結核病的防治專家講座

結核病防治

結核病的防治第1頁結核病的防治第2頁ReportedTBCasesUnitedStates,1953-1998Cases(LogScale)*ChangeincasedefinitionYear10,00020,000**30,00050,00070,000100,000536070809098結核病的防治第3頁卷土重來第三次流行高峰：20世紀90年代1993年4月23日宣告“全球結核病緊急狀態(tài)宣言”。世界衛(wèi)生組織將3月24日做為”世界防治結核病日”。當今傳染病中第一殺手我國結核感染占世界結核病人1/4，每年因結核病死亡25萬人結核病的防治第4頁原因HIV感染大量移民耐多藥菌株產生重視不夠，放松警覺結核病的防治第5頁我國疫情高感染率高患病率高耐藥率高死亡率遞降率低中青年患病多地域患病率差異大實施ＤＯＴＳ項目標地域患病率低結核病的防治第6頁百年回首—結核史上里程碑1882年德國學者郭霍（RobertKoch,1843～1910）發(fā)覺結核桿菌結核病的防治第7頁結核桿菌特征多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、Ｙ形，及絲狀、球狀、棒狀。抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。生長遲緩：增代時間為14—20小時，培養(yǎng)時間2—8周。對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。

陰濕處能生存5個月以上，干燥痰中存活6—8個月。不耐熱，滅菌：爆曬，煮沸，焚燒。結核病的防治第8頁結核分支桿菌引發(fā)肺部慢性感染性疾病肺結核結核病的防治第9頁結核病在人群中傳輸傳染源傳輸路徑易感人群結核病的防治第10頁結核病在人群中傳輸

傳染源大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性胸部X線有空洞者支氣管內膜結核喉結核新近發(fā)生支氣管播散者大量咳痰者結核病的防治第11頁結核病在人群中傳輸

傳輸路徑飛沫傳輸：經過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產生微滴排到空氣中傳輸微滴排到空氣中傳輸：1–5

μm大小微粒在空氣不流通室內懸浮時間可達4~5小時結核病的防治第12頁結核病在人群中傳輸

易感人群自然抵抗力：與遺傳原因、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良相關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。取得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農村居民移居城市易感。結核病的防治第13頁結核病在人群中傳輸

影響傳染性原因與排除菌量多少空間微滴密度：通風換氣降低空間微滴密度是降低肺結核傳輸有效辦法接觸親密程度和時間長短個體免疫力相關結核病的防治第14頁結核病在人群中傳輸

化學治療對結核病傳染性影響接收化療后咳嗽咳痰癥狀減輕菌量呈對數降低活力也減弱或喪失危害最嚴重是未被發(fā)覺和未給予治療，管理或治療不合理痰涂片陽性患者。｀結核病的防治第15頁臨床表現

癥狀呼吸系統癥狀咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經不調。結核病的防治第16頁臨床表現

體征病變范圍較小時可沒有任何體征滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時：肺實變體征較大空洞性病變：支氣管呼吸音較大范圍纖維條索形成時：氣管向患側移位，患側胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音結核性胸膜炎時有胸腔積液體征支氣管結核可有不足哮鳴音結核性風濕癥

結核病的防治第17頁【肺結核診療】病史和癥狀、體征痰結核菌檢驗是確診肺結核主要方法X線診療是診療肺結核主要方法結核菌素試驗是檢出結核桿菌感染主要方法結核病的防治第18頁【結核菌檢驗

】

確診主要依據

直接涂片厚涂片陽性率優(yōu)于薄片集菌法涂片培養(yǎng)法結核病的防治第19頁影像學檢驗肺結核病灶多位于兩上肺尖后段和下葉背段滲出性病變：中心較濃邊緣淺淡斑片影。增殖性病灶：密度稍高斑片、結節(jié)影。纖維病變：干酪性病灶：密度較高、不均勻，常有不規(guī)則透亮區(qū)。鈣化空洞結核病的防治第20頁結核菌素試驗

舊結素（oldtuberculin，OT）結核菌代謝產物，現用結素純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）方法：前臂內側，0.1ml（5IU）皮內注射，48~72小時后測皮膚結平均直徑。結素反應分級：5～9mm弱陽性10～19mm陽性20mm以上或不足20mm但局部出現水泡、壞死為強陽性結核病的防治第21頁結素陽性反應意義：提醒受到結核菌感染對兒童結核病有一定診療意義，但對成人結核病意義不大結核菌素試驗反應愈強，對結核病診療愈主要結素陰性:無結核菌感染感染不足4周應用免疫抑制藥品；嚴重病毒感染；營養(yǎng)不良；嚴重結核病。假陰性反應：0.4~20%

結核病的防治第22頁肺結核診療程序１．可疑癥狀患者篩選２．是否為肺結核３．有沒有活動性活動性病變：胸片表現邊緣含糊不清斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現播散病灶。無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。４．是否排菌結核病的防治第23頁肺結核分類原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎其它肺外結核結核病的防治第24頁

原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結核多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病接觸史PPD強陽性X線胸片為啞鈴型陰影，即原發(fā)灶、引流淋巴管炎和腫大肺門淋巴結，形成經典原發(fā)綜合征。結核病的防治第25頁胸內淋巴結結核結核病的防治第26頁肺門淋巴結結核結核病的防治第27頁血行播散型肺結核含急性（粟粒型肺結核）及亞急性、慢性。急性粟粒型肺結核多見于嬰幼兒和青少年，尤其是營養(yǎng)不良、患傳染病和長久應用免疫抑制劑造成抵抗力顯著下降小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結核，可由病變中和淋巴結內結核分枝桿菌侵入血管所致。結核病的防治第28頁急性血行播散型肺結核

