等級醫(yī)院評審交流專家講座

等級醫(yī)院評審交流董旭南等級醫(yī)院評審交流第1頁等級醫(yī)院評審意義1我院等級醫(yī)院評審歷程2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理3等級醫(yī)院評審方法5等級醫(yī)院評審體會6等級醫(yī)院評審文件盒4等級醫(yī)院評審交流第2頁

一、等級醫(yī)院評審意義

等級醫(yī)院評審是醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接收衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功效任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級過程。等級醫(yī)院評審交流第3頁評審標(biāo)準(zhǔn)：

政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參加，公平公正評審方針：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，表達(dá)以病人為中心等級醫(yī)院評審交流第4頁評審新特點引入當(dāng)代醫(yī)院管理理念和方法

---“以人為本、以病人為中心”服務(wù)理念---連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式確保醫(yī)院管理健康可連續(xù)發(fā)展評審方式巨大改變

追蹤法---查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系等級醫(yī)院評審交流第5頁P(yáng)DCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理教授戴明博士提出，它是全方面質(zhì)量管理所應(yīng)遵照科學(xué)程序。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)---PDCA等級醫(yī)院評審交流第6頁P(yáng)（Plan）——計劃。包含方針和目標(biāo)確實定以及活動計劃制訂D（DO）——執(zhí)行。執(zhí)行就是詳細(xì)運(yùn)作，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容C（Check）——檢驗?？偨Y(jié)執(zhí)行計劃結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；

A（Action）——行動（或處理）。對總結(jié)檢驗結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗加以必定，并給予標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時遵照；對于失敗教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有處理問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去處理。等級醫(yī)院評審交流第7頁標(biāo)準(zhǔn)打分表示方式ABCD優(yōu)異良好合格不合格有連續(xù)改進(jìn)方法落實Act有監(jiān)督、檢驗結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan≥85百分位數(shù)≥70百分位數(shù)≥50百分位數(shù)≤50百分位數(shù)國際先進(jìn)要求國內(nèi)先進(jìn)要求國家要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國家要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點表達(dá)不一樣管理層次目標(biāo)等級醫(yī)院評審交流第8頁醫(yī)療全方面質(zhì)量管理活動全部過程，就是質(zhì)量計劃制訂和組織實現(xiàn)過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，不停向前，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量可連續(xù)改進(jìn)。等級醫(yī)院評審交流第9頁凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢驗、反饋、整改、落實、成效表達(dá)PDCA循環(huán)連續(xù)改進(jìn)、螺旋上升等級醫(yī)院評審交流第10頁評審應(yīng)用舉例P:制訂實施計劃及實施細(xì)則D:依據(jù)計劃詳細(xì)執(zhí)行C:經(jīng)過相關(guān)指標(biāo)檢驗實施結(jié)果A:分析原因，及時改進(jìn)優(yōu)化等級醫(yī)院評審交流第11頁評審醫(yī)生科室醫(yī)院三個層面---怎樣做？二、我院等級醫(yī)院評審歷程等級醫(yī)院評審交流第12頁高度重視、全方面動員

制訂并下發(fā)《新醫(yī)大一附院迎接醫(yī)院等級評審工作實施方案》

召開“醫(yī)院等級評審全院動員大會”

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以溫浩院長為組長迎評領(lǐng)導(dǎo)小組

成立了由專職人員組成等級醫(yī)院評審辦公室醫(yī)院層面等級醫(yī)院評審交流第13頁廣泛宣傳、培訓(xùn)到位

多路徑營造濃厚氣氛，如網(wǎng)站、《院刊》、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評主動性

統(tǒng)一編印《醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會手冊》等，全員學(xué)習(xí)并逐層考評

采取各種形式加大培訓(xùn)力度，“請進(jìn)來、走出去”與內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，全方面培訓(xùn)與專題培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級進(jìn)行等級醫(yī)院評審交流第14頁明確責(zé)任、人人參加

