生殖生物學(xué)理論 07、生殖內(nèi)分泌

女性生殖內(nèi)分泌及其在輔助生殖中的應(yīng)用

匡延平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科內(nèi)容概要女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)性腺軸的構(gòu)成和基本工作方式GnRH脈沖發(fā)生的發(fā)生和調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的臨床應(yīng)用

輔助生殖技術(shù)

多囊卵巢綜合癥的促排卵治療

卵巢功能不足（PrimaryOvarianInsufficiency，POI)基因突變和生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂低促性腺性閉經(jīng)－Kallman綜合癥卵巢抵抗（ResistantOvarySyndrome，ROS)下丘腦－垂體－卵巢性腺軸卵泡的募集、閉鎖及發(fā)育HumReprod1:81-87,1986卵巢結(jié)構(gòu)Yen&Jaffe’s

Reproductive

Endocrinology

7Th

ed

促性腺激素促使卵泡發(fā)育成熟始基卵泡：單層前顆粒細(xì)胞圍繞初級卵母細(xì)胞。

竇前卵泡：卵泡膜層，

顆粒細(xì)胞分裂增值。c.

竇卵泡：卵泡膜形成卵泡內(nèi)膜及卵泡外膜兩層。

d.排卵前卵泡兩細(xì)胞－兩促性腺激素學(xué)說卵泡期發(fā)育過程的反饋調(diào)節(jié)

正反饋

負(fù)反饋MartinJohnson,EssentialReproduction6thed黃體期性激素的反饋調(diào)節(jié)作用MartinJohnson,EssentialReproduction6thed雌激素對于FSH、LH的調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期的內(nèi)分泌變化下丘腦－垂體解剖下丘腦位于大腦的基底部，

約重10g。是生殖及性行為的調(diào)節(jié)中樞FSHLH垂體分布：

GnRH神經(jīng)元胞體沒有形成固定核團(tuán)而散在分布于前視區(qū)（preopticarea）

和下丘腦內(nèi)側(cè)基底部（mediobasalhypothalmus）的弓狀核分泌釋放至垂體門脈系統(tǒng)Gonadotropin-releasing

Hormone神經(jīng)元分布GnRH神經(jīng)元GnRH半衰期：2-4分鐘GnRH神經(jīng)元分泌調(diào)控－脈沖式月經(jīng)周期GnRH分泌的變化GnRH以脈沖式釋放的重要性GnRH以脈沖的形式釋放，持續(xù)性的GnRH作用導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞的GnRH受體減少/失活從而導(dǎo)致FSH和LH的分泌減少。此為GnRHantagonis應(yīng)用的原理！GnRH神經(jīng)元脈沖釋放是如何產(chǎn)生并被如何調(diào)節(jié)？GnRH神經(jīng)元電生理特點(diǎn)GnRH神經(jīng)元同步GnRH神經(jīng)元功能調(diào)節(jié)GnRH神經(jīng)元受甾體類激素調(diào)節(jié)

GnRH神經(jīng)元缺乏甾體類激素的受體

是什么直接調(diào)節(jié)GnRH神經(jīng)元？Kisspeptin是上調(diào)GnRH神經(jīng)元的主要神經(jīng)遞質(zhì)Kisspeptin神經(jīng)元的分布定位：AVPV--GnRH/LHsurge

ARC--GnRHPulseJeremyTSmithetal.Reproduction2006;131:623-630LHSurge調(diào)節(jié)機(jī)理FrontiersinNeuroendocrinology33(2012)160–168嚙齒類人類性激素對GnRH釋放調(diào)節(jié)機(jī)理KNDy神經(jīng)元：Kisspeptin神經(jīng)元同時表達(dá)Kisspeptin,NeurokininB,Dynorphin性激素對GnRH釋放調(diào)節(jié)機(jī)理非甾體類因子對于FSH分泌的調(diào)節(jié)

抑制FSH表達(dá)釋放inhibinA和B

是由一個18kd和14kd分子組成的32kd的蛋白。

它們含有相同的α亞單位+activinβa／activinβb

(β亞單位的N端序列略微不同)。由顆粒細(xì)胞合成，在卵泡液中高濃度聚集。假孕黃體前垂體2.刺激FSH表達(dá)釋放ActivinA和

B

由相同的activinβa／activinβb要單位組成。

刺激FSHbeta基因的表達(dá)及FSH分泌分泌細(xì)胞同于inhibin

A和B的分泌細(xì)胞

Inhibin抑制FSH的分泌內(nèi)容概要女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)性腺軸的構(gòu)成和基本工作方式GnRH脈沖發(fā)生的發(fā)生和調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的臨床應(yīng)用

輔助生殖技術(shù)

