主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析

主管護(hù)師

護(hù)理查房與考評方法杭州市中醫(yī)院馮鶯主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第1頁查房目標(biāo)發(fā)覺問題、認(rèn)識問題、處理問題；理論知識與實(shí)際結(jié)合；--提升護(hù)理質(zhì)量。疑難病歷討論、回顧性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),再認(rèn)識問題—學(xué)習(xí)過程；經(jīng)過對新業(yè)務(wù)、新知識學(xué)習(xí)；--提升各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第2頁

護(hù)理查房程序與方法考評方法護(hù)理查房注意事項(xiàng)體會查房中存在問題介紹內(nèi)容主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第3頁一、查房程序與方法主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第4頁查房程序

查房前準(zhǔn)備護(hù)士長簡明介紹進(jìn)病房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史主管護(hù)師體檢回示教室分析、討論提問歸納總結(jié)考評人員講評、指導(dǎo)主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第5頁查房方法主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第6頁1、查房前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備:事先與病人溝通，

取得病人及家眷同意與配合。主管護(hù)師準(zhǔn)備:選擇病人，了解病情，

查閱相關(guān)資料及國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，

參加討論及做好被提問準(zhǔn)備；物品準(zhǔn)備：治療車、護(hù)理體檢所需用物、

病歷等。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第7頁2、查房形式（1）進(jìn)入病房次序：

主任護(hù)師→副主任護(hù)師→主管護(hù)師→護(hù)師→護(hù)士→進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第8頁床頭主管護(hù)師

責(zé)任護(hù)士主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士（2）查房站位進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)士長考評者主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第9頁3、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史病人普通資料：年紀(jì)、性別、學(xué)歷、職業(yè)、婚配、家庭組員、經(jīng)濟(jì)情況等；病史資料：現(xiàn)病史、既往史；客觀資料：護(hù)理體檢及試驗(yàn)室檢驗(yàn)陽性結(jié)果；X線、B超、EKG、CT等檢驗(yàn)結(jié)果；感官資料：與病人交談過程中觀察感受到資料；入院時(shí)護(hù)理問題及辦法；當(dāng)前病人病情及存在問題;提出感到有迷惑需要上級護(hù)師幫助處理問題。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第10頁

4、體格檢驗(yàn)

生命體癥監(jiān)測；經(jīng)過望、觸、叩、聽體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)及其它特殊檢驗(yàn);重點(diǎn)突出?？疲⒅v解。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第11頁體格檢驗(yàn)主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第12頁5、分析與討論主管護(hù)師依據(jù)搜集到資料（包含責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史、體檢及病歷資料等）從病人生理、心理、社會等方面進(jìn)行概括分析；討論責(zé)任護(hù)士提出當(dāng)前病人存在、潛在護(hù)理問題是否全方面，護(hù)理辦法是否正確、有效；下一步護(hù)理重點(diǎn)及可行方案。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第13頁分析與討論主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第14頁6、提問與總結(jié)主管護(hù)師結(jié)合病人病情提問下級護(hù)士。主管護(hù)師綜合病人病情、結(jié)合討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)；護(hù)士長依據(jù)查房情況總結(jié)前一階段護(hù)理工作成績及存在不足，下一步需改進(jìn)意見。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第15頁提問與總結(jié)主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第16頁7、指導(dǎo)解答責(zé)任護(hù)士提出需要幫助處理問題；指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史中存在不足；評價(jià)前間段護(hù)理程序利用及護(hù)理病歷書寫存在問題；結(jié)合本病例介紹相關(guān)國內(nèi)、外治療和護(hù)理新進(jìn)展。參加考評人員參加討論、指導(dǎo)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第17頁查房方法歸納為一聽：

聽責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史二查：

查體（體檢）、查看病歷三分析:對病人生理、心理、社會等方面

進(jìn)行綜合分析四討論：

護(hù)理問題是否全方面護(hù)理辦法有沒有針對性辦法實(shí)施后是否有效下一步護(hù)理重點(diǎn)五提問：提問下級護(hù)士與病情相關(guān)問題六總結(jié)：此次查房討論結(jié)果及前一間段護(hù)理工作七指導(dǎo)：下級護(hù)士、介紹相關(guān)護(hù)理新進(jìn)展主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第18頁主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第19頁護(hù)理查房注意事項(xiàng)1、護(hù)理查房應(yīng)有目標(biāo)地選擇查房內(nèi)容：應(yīng)從拓寬護(hù)理人員知識面和知識實(shí)用性為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇，依據(jù)護(hù)士業(yè)務(wù)知識及理論知識弱項(xiàng)而有目標(biāo)地組織護(hù)理查房。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第20頁