將各項評價指標(biāo)逐項分解，對院領(lǐng)導(dǎo)、處室及科室逐層明確責(zé)任，做到“每條指標(biāo)有些人抓，每項條款有些人管”。等級醫(yī)院評審交流第15頁完善制度、扎實基礎(chǔ)制度匯編醫(yī)療制度重新修訂，新《制度匯編》分8個類目，涵蓋各類制度320項集體談話制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險評定制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度…立足本職、全方面梳理、充分討論、制訂和修訂各類管理制度200余項等級醫(yī)院評審交流第16頁規(guī)范流程、現(xiàn)場調(diào)研

完善搶救中心重大疾病救治綠色通道---

急性心肌梗塞---急性腦卒中---心力衰竭---創(chuàng)傷---呼吸衰竭---顱腦損傷

通暢急診病人優(yōu)先收住院流程

完善醫(yī)療突發(fā)緊急事件流程心臟驟停、上消化道大出血……等級醫(yī)院評審交流第17頁深入督導(dǎo)、查漏補(bǔ)缺第二次督導(dǎo)第一次督導(dǎo)組建了公益性、應(yīng)急、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全、藥事與信息等8個督導(dǎo)組由醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感相關(guān)專業(yè)共計127人組成了13個檢驗組，對全院進(jìn)行全方面督導(dǎo)第三次督導(dǎo)針對督導(dǎo)發(fā)覺問題進(jìn)行回訪，查看整改落實情況第四次督導(dǎo)成立了7個教授督導(dǎo)組，實施半脫產(chǎn)工作制前往科室督導(dǎo)等級醫(yī)院評審交流第18頁及時總結(jié)、定時匯報

迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組實施月例會制，會上由各處室責(zé)任人匯報自評結(jié)果、整改進(jìn)展及存在問題，針對重點問題進(jìn)行現(xiàn)場討論并制訂處理方案，同時，安排布署下一階段工作。

醫(yī)院將等級醫(yī)院評審工作內(nèi)容列為院周會必備內(nèi)容，定時向全院通報迎評工作進(jìn)展情況、自評整改中存在問題、強(qiáng)調(diào)迎評工作要求。等級醫(yī)院評審交流第19頁科室層面---主任、質(zhì)控小組思想上高度重視協(xié)調(diào)指導(dǎo)主動性主動性率先垂范以身作則臨床科主任等級醫(yī)院評審交流第20頁三級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)量與安全管理科各科室質(zhì)量與安全控制小組決議指導(dǎo)與監(jiān)管執(zhí)行質(zhì)控小組等級醫(yī)院評審交流第21頁科室質(zhì)控小組科主任：組長科護(hù)士長專業(yè)組組長科室秘書其它人員科室質(zhì)控小組組員不得少于五人質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)等級醫(yī)院評審交流第22頁質(zhì)控小組工作流程等級醫(yī)院評審交流第23頁質(zhì)控小組工作---強(qiáng)落實、重管理綜合資料本嚴(yán)格按照醫(yī)院要求開展綜合資料本中包括各項工作原有內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)控、處方點評、疑難危重病例討論……新增內(nèi)容：非計劃再手術(shù)統(tǒng)計、非預(yù)期再住院統(tǒng)計、非預(yù)期重返重癥監(jiān)護(hù)室統(tǒng)計、多重耐藥菌感染息登記、危急值處理登記……醫(yī)療?？菪缴仙簩γ總€月《醫(yī)療?？分谐霈F(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)辦法和處理意見，實施并評價。要求：每個步驟、過程都要有書面統(tǒng)計等級醫(yī)院評審交流第24頁醫(yī)生層面---知曉、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量會診疑難病例討論三級醫(yī)師查房關(guān)鍵制度首診負(fù)責(zé)危重患者搶救手術(shù)分級查對分級護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范與管理交接班臨床用血審核術(shù)前討論死亡病例討論等級醫(yī)院評審交流第25頁醫(yī)療安全

