細菌性痢疾專題宣講專家講座

細菌性痢疾楊自英年5月8日細菌性痢疾專題宣講第1頁

細菌性痢疾簡稱菌痢是由痢疾桿菌引發(fā)以腹瀉為主要癥狀腸道傳染病。臨床特征是全身感染癥狀（如發(fā)燒等）及局部痢疾三聯(lián)癥：便次多、量少粘液血或膿血便，痙攣性腹痛及里急后重。中毒痢疾可表現(xiàn)中毒性腦病或/和感染性休克，病死率較高。治療不妥可轉(zhuǎn)變成慢性。依據(jù)腹瀉及糞便白細胞數(shù)≧15個及少許紅細胞/每高倍鏡視野，可作臨床診療，如結(jié)合糞培養(yǎng)志賀桿菌陽性，可作確定診療。其病理特點是淺表性潰瘍性結(jié)腸炎。該病呈常年散發(fā)，夏秋多見，是我國多發(fā)病之一。病后僅有短暫和不穩(wěn)定免疫力，人類對本病普遍易感，引發(fā)該病暴發(fā)流行。自1963年以來幾乎每年都有暴發(fā)流行發(fā)生。僅1959年至1983年暴發(fā)流行157起，累積發(fā)病50934例。概述細菌性痢疾專題宣講第2頁病原學腸桿菌科志賀菌屬志賀桿菌志賀氏菌血清型47個血清型，依據(jù)生化反應(yīng)和O抗原不一樣，將志賀氏菌屬分為4個血清群A群B群C群D群12個血清型Ⅰ型多見16個血清型1b\2a為主2a型多見18個血清型1個血清型痢疾志賀氏菌

福氏志賀氏菌

鮑氏志賀氏菌

宋內(nèi)氏志賀氏菌

細菌性痢疾專題宣講第3頁病原學志賀氏菌生物學性狀

致病因素

志賀氏菌為革蘭氏陰性桿菌，菌體短小，不形成莢膜和芽胞，有菌毛。為兼性厭氧菌，在有氧和無氧條件下均能生長；最適生長溫度為37℃，最適pH為7.2～7.4；對營養(yǎng)要求不高，能在普通培養(yǎng)基上生長。在慣用腸道選擇性培養(yǎng)基SS和麥康凱平板上生長良好，因不發(fā)酵乳糖而使菌落呈無色透明。志賀氏菌致病原因包含侵襲力、內(nèi)毒素，痢疾志賀氏菌產(chǎn)生志賀毒素。侵襲力是志賀氏菌致病主要毒力因子志賀氏菌侵犯主要部位是結(jié)腸和直腸，偶然也會涉及空腸。志賀氏菌侵入腸上皮細胞后，在細胞內(nèi)繁殖并向鄰近細胞擴散，造成病變部位中性粒細胞和多形核細胞浸潤，局部上皮細胞壞死和潰瘍。志賀氏菌感染主要局限于腸道，細菌普通不進入血流。志賀氏菌屬各菌株都有強烈內(nèi)毒素，可破壞腸粘膜，形成炎癥、潰瘍、展現(xiàn)經(jīng)典痢疾膿血便。痢疾志賀氏菌1型產(chǎn)生志賀氏毒素，志賀氏毒素含有腸毒性、細胞毒性和神經(jīng)毒性，感染后一部分患者可發(fā)生溶血性尿毒綜合癥。亦可引發(fā)發(fā)燒、神志障礙、中毒性休克等。細菌性痢疾專題宣講第4頁病原學A群B群C群D群12個血清型Ⅰ型多見16個血清型1b\2a為主2a型多見18個血清型1個血清型痢疾志賀氏菌福氏志賀氏菌鮑氏志賀氏菌宋內(nèi)氏志賀氏菌內(nèi)毒素外毒素—志賀毒素神經(jīng)毒素外毒素產(chǎn)量少現(xiàn)在只證實能使兔小腸分泌增加，能使試驗兔引發(fā)小腸炎癥（推測是人腹瀉早期有若干次稀便原因，及對人結(jié)腸上皮細胞細胞毒作用（推測是人結(jié)腸潰瘍及炎癥基礎(chǔ)）溶血尿毒綜合征機制尚不清細菌性痢疾專題宣講第5頁流行病學細菌性痢疾主要傳輸路徑：