主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時(shí)

現(xiàn)病史：患者6小時(shí)前拔筍時(shí)右手背被蛇（五步蛇）咬傷，逐步出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次，吐出少許暗紅色血絲，無暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動不利、二便失禁，隨來院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第21頁主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第22頁主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第23頁血循毒類主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第24頁神經(jīng)毒類銀環(huán)蛇金環(huán)蛇主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第25頁眼鏡王蛇眼鏡蛇腹蛇混合毒類主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第26頁血循毒類對血細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織有破壞作用

局部常見紅腫,傷口灼痛難忍,周圍可見血性水泡,較重者患肢上端可見瘀斑,如治療不及時(shí)可致局部壞死或潰爛。全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物含糊、嗜睡,嚴(yán)重者可出現(xiàn)五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功效衰竭和急性循環(huán)衰竭。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第27頁神經(jīng)毒類

對中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點(diǎn)有選擇性毒性作用局部極少有出血,傷口不痛或麻木感,不紅不腫。全身普通在傷后1～4h才出現(xiàn),如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動不靈、張口困難。如延誤處理,病勢快速惡化,出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、吞咽困難、視物含糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第28頁護(hù)理查房注意事項(xiàng)2、充分表達(dá)以病人為中心思想：重視在護(hù)理查房過程中深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，重視處理病人護(hù)理問題，包含潛在護(hù)理問題。任何形式護(hù)理查房，都要有利于病人舒適和康復(fù)，不得為了完成查房任務(wù)或其它目標(biāo)而增加病人痛苦。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第29頁護(hù)理查房注意事項(xiàng)3、重視護(hù)理查房靈活和實(shí)效性：護(hù)理查房以病人需求作為護(hù)理目標(biāo)，以傾聽病人心聲、關(guān)注病人健康、處理病人所需為根本，采取靈活多樣方法。4、護(hù)士要掌握一定溝通技巧，與病人進(jìn)行有效交流，以利于全方面搜集資料，有效實(shí)施護(hù)理辦法，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第30頁護(hù)理查房注意事項(xiàng)5、主查人重視本身業(yè)務(wù)素質(zhì)提升：重視發(fā)覺問題、提出問題，指導(dǎo)下級護(hù)士更加好地護(hù)理病人，到達(dá)提升護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平目標(biāo)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第31頁護(hù)理查房注意事項(xiàng)

6、建立強(qiáng)有力監(jiān)控系統(tǒng)：護(hù)理部參加和指導(dǎo)是組織好護(hù)理查房關(guān)鍵，護(hù)理部要加強(qiáng)對各科護(hù)理查房監(jiān)督，每年年底前應(yīng)對整年護(hù)理查房進(jìn)行分析、評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，在此基礎(chǔ)上制訂下一年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房計(jì)劃。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第32頁三、考核方法主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第33頁1、制訂考評表主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第34頁市中醫(yī)院護(hù)理三級查房考評表科室：主管護(hù)師：責(zé)任護(hù)士：得分：項(xiàng)目分考評內(nèi)容得分備注形式3參加人員、進(jìn)出次序、站位3210

