化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座

化膿性關(guān)節(jié)炎

橋頭醫(yī)院骨科袁志鵬

化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第1頁化膿性關(guān)節(jié)炎定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一個由化膿性細(xì)菌直接感染，并引發(fā)關(guān)節(jié)破壞及功效喪失關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年紀(jì)均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約2—3:1化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第2頁一、病因最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第3頁二、傳輸路徑細(xì)菌進入關(guān)節(jié)路徑有：1.血源性傳輸，身體其它部位化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過血液循環(huán)傳輸至關(guān)節(jié)內(nèi)。2.臨近關(guān)節(jié)附近化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第4頁三、發(fā)病機理細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最終則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐步侵入軟骨及骨質(zhì)，最終發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引發(fā)化膿性骨髓炎。另外，因為關(guān)節(jié)囊松弛及肌肉痙攣，亦可引發(fā)病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功效。化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第5頁四、臨床表現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引發(fā)抽搐。1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛顯著，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不顯著?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第6頁四、臨床表現(xiàn)3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)燒、乏力、納差等全身中毒癥狀。4、原發(fā)感染病癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第7頁五、輔助檢驗試驗室檢驗：

1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。2、血沉增快。3、血培養(yǎng)可陽性。4、關(guān)節(jié)滑液檢驗：是診療關(guān)鍵，宜盡早進行。①滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于50×109/L，甚至高達100×109—200×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%。②革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第8頁五、輔助檢驗1）x線表現(xiàn)：早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第9頁化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第10頁X線表現(xiàn)：

（l）最初7～10天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢姷洁徑∪饽[脹，其脂肪間隙含糊或消失

（2）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質(zhì)早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁含糊不清，甚至消失而形成邊緣含糊斑點狀透亮區(qū)化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第11頁五、輔助檢驗2）CT,MRI及超聲檢驗，可及早發(fā)覺關(guān)節(jié)腔滲液，較之X線照片更為敏感。CT表現(xiàn)

急性化膿性骨髓炎早期髓內(nèi)和周圍軟組織充血水腫，CT表現(xiàn)為骨髓密度減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)覺軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚囊狀低密度區(qū)，增強后膿腫壁顯著強化，而膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。另外，對顯示死骨CT比平片優(yōu)越?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第12頁

圖1，發(fā)病一個月顯示右骶髂關(guān)節(jié)變性含糊，硬化，有蟲蝕樣改變。

圖2，CT像，黃箭頭示右骶髂關(guān)節(jié)破壞增殖，有死骨形成?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第13頁

圖3，骶髂關(guān)節(jié)破壞顯著，紅、黃箭頭示髂骨破壞處?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第14頁MR表現(xiàn)

1.早期骨髓炎性滲出與水腫，MRI尤其敏感，表現(xiàn)為T1骨髓正常高信號被低信號取代，T2病變骨髓信號比正常更高。2.MRI能夠全方位顯示早期骨膜下和軟組織膿腫范圍，膿腫在T1為低信號，在T2呈均勻高信號影，增強見膿腫壁顯著強化。3.正常皮質(zhì)骨在T1和T2均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代4.MRI對死骨發(fā)覺不如平片和CT敏感。

化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第15頁五、輔助檢驗3）關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢驗是確定診療和選擇治療方法主要依據(jù)。依病變不一樣階段，關(guān)節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細(xì)胞計數(shù)若超出5000/mm'，中性多形核白細(xì)胞占90%,即使涂片未找到細(xì)菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰性，也應(yīng)高度懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎。若涂片檢杳可發(fā)覺大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌即可確診，細(xì)菌培養(yǎng)可判別菌種方便選擇敏感抗生素。化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第16頁六、診療關(guān)鍵點1．問詢身體有沒有感染灶及外傷史。2．全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。3．局部表現(xiàn)相關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。4．關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢驗，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感驗。5．白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。6．X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對側(cè)。關(guān)節(jié)對比化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第17頁判別診療1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子陽性。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風(fēng)濕熱其它表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，重復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗呈強陽性，抗結(jié)核治療有效?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第18頁化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第19頁七、治療標(biāo)準(zhǔn)1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(能夠藥敏試驗選擇為主)。2.全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等。3.局部制動和固定。4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。6.晚期關(guān)節(jié)功效恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功效畸形矯正手術(shù)治療?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第20頁七、治療標(biāo)準(zhǔn)1、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少許屢次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。2、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采取皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功效位。3、急性炎癥消退后2～3周，應(yīng)勉勵病人加強功效鍛煉?？膳浜侠懑??；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第21頁七、治療標(biāo)準(zhǔn)4、關(guān)節(jié)引流：可降低關(guān)節(jié)腔壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，天天1次。（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時基本建設(shè)開引流。（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大程度重復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第22頁七、治療標(biāo)準(zhǔn)如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥品滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第23頁關(guān)節(jié)穿刺檢驗抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水連續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹顯著消退?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第24頁八、手術(shù)治療手術(shù)治療鉆孔引流，開窗減壓傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合創(chuàng)口化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第25頁用藥標(biāo)準(zhǔn)1．使用有效抗生素，依據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥品敏感試驗結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長久應(yīng)用對致病菌敏感抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，最少用至體溫下降，癥狀消失后2周。2．關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，普通1~2天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為止?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第26頁六:預(yù)后化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第27頁化膿性膝關(guān)節(jié)炎。早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹顯著，密度增高，邊界不清，關(guān)節(jié)間隙增寬?；撔韵リP(guān)節(jié)炎。進展期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊顯著腫脹，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則固執(zhí)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第28頁化膿性膝關(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強直，屈曲畸形?；撔躁P(guān)節(jié)炎專家講座第29頁髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎右第二掌骨－食指近節(jié)骨化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎專家講座第30頁某女，36歲，化膿性肩關(guān)節(jié)炎。

圖1因為膿液聚集，肱骨頭半脫位，紅箭頭示大結(jié)節(jié)邊骨吸收；藍(lán)箭頭示關(guān)節(jié)囊附著部骨破壞。圖2，經(jīng)過一段時間,經(jīng)過非手術(shù)治療，半脫位復(fù)位，骨破壞加重，肱骨頭下方出現(xiàn)破壞，(藍(lán)箭頭示)。

痊愈后X線片，關(guān)節(jié)功效恢復(fù)正常，。化膿性