食物型傳輸：痢疾桿菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1～2周，并可繁殖，食用生冷食物及不潔瓜果可引發(fā)菌痢發(fā)生。帶菌廚師和痢疾桿菌污染食品?？梢l(fā)菌痢暴發(fā)。水型傳輸：痢疾桿菌污染水源可引發(fā)暴發(fā)流行。日常生活接觸型傳輸：污染手是非流行季節(jié)中散發(fā)病例主要傳輸路徑。桌椅、玩具、門把、公共汽車扶手等均可被痢疾桿菌污染，若用手接觸后馬上抓食品，或小孩吸吮手指均會致病。蒼蠅傳輸：蒼蠅糞、食兼食，極易造成食物污染。傳染源易感人群人是痢疾唯一傳染源，包含患者和帶菌者。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之，病后有一定免疫力，但免疫期短（一年左右）且不穩(wěn)定細菌性痢疾專題宣講第6頁發(fā)病機制志賀氏菌結(jié)腸粘膜上皮細胞菌毛增殖臨近上皮細胞基底膜固有層增殖裂解內(nèi)、外毒素局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥固有層下小血管循環(huán)障礙，水腫滲出、上皮細胞變性、壞死。形成淺表性潰瘍等炎性病變時，刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動增加腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等感染A群菌可釋放外毒素，因為外毒素特征，腸粘膜細胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀顯著。毒力因子，其表示調(diào)控機理非常復(fù)雜，在致病中作用還待深入說明。急性微循環(huán)障礙和細胞代謝功效紊亂中毒型菌痢

血液細菌性痢疾專題宣講第7頁發(fā)病機制入侵四步驟進入宿主細胞囊泡溶解，細菌逸出并在胞質(zhì)內(nèi)繁殖細菌在宿主細胞及細胞間擴散宿主細胞死亡細菌性痢疾專題宣講第8頁病了解剖整個結(jié)腸都有病變，遠端結(jié)腸病變更為嚴重。累及下段乙狀結(jié)腸及直腸炎癥滲出物，有粘液血或膿血便宿主防御功效嚴重受損時引發(fā)菌血癥、敗血癥腸粘膜受損部位淺表極少引發(fā)大血管損傷而大出血、腸穿孔細菌性痢疾專題宣講第9頁病了解剖急性菌痢基本病理改變

急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴重者可累及整個結(jié)腸。中毒型菌痢

結(jié)腸病變很輕，而可見全身小血管內(nèi)皮細胞腫脹、血漿滲出、大腦及腦干可有水腫、細胞浸潤與點狀出血，腎上腺皮質(zhì)萎縮，胸腺腫大等。慢性菌痢主要為潰瘍及腸壁增厚，潰瘍邊緣有息肉樣增生，部分愈合后形成斑痕使腸管狹窄。細菌性痢疾專題宣講第10頁臨床表現(xiàn)潛伏期普通為1～3天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史。臨床上依據(jù)其病程及病情分為急性與慢性兩期以及六種臨床類型。急性菌痢急性經(jīng)典(普通型）

急性非經(jīng)典（輕型）

急性中毒型

普通不發(fā)燒或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，普通無肉眼膿血便，無里急后重。病程普通為4～5日全身中毒癥狀顯著腹痛、腹瀉、下墜內(nèi)環(huán)境紊亂可發(fā)展為中毒痢此型多見于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進展快速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸道癥狀不明顯。細菌性痢疾專題宣講第11頁臨床表現(xiàn)急性中毒型