多囊卵巢綜合癥的促排卵治療

卵巢功能不足（PrimaryOvarianInsufficiency，POI)基因突變和生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂低促性腺性閉經(jīng)－Kallman綜合癥卵巢抵抗（ResistantOvarySyndrome，ROS)不孕癥不孕癥定義：正常性生活12個月沒有獲得臨床妊娠。發(fā)病率：據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)評估，每7對夫妻中約有1對夫妻存在生殖障礙。我國近期調(diào)查，國內(nèi)不孕癥者占已婚夫婦人數(shù)的10%。

輔助生殖技術(shù)人工授精（ArtificialInsemination，AI）體外授精－胚胎移植（InVitroFertilizationandEmbryoTransfer,IVF-ET）其它衍生技術(shù)

輔助生殖技術(shù)發(fā)展卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射受精（ICSI）胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(Pre-implantationgeneticdiagnosis,PGD)其它輔助技術(shù)的發(fā)展睪丸采集精子卵漿內(nèi)注射（testicularspermaspiration,

TESA）

附睪采集精子卵漿內(nèi)注射（percutaneousepididymalspermaspiration，

PESA）

冷凍胚胎移植體外受精及胚胎移植（IVF-ET）目前已是治療不孕癥的最重要的方法！至今已經(jīng)有超過500萬的試管嬰兒誕生！

控制排卵是體外受精－胚胎移殖的關(guān)鍵！LH促使卵泡成熟LH刺激數(shù)小時后，卵細(xì)胞

核膜破裂，

染色體排列于第一次減數(shù)分裂期的紡錘體。

2.卵泡細(xì)胞膜于顆粒細(xì)胞的連接終止3.高爾基體移位至細(xì)胞表層形成皮質(zhì)顆粒。

4.第一次減數(shù)分裂完成，極體形成。

卵細(xì)胞立即進(jìn)入第二次減數(shù)分裂并且停止于中期。

排卵時的卵泡即停止于該階段。

排卵

Yen&Jaffe’s

Reproductive

Endocrinology

7Th

ed

排卵的條件

：高水平的LH

Surge顆粒細(xì)胞出現(xiàn)LH受體卵泡膜細(xì)胞出現(xiàn)LH受體LHSurge的控制性促排卵的關(guān)鍵19世紀(jì)80年代克羅米芬(clomiphenecitmte,CC)聯(lián)合HMG用于促排卵：

30%的患者會發(fā)生早發(fā)LH峰

至1988年，在超排卵中引入促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-agonist），有效地控制了早發(fā)LH峰的發(fā)生1999年開發(fā)GnRH拮抗劑，

比GnRH-a副作用小，能快速的控制早發(fā)LH峰的發(fā)生PPOS促排卵GnRH、GnRH類似物和GnRH拮抗劑GnRH類似物是GnRH第6位、10位氨基酸被替代后的產(chǎn)物。這種結(jié)構(gòu)的替代導(dǎo)致了GnRH類似物具有類似GnRH的作用，更疏水，不容易被酶降解。GnRH拮抗劑可以通過競爭性結(jié)合GnRH受體，抑制內(nèi)源性GnRH活性，快速阻斷GnRH-LH作用，誘發(fā)低雌激素血癥。持續(xù)性的GnRH

作用導(dǎo)致LH分泌減少GnRH以脈沖的形式釋放，持續(xù)性的GnRH作用導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞的GnRH受體減少/失活從而導(dǎo)致FSH和LH的分泌減少。此為GnRHantagonis應(yīng)用的原理！2023/4/25PPOS概念的提出黃體酮驅(qū)使是黃體期促排及卵泡期家用高劑量黃體酮刺激黃體酮可以阻斷LH峰因此我們定義這種新的刺激方法為PPOS(progestin-primedovarianstimulation)Dierschkeetal.,Endocrinology,1973,92:1496孕激素：抗正反饋月經(jīng)第2天2023/4/25高孕激素：抗正反饋A:排卵次日B:去除黃體2023/4/25Leyendeckeretal.,ArchGynecol1976,221,29LH卵泡中期孕激素：協(xié)同E2正反饋

45黃體期促排卵無LH峰出現(xiàn)Kuangetal.,FertilSteril,201446Ovulation/OPULetrozole2.5mg/dHMG225IUqdHMG225IU(MPAwhennecessary)GnRHa

