療目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點類別苯二氮卓類藥物

（BZDs）非苯二氮卓類藥物（non-BZDs）作用機制1.GABAA上不同的亞基2.具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用1.GABAA上的1亞基更具選擇性2.主要發(fā)揮催眠作用代表藥物艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、咪噠唑侖、氟西泮、地西泮、替馬西泮、勞拉西泮、氯氮卓扎來普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦不良反應(yīng)及其他1.日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等；2.反跳性失眠，戒斷癥狀；3.肌松作用和跌倒風(fēng)險（老年人）；禁用患者1.半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦；2.長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)；3.可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈苯二氮卓類受體激動劑目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點苯二氮卓類受體激動劑目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點“Z藥”的藥代動力學(xué)（PK）特點扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點SSRIs帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林1.通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀白天服用SNRIs文拉法辛、度洛西丁1.通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀與SSRIs相同白天服用其他抗抑郁藥米氮平（≤15mg/d）、曲唑酮（25-100mg/d）————治療失眠和催眠藥停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用類別代表藥物作用特點不良反應(yīng)應(yīng)用TACs阿米替林1.縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒；減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，不良反應(yīng)多不作為失眠的首選藥物多塞平（3～6mg/d）1.專一性抗組胺機制；臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點成年、老年慢性失眠抗抑郁藥物目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時的處理藥物連續(xù)治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評估必要時變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療藥物治療無效部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進行重新評估推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群藥物治療的具體建議目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點推薦的藥物治療策略1.失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病2.藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥3.藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點推薦的藥物治療策略4.如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時進行認知行為治療（I級推薦）5.原發(fā)性失眠（心理生理性失眠、特發(fā)性失眠）首選短效BZRAs（II級推薦）6.如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑（II級推薦）目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點推薦的藥物治療策略7.添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）8.BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級推薦）9.老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑（II級推薦）目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點推薦的藥物治療策略10.抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療11.對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時建議每4周進行一次評估目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點妊娠期及哺乳期患者針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認知功能減退等，不推薦使用對癥治療：必要時睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物特殊類型失眠患者的藥物治療目前二十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點失眠的非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認知療法認知-行為治療（CBT-I）目前二十八頁\總數(shù)二十九頁\編