休克期（周圍循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型感染性休克為主要表現(xiàn)重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF肺水腫時X線胸片提醒，肺門附近點片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加

早期可有猛烈頭痛、頻繁嘔吐，經(jīng)典呈噴射狀嘔吐面色蒼白、口唇發(fā)灰血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢嗜睡或煩躁等不一樣程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)重復(fù)驚厥、血壓下降、脈細速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高，腱反射亢進，可出現(xiàn)病理反射意識障礙顯著加深，直至昏迷兩型同時或先后存在，病死率極高（90%以上）。包含循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功效損害與衰竭（MOF）。細菌性痢疾專題宣講第12頁臨床表現(xiàn)慢性菌痢急性發(fā)作型慢性遷延型慢性隱慝型此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性經(jīng)典菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，普通是六個月內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細菌感染。發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時輕時重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。此型發(fā)生率約2～3%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢驗可見腸粘膜病變。此型在流行病學上含有主要意義。細菌性痢疾專題宣講第13頁并發(fā)癥痢疾桿菌敗血癥溶血尿毒綜合征（HUS）關(guān)節(jié)炎營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者早期，臨床癥狀重，病死率高（可達46%），及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等原因相關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)覺，表現(xiàn)為進行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功效衰竭；出血傾向及血小板降低等。皮質(zhì)激素治療有效。菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引發(fā)紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一個變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。血栓性血小板降低性紫癜、Reiter綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等細菌性痢疾專題宣講第14頁試驗室檢驗外周血象

糞便培養(yǎng)

糞便鏡檢

快速病原學檢驗乙狀結(jié)腸鏡檢驗

免疫學檢驗核酸檢測細菌性痢疾專題宣講第15頁診斷流行病學資料主要臨床表現(xiàn)試驗室檢驗細菌性痢疾專題宣講第16頁判別診療菌痢同阿米巴痢疾判別

細菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲流行病學散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)

起病急，多有發(fā)燒等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重顯著。左下腹壓痛顯著緩起，多無發(fā)燒，腹痛輕，便次少。不顯著。右下腹輕度壓痛糞便檢驗外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見大量膿細胞、少許紅細胞及巨噬細胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細胞多于白細胞，可見夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常細菌性痢疾專題宣講第17頁判別診療沙門菌腸炎副溶血性弧菌腸炎霍亂與副霍亂空腸彎曲菌腸炎病毒性腸炎腸套疊耶爾森菌病產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎類志賀毗鄰單胞菌腹瀉親水單胞菌腹瀉癥狀性腹瀉細菌性痢疾專題宣講第18頁判別診療高熱驚厥中毒性肺炎流行性乙型腦炎腦型瘧疾脫水性休克重度中暑細菌性痢疾專題宣講第19頁判別診療慢性阿米巴痢疾慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核癥狀性腹瀉腸道菌群失調(diào)直腸癌、結(jié)腸癌細菌性痢疾專題宣講第20頁治療急性菌痢普通治療病原治療中醫(yī)中藥治療細菌性痢疾專題宣講第21頁治療中毒性菌痢

抗感染控制高熱與驚厥循環(huán)衰竭防治腦水腫與呼吸衰竭中藥細菌性痢疾專題宣講第22頁治療慢性菌痢尋找誘因，對癥處置。防止過分勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時使用免疫增強劑。當出現(xiàn)腸道菌群失衡時，切忌濫用抗菌藥品，馬上停頓耐藥抗菌藥品使用。改用酶生或乳酸桿菌，以利腸道厭氧菌生長。加用B族維生素、維生素C、葉酸等，或者口服左旋咪唑，或肌注轉(zhuǎn)移因子等免疫調(diào)整劑，以加強療效。對于腸道粘膜病變經(jīng)久有愈者，同時采取保留灌腸療法，可用1～5000呋喃西林液150ml，或加氫化可地松100mg，或5～10%大蒜溶液150ml加強地松20mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，每晚一次，10