起病急，連續(xù)高熱，中毒癥狀重約二分之一以上患者合并結核性腦膜炎，極少有呼吸困難X線：開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發(fā)覺由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻粟粒狀結節(jié)陰影，結節(jié)直徑1-3mm左右。結核病的防治第29頁結核病的防治第30頁結核病的防治第31頁亞急性、慢性血行播散型肺結核

起病較緩，癥狀較輕X胸片呈雙上、中肺野為主大小不等、密度不一樣和分布不均粟粒狀或結節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化灶共存慢性血行播散型肺結核多無顯著中毒癥狀結核病的防治第32頁結核病的防治第33頁繼發(fā)型肺結核浸潤型肺結核空洞型肺結核結核球干酪性肺炎纖維空洞型肺結核結核病的防治第34頁繼發(fā)型肺結核多發(fā)生于成人，病程長，易重復肺內病變多為含有大量結核分支桿菌早期滲出性病變，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成、支氣管播散；同時又多出現病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。X線特點為多態(tài)性，好發(fā)生于上葉尖后段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢驗常為陽性。結核病的防治第35頁結核病的防治第36頁結核病的防治第37頁結核病的防治第38頁結核病的防治第39頁結核病的防治第40頁結核病的防治第41頁結核病的防治第42頁結核病的防治第43頁結核病的防治第44頁結核性胸膜炎結核性干性胸膜炎結核性滲出性性胸膜炎結核膿性胸膜炎結核病的防治第45頁結核病的防治第46頁結核病臨床變遷發(fā)病年紀后移無癥狀、輕癥病例增多不經典表現增加“復雜性”結核病出現：宿主免疫狀態(tài)改變肺外結核相對增加結核病的防治第47頁診療肺結核類型病變范圍及部位：以2、4前肋下緣內端分上中下肺野。有空洞者在對應肺野加“0”表示。痰結核菌檢驗：以（+）（-）表示痰菌陽性或陰性，以“涂”、“集”、“培”表示檢菌方法，無痰或未查者注明?；顒有约稗D歸進展期，好轉期，穩(wěn)定時化療史

結核病的防治第48頁HowtorecordforX-ray結核病的防治第49頁治療情況統計初治還未開始抗結核治療患者正在進行化療未滿療程者不規(guī)則化療未滿一個月者復治初治失敗規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽不規(guī)則化療超出一個月者慢性排菌者結核病的防治第50頁【肺結核治療】營養(yǎng)及休息

抗結核藥品治療（化療）結核病的防治第51頁肺結核化學治療主要作用殺菌作用預防耐藥菌產生滅菌結核病的防治第52頁化療藥品

一線抗結核藥品：

全殺菌劑:異煙肼Isoniazid(INH)利福平rifampin(RMP)

半殺菌劑：鏈霉素Streptomycin(SM)：胞外吡嗪酰胺pyrazinamide：胞內抑菌劑：乙胺丁醇EM二線抗結核藥品對氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺、卡那霉素、卷曲霉素、左氧氟沙星等結核病的防治第53頁慣用抗結核藥品劑量和主要不良反應。藥名縮寫每日劑量/g主要不良反應異煙肼INH,H0.3周圍神經損害，偶有肝功效損害利福平RFP,R0.45-0.6肝功效損害,過敏反應鏈霉素SM,S0.75-1.0聽神經、腎功效損害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-1.0胃腸道不適,肝功效損害,高尿酸血癥乙胺丁醇EMB,E0,75-1.0視神經炎對氨基水楊酸PAS,P8-12胃腸道不適,肝功效損害,過敏反應

結核病的防治第54頁A菌群快速繁殖B菌群處于半靜止狀態(tài)C菌群處于半靜止狀態(tài)，可有突然間歇性短暫生長繁殖D菌群處于休眠狀態(tài)結核菌代謝率

慢快INH>>SM>RFP>EMBPZA>>RFP>INHRFP>INH結核病的防治第55頁化療標準：早期、聯合、適量、規(guī)律、全程。早期：早期愈合；早期切斷傳染源。聯合：殺滅不一樣習性細菌，降低耐藥。適量：藥量不足，血藥濃度低，療效不佳，繼發(fā)耐藥。藥量過大，毒性反應。規(guī)律：保持有效血濃度。全程：預防復發(fā)。結核病的防治第56頁肺結核化療實施兩階段療法強化階段鞏固階段間歇療法降低用藥次數提升患者依從性頓服療法結核病的防治第57頁肺結核化療方案短程化療標準化療結核病的防治第58頁統一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案2HRZE/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R3結核病的防治第59頁統一標準化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3結核病的防治第60頁統一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案每日用藥方案2HRZ/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R3結核病的防治第61頁耐藥肺結核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理辦法。處理方法：采取DOTS使新發(fā)覺初治涂陽患者到達高治愈率治療：依據藥品敏感性檢測結果，詳細問詢繼往用藥史，選擇最少2—3種敏感或未曾使用過抗結核藥品，強化期最少有5種藥品，鞏固期最少有3種藥品，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉陰后繼續(xù)治療18—24個月?？蛇x擇藥品：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(