0.1mgtrigger36-38hOPUDominantfollicle≥18mmorMorethanthreefollicles≥16mmFreeze-all8d2-6dAFC>3使用來曲唑提高卵巢反應(yīng)性黃體期促排卵方案黃體期LE+HMG平均促排時間11天黃體期促排卵可以得到成熟卵子并且成功受孕Kuangetal.,FertilSteril,2014可以通過黃體期促排獲得卵子及胚胎對于子代是安全的低OHSS發(fā)生率(0.041%)沒有自發(fā)的LH峰為POR及需要緊急生育力保存病人提供希望黃體期促排特點(diǎn)雙重刺激方案AUG.2014DOR患者雙重刺激方案的周期特點(diǎn)Kuangetal.,ReproBiomed,(2014)29,684-6912023/4/25三種控制正反饋控制性排卵方案的差異GnRH-aGnRH拮抗劑PPOS作用靶點(diǎn)垂體垂體不清－下丘腦可能作用開始時間黃體期或卵泡早期卵泡中晚期卵泡早期機(jī)理已知已知未知PPOS的工作原理還有待進(jìn)一步研究多囊卵巢綜合癥

發(fā)病率：5%to10%ofwomenofreproductiveage(approximately12to45yearsold).Itisthoughttobeoneoftheleadingcausesoffemale

subfertility

andthemostfrequentendocrineprobleminwomenofreproductiveage

JClinEndocrinolMetab.2004Jun;89(6):2745-9.至少符合以下三項中的兩項：1.稀發(fā)排卵或不排卵2.高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥3.超聲表現(xiàn)為PCO具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。

Hum.Reprod.

(2004)

19

(1):41-47.鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)

(ESHRE-ASRMguidelines)稀發(fā)排卵或無排卵：

判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35天及每年≥3個月不排卵者(WHOII類無排卵)；

超聲表現(xiàn)為PCO：判斷標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)卵巢見大于等于12個直徑在2–9

mm之間的卵泡。

臨床表現(xiàn)高雄激素臨床表現(xiàn)：痤瘡多毛實(shí)驗(yàn)室檢查高雄目前實(shí)驗(yàn)室技術(shù)測定游離睪酮困難JournalofClinicalEndocrinology1961;21:1440–1447臨床表現(xiàn)生活方式改變：

控制飲食，

鍛煉，

藥物治療。

要求6個月內(nèi)減少原有體重的8%－10%。

調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜。高雄激素血癥及高雄激素臨床表現(xiàn)的治療胰島素增敏劑主要適用于高胰島素血癥，胰島素抵抗的pcos。

二甲雙胍

此外，還可用于耐cc患者促排卵前的預(yù)治療。促進(jìn)生育：促排卵枸櫞酸氯米酚（CC)來曲唑（Letrozole，LE）促性腺激素腹腔鏡打孔手術(shù)

多囊卵巢治療枸櫞酸氯米酚（ClomipheneCitrate)CC競爭性的結(jié)合E2受體阻斷E2的負(fù)反饋增加垂體分泌FSH

芳香化酶抑制劑

（第三代：來曲唑）病例分析O186女，26歲；MC:14

5／45-90天；

婚后三年未孕；

面部有痤瘡。

身高：165，

體重：60，BMI:22；MC3性激素：FSH：5.52mIU/ml，LH：5.27mIU/ml，E2：<38pg/ml,

P:0.2ng/ml,

PRL：11.75ng/ml，T:0.202nmol／L。MC3B超提示:LOF:5mm>12+個，ROF:5mm>12+個第一個周期：CC

50mg

x11天＋HMG

150IU

x6次，B超未見優(yōu)勢卵泡。

第二個周期：LE2.5mg+HMG150IUx6天，B超：LOF:15mmx2個，12.7x1個，5mmx10+個,

ROF:14.9x1個。

再加用HMG

150IUx2天。

獲卵3枚，

獲可用胚胎3枚。

卵巢早衰NelsonLM.NEnglJMed,2009,360:606–614近來更傾向于稱POI(PrimaryOvarianInsufficiency

)定義標(biāo)準(zhǔn)為：40歲以下的婦女；持續(xù)4個月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)；兩次FSH>40IU/L（測定間隔超過1個月）。卵巢儲備功能隨著年齡下降卵泡隨著年齡呈指數(shù)下降p5=第5百分位數(shù)，p95=第95百分位數(shù)DeVosMetalPrimaryOvarianInsufficiencyLancet2010;376:911.21卵巢儲備功能隨著年齡下降健康卵巢儲備功能卵巢儲備功能下降年輕的卵巢衰老的卵巢分泌量增加分泌量減少分泌量減少DeVosMetalPrimaryOvarianInsufficiencyLancet2010;376:911.21病例11U407,

26歲原發(fā)不孕閉經(jīng)超過1年

基礎(chǔ)FSH

19-70mIU/ml合并有甲狀腺功能減退，

現(xiàn)口服優(yōu)甲樂

MC8：FSH：52.39mIU/ml；LH：

22.57mIU/ml；E2:33pg/ml；P:0.2ng/ml竇卵泡:LOV:2.8mm；ROV:6.4mm,3.5mm病例分析MC3MC10MC13MC16MC20MC23MC25MC26MC28MC29MC30TreatmentOC1#qdpo?7dOC0.5#qdpo?3dHMG150uqdx3dOC0.5#qdx3dHMG150uqdx4dOC0.5#qdx4dStop