感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測等

用藥安全：抗菌藥品、毒麻精藥品等

傳染病防控：上報、隔離等

醫(yī)療糾紛：防范、處置等等級醫(yī)院評審交流第26頁--GOAL基礎(chǔ)質(zhì)量管理步驟質(zhì)量管理全方面質(zhì)量管理卓越質(zhì)量管理三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量---連續(xù)改進(jìn)等級醫(yī)院評審交流第27頁基礎(chǔ)質(zhì)量管理階段醫(yī)院管理年活動完善質(zhì)量管理制度構(gòu)建質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量管理機(jī)制樹立質(zhì)量與安全意識等級醫(yī)院評審交流第28頁院長為醫(yī)院質(zhì)量與安全第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會感染管理委員會輸血管理委員會藥事與藥品治療學(xué)委員會病案管理委員會醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科工作例會監(jiān)督指導(dǎo)質(zhì)控培訓(xùn)獎罰并舉點評通報科室質(zhì)控小組等級醫(yī)院評審交流第29頁以病歷質(zhì)量為抓手，落實醫(yī)療關(guān)鍵制度病歷質(zhì)量四級質(zhì)控體系234科室質(zhì)控小組醫(yī)院兼職質(zhì)控員科室專業(yè)組組長醫(yī)院臨床質(zhì)控教授組每個月質(zhì)控兩次，每次不少于10份運(yùn)行病歷每個月每科抽查5份運(yùn)行病歷本專業(yè)組全部出科前病歷質(zhì)控每個月每科抽查5份終末病歷1終末質(zhì)控運(yùn)行質(zhì)控科室層面醫(yī)院層面科室層面醫(yī)院層面等級醫(yī)院評審交流第30頁步驟質(zhì)量管理階段-三基三嚴(yán)-匯報單質(zhì)量處方質(zhì)量患者滿意度病歷質(zhì)控其它步驟夜查房醫(yī)技匯報診療符合率-重點部門質(zhì)量評價-臨床路徑-單病種質(zhì)量管理-臨床對醫(yī)技滿意度-運(yùn)行病歷-終末病歷-死亡病歷-輸血病歷-抗菌藥品病歷-超長住院天數(shù)病歷-大額病歷-術(shù)前病歷-電子病歷BeforeAfter等級醫(yī)院評審交流第31頁全方面質(zhì)量管理階段制訂質(zhì)量管理方案確定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)依靠信息平臺制訂數(shù)據(jù)采集方案實施全方面質(zhì)量監(jiān)測與管理1234等級醫(yī)院評審交流第32頁關(guān)鍵制度病歷質(zhì)量會診質(zhì)量重點病種重點手術(shù)不良事件醫(yī)院感染信息平臺等級醫(yī)院評審交流第33頁卓越質(zhì)量管理階段醫(yī)療質(zhì)量患者滿意

患者安全010203等級醫(yī)院評審交流第34頁以“手”為主推力勉勵患者參加在門診、ICU探視通道、各病區(qū)等患者集中區(qū)域放置快速手消毒劑

在病房衛(wèi)生間、門診等張貼宣傳畫可及設(shè)施全院范圍安裝干手紙計算各科室洗手液、消毒液基本用量，費用按基本用量從科室扣除

快速手消毒劑安裝各病區(qū)多部門質(zhì)控將手衛(wèi)生作為感染質(zhì)控專題內(nèi)容

手衛(wèi)生也是護(hù)理質(zhì)控常規(guī)內(nèi)容

做手衛(wèi)生專題反饋培訓(xùn)宣傳感控科：全員培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、一對一培訓(xùn)

科室：逐一培訓(xùn)考評

手衛(wèi)生宣傳片、宣傳畫、口袋卡片、各類資料

醫(yī)療安全---從手做起、推進(jìn)感控等級醫(yī)院評審交流第35頁將多重耐藥菌納入危急項管理電腦預(yù)警和手機(jī)OA短信提醒檢驗科臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)務(wù)人員24小時內(nèi)開具“接觸隔離”完成隔離、標(biāo)示、消毒、物品專用等工作手衛(wèi)生、無菌操作等級醫(yī)院評審交流第36頁感染管理科對感染部位、易感原因和耐藥情況進(jìn)行分析，反饋到藥學(xué)部、臨檢中心在檢驗科和藥學(xué)部幫助下，對耐藥嚴(yán)重抗菌藥品提出預(yù)警，全院公布院感科匯總院內(nèi)感染等數(shù)據(jù)檢驗科匯總病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥學(xué)部分析依據(jù)耐藥菌耐藥強(qiáng)度及種類與抗菌藥品使用關(guān)聯(lián)對預(yù)警信息執(zhí)行情況給予監(jiān)督，反饋感染管理科臨床科室做好感染控制、合理用藥降低多重耐藥菌產(chǎn)生藥劑科匯總臨床用藥信息多部門協(xié)作流程等級醫(yī)院評審交流第37頁信息系統(tǒng)助推感染監(jiān)控HIS系統(tǒng)實現(xiàn)感染病例主動搜索和預(yù)警、危險原因統(tǒng)計分析、重點步驟、高危人群感染追蹤。