準(zhǔn)備2護(hù)理病歷、輔助檢驗(yàn)材料、體檢用物210.50

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史25分1.病人普通資料3210

2.主訴、現(xiàn)病史、既往史3211

3.護(hù)理體檢（有意義結(jié)果）3210

4.試驗(yàn)室檢驗(yàn)（有意義結(jié)果）3210

5.入院時(shí)主要護(hù)理問題，有效護(hù)理辦法4321

6.當(dāng)前病情（包含試驗(yàn)室結(jié)果），當(dāng)前存在問題5432

7.提出需上級護(hù)士護(hù)師幫助處理問題或者迷惑問題6421

8.正確回答主管護(hù)師提問3210

體檢10重點(diǎn)突出?？?0864

病情分析查房質(zhì)量30分1.總結(jié)分析病人生理、心理、社會8654

2.主要存在問題5432

3.主要護(hù)理辦法6543

4.下一步護(hù)理重點(diǎn)6543

5.介紹當(dāng)前與疾病相關(guān)護(hù)理新進(jìn)展5432

對下級護(hù)士指導(dǎo)20分1.方式：啟發(fā)、示范、提問、傳授5432

2.回答下級護(hù)士提出問題：正確、流暢及程度5432

３．對下級護(hù)士匯報(bào)病史存在問題能給予糾正5432

4.查房時(shí)表示分析能力，有針對性、邏輯性、條理性5432

病歷書寫30分1.評定及時(shí)、全方面、詳細(xì)5432

2.及時(shí)發(fā)覺問題，辦法有針對性5432

3.辦法落實(shí)5432

4.效果評價(jià)到位，有連續(xù)性5432

5.通順、流暢，邏輯性強(qiáng)，無涂改5432

6.對下級護(hù)士護(hù)理統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn),修改5432

危重程度5分5321

考評日期：考評者：

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第35頁

項(xiàng)目考評內(nèi)容好很好普通差

形式參加人員3210

3進(jìn)出次序站位準(zhǔn)備護(hù)理病歷210.502輔助檢驗(yàn)資料體檢用物主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第36頁責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

25

1.病人普通資料3210

2.病史資料3210

3.客觀資料3210

4.感官資料32105.入院時(shí)主要護(hù)理問題及辦法32106.當(dāng)前病情及存在問題32107.提出需上級護(hù)師幫助處理問題3210

8.正確回答主管護(hù)師提問3210

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第37頁

體檢10熟練手法正確10864

歸納、分析病人生理8654

病情心理、社會健康問題

分析提出護(hù)理問題正確性5432

查房護(hù)理辦法有效性6543

質(zhì)量下一步護(hù)理重點(diǎn)654330介紹與本病例相關(guān)5432

護(hù)理新進(jìn)展主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第38頁

方式：啟發(fā)、示范、對提問、傳授5432下級回答下級護(hù)士提出5432護(hù)士問題正確性能否糾正下級護(hù)士在查5432指導(dǎo)房及護(hù)理中存在不足作用查房時(shí)分析判斷能力543220有沒有針對性邏輯性條理性主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第39頁

評定及時(shí)、全方面、詳細(xì)5432

病及時(shí)發(fā)覺問題，辦法有針對性5432

歷辦法落實(shí)5432

書效果評價(jià)到位，有沒有連續(xù)性5432

寫通順、流暢、邏輯性強(qiáng)，無涂改5432

30對下級護(hù)士護(hù)理統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)、修改5432

病種5疾病危重程度

5321

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第40頁2、成立考評小組：護(hù)理部主任、副主任、總帶教老師、護(hù)理研究室專職人員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。3、年初安排好每個主管護(hù)師查房考評時(shí)間表，發(fā)到各科方便主管護(hù)師提前做好準(zhǔn)備?？荚u方法主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第41頁考評方法4、查房前1—2天，由主管護(hù)師選好病人，事先將護(hù)理病歷復(fù)印件交護(hù)理部，考評人員查房前對病人進(jìn)行全方面評定、掌握病情，查看相關(guān)資料，為考評作準(zhǔn)備。5、在查房過程中引導(dǎo)主管護(hù)師利用護(hù)理程序分析、處理病人存在護(hù)理問題；有效地提升下級護(hù)士利用程序進(jìn)行工作能力。6、按“主管護(hù)師查房考評表”對整個查房過程給予考評并進(jìn)行現(xiàn)場講評與指導(dǎo)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第42頁四、護(hù)理查房中問題主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第43頁

資料搜集方面分析與判斷方面病歷書寫方面

護(hù)理辦法方面主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第44頁（一）資料搜集存在問題主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第45頁資料搜集不全方面原因分析：1.護(hù)士專業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺，難以到達(dá)有效評定；2.只重視此次住院或與本科相關(guān)疾病，而沒有從病人生理、心理、社會、精神文化全方面搜集資料。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第46頁病例一普通資料：邱某某女22歲大學(xué)生未婚獨(dú)生兒女，父母健在經(jīng)濟(jì)情況很好。

病史資料：（1）現(xiàn)病史：患者鼻塞、流膿涕重復(fù)六年，六年前因受冷后出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞、流膿涕，伴輕微頭疼，無鼻出血，無發(fā)燒，自己服用感冒藥后病情有所好