OCHMG150uqdx3dHMG75uqdx2dStop

1dHMG75uqdx2dHCG5000U21:00獲卵一枚冷凍一枚胚胎移植后單活胎LOVNDFNDFNDF511.79.813.916.35.119.7ROVNDFNDFCyst:8.4NDFNDFNDFNDFNDFFSH46.7815.707.1210.6612.4214.513.139.819.608.50LH25.5311.763.902.640.272.132.111.771.233.88E21110101838140263327343265P0.20.10.10.30.20.20.20.20.20.5病例分析內(nèi)容概要女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)性腺軸的構(gòu)成和基本工作方式GnRH脈沖發(fā)生的發(fā)生和調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的臨床應(yīng)用

輔助生殖技術(shù)

多囊卵巢綜合癥的促排卵治療

卵巢功能不足（PrimaryOvarianInsufficiency，POI)

基因突變和生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂低促性腺性閉經(jīng)－Kallman綜合癥卵巢抵抗（ResistantOvarySyndrome，ROS)此疾病為伴嗅覺缺失或減退的低促性腺激素型性腺功能減退癥，是一種遺傳相關(guān)性的疾病。流行病學(xué)特點(diǎn)：

男性發(fā)病率：1/7500，

女性發(fā)病率：1/50000.

男：女為4～5:1KS可呈家族性或散發(fā)性，遺傳方式有三種：X連鎖隱性遺傳：Xp22缺失相關(guān)。進(jìn)一步的研究提示與該位點(diǎn)的KAL1基因的缺失相關(guān)。常染色體顯性遺傳；常染色體隱性遺傳；相關(guān)的基因：KAL1基因、成纖維細(xì)胞生長因子受體1基因（FGFRI)、成纖維細(xì)胞生長因子8基因(FGF8)、前動力蛋白受體2基因(PROKR2)、前動力蛋白2基因(PROK2)這些基因的功能可能和GnRH神經(jīng)元的正常遷徙、嗅球的發(fā)育及GnRH神經(jīng)元軸突向正中隆起的投射過程密切相關(guān)。低促性腺性閉經(jīng)－Kallman綜合癥可能是起源于嗅基板的GnRH神經(jīng)元因各種原因不能遷徙、定位于下丘腦導(dǎo)致機(jī)體缺乏GnRH的分泌GnRH神經(jīng)元在胚胎第13天遷移至嗅球（ob)GnRH神經(jīng)元胚胎發(fā)育過程的遷徙癥狀1、無性發(fā)育，少數(shù)患者有過青春期啟動，但是中途發(fā)生停滯，性成熟過程未能如期完成2、嗅覺缺失或減退：患者可表現(xiàn)為完全的嗅覺缺失，不能辨別香臭。3、相關(guān)軀體異常表現(xiàn)：面中線發(fā)育缺陷:唇裂

腭裂腎臟發(fā)育異常神經(jīng)系統(tǒng):感覺性聽力下降，鏡像運(yùn)動（聯(lián)帶運(yùn)動），眼球運(yùn)動異常及小腦共濟(jì)失調(diào)治療青春期發(fā)育及女性乳腺發(fā)育性激素替代治療

治療的原則：模擬正常的青春期過程，替代治療的性激素劑量要從小量開始，以避免骨骺過早閉合導(dǎo)致矮身材。約在1年后增量至成人常規(guī)劑量，持續(xù)3～4年。生育功能的恢復(fù)誘導(dǎo)精子發(fā)生或排卵治療促性腺激素GnRH脈沖泵治療女，27歲;原發(fā)閉經(jīng),無第二性癥發(fā)育;嗅覺無障礙激素替代后月經(jīng)來潮，

第二性癥發(fā)育;婚后3年未孕;性激素：FSH：0.653mIU/ml，LH：0.127mIU/ml，E2：<18.35pg/ml,

PRL：279.8ng/ml，T:0.202nmol／L。染色體：46，XX病例分析ROS也稱為：Insensitiveovarysyndrome/Savage

syndrome

原發(fā)/繼發(fā)閉經(jīng)<30/40歲；

46XX；第二性征正常；FSH和/或

LH升高；卵巢組織可見許多形態(tài)正常的始基卵泡，沒有成熟卵泡。AmJObstetGynecol.1969;104:597–600Moraes-Ruehsenetaal.卵巢抵抗綜合癥低雌激素，F(xiàn)SH,LHS升高；閉