嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講專家講座

第十一節(jié)

嘔血

嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第1頁嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上消化器官，包含食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引發(fā)咯血，不屬嘔血，應(yīng)該注意仔細(xì)加以區(qū)分(參見本章第五節(jié))。[病因]1．食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)、食管裂孔疝等。大量嘔血常由門脈高壓所致食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并常危及生命。嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第2頁2．胃及十二指腸疾病最常見為消化性潰瘍(胃及十二指腸潰瘍)，其次為慢性胃炎及由服用非甾體類抗炎藥(如阿司匹林、消炎痛等)和應(yīng)激所引發(fā)急性胃十二指腸粘膜病變。胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如恒徑動脈破裂(Dieulafoy綜合征)等亦可引發(fā)嘔血。3．肝、膽道疾病肝硬化門靜脈高壓可引發(fā)食管和胃底靜脈曲張破裂出血;肝惡性腫瘤(如肝癌)、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(常見為蛔蟲)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引發(fā)出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。4．胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破裂出血嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第3頁5．血液疾病血小板降低性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其它凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。6．急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。7．其它尿毒癥、呼吸功效衰竭、肝功效衰竭等。如上所述，嘔血原因甚多，但以消化性潰瘍引發(fā)最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，所以考慮嘔血病因時，應(yīng)首先考慮上述三種疾病。當(dāng)病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板降低性紫癜等。[臨床表現(xiàn)]嘔血前常有上腹不適和惡心，隨即嘔吐出血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量多少及在胃內(nèi)停嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第4頁留時間久暫以及出血部位而不一樣。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊;或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化亞鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致使血或可形成黑便(melena)。上消化道出血病人除有嘔血及黑便外，其它表現(xiàn)視其出血量多少而異，出血量為10%一15%血容量時，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏等改變;出血量達(dá)血容量20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。若出血量在30%血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學(xué)改變最初可不顯著，隨即因?yàn)榻M織液滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐步降低。嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第5頁[伴隨癥狀]了解伴隨癥狀對預(yù)計(jì)失血量及確定病因很有幫助。以下是常見伴隨癥狀。1．上腹痛中青年人，慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛，含有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無顯著規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警覺胃癌。2．肝脾腫大牌腫大，皮膚有蜘蛛病、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功效障礙，提醒肝硬化門脈高壓，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。3．黃疽黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)燒伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引發(fā)。黃疽、發(fā)燒及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于一些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚粘膜出血常與血液疾病及凝血功效障礙疾病相關(guān)。嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第6頁5．其它近期有服用非甾體類抗炎藥品史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在猛烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂傷。6．頭暈、黑蒙、口渴、冷汗提醒血容量不足，早期伴隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。腹鳴、黑便或便血伴隨，提醒活動性出血。[間診關(guān)鍵點(diǎn)]1．確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2．嘔血誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥品攝人史。3．嘔血顏色能夠幫助推測出血部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變出血則多呈咖啡渣樣。4．嘔血量可供作為預(yù)計(jì)出血量參考，但因?yàn)椴糠殖鲅獪粼谖改c道，應(yīng)依據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)計(jì)出血嘔血醫(yī)學(xué)知識宣講第7頁量。5、患者普通情況如有否口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時有否心悸、心率改變，有否暈厥或昏倒等。6．過去有否上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有否肝病和長久藥品攝人史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。

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