天天可收到近百條預(yù)警信息（血常規(guī)、體溫、尿常規(guī)、耐藥菌、呼吸機(jī)、尿管插管…）LIS系統(tǒng)PACS系統(tǒng)時時監(jiān)控等級醫(yī)院評審交流第38頁四、等級醫(yī)院評審文件盒---10個文件盒1：規(guī)章制度1-1文件匯編

1-2科室管理相關(guān)制度、新增添制度和要求文件盒2：人力資源科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書等級醫(yī)院評審交流第39頁文件盒3：應(yīng)急管理3-1應(yīng)急預(yù)案、搶救流程3-2危急值管理（包含文件及登記）文件盒4：綜合資料本科室人員情況、質(zhì)控小組組成及質(zhì)控小組職責(zé)、年度計劃、質(zhì)控會議、運(yùn)行病歷質(zhì)量檢驗記錄表、每個月醫(yī)療質(zhì)量檢驗存在問題反饋及醫(yī)療缺點統(tǒng)計（摘自醫(yī)療?？⒐ぷ髻|(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會記錄表、進(jìn)修人員記錄表、碩士培養(yǎng)記錄表、教學(xué)情況記錄表、科研項目記錄表等級醫(yī)院評審交流第40頁文件盒5：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）5-1三基學(xué)習(xí)制度、計劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié)5-2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時間組卷5-3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考評）5-4疑難病例討論及全院會診5-5死亡病例討論5-6重大、高風(fēng)險、新開展手術(shù)術(shù)前討論文件盒6：科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）6-1單病種登記6-2臨床路徑登記6-3臨床路徑表單等級醫(yī)院評審交流第41頁文件盒7：科室醫(yī)療安全負(fù)性事件管理7-1醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報表7-2醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報表7-3術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報表7-42周/1月再住院登記與上報7-524/48小時非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科7-6住院超出30天登記及上報表等級醫(yī)院評審交流第42頁文件盒8：科教管理8-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計劃及制度、教案及課件8-2科室小講課登記本8-3進(jìn)修、實習(xí)生、碩士學(xué)習(xí)統(tǒng)計8-4科室人員發(fā)表SCI論文及關(guān)鍵期刊論文登記及復(fù)印件、省部級及以上獲獎證書復(fù)印件文件盒9：感染管理9-1院感管理9-2傳染病管理等級醫(yī)院評審交流第43頁10-1科務(wù)公開本10-2醫(yī)院、上級部門下發(fā)未歸類文件10-3好人好事、錦旗、表彰信等登記10-4醫(yī)師、護(hù)士排班表10-5醫(yī)師交接班登記本文件盒10：科室管理等級醫(yī)院評審交流第44頁定義：對患者在整個醫(yī)療過程中取得診療、護(hù)理及后勤支持等服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。特點與優(yōu)勢：該方法能夠讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在問題及改進(jìn)方法。應(yīng)用：追蹤重點在于質(zhì)量和安全，關(guān)鍵是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。五、醫(yī)院等級評審方法---追蹤法

等級醫(yī)院評審交流第45頁等級醫(yī)院評審交流第46頁管理組追蹤地圖等級醫(yī)院評審交流第47頁醫(yī)療組追蹤地圖等級醫(yī)院評審交流第48頁護(hù)理組追蹤地圖等級醫(yī)院評審交流第49頁追蹤法步驟面談、現(xiàn)場觀察以患者為個體，個案追蹤方式實地訪查第一線工作人員及醫(yī)院多部門執(zhí)行情況，了解多個計劃落實程度。在訪查過程中，多個評委以會議形式討論和交換評價結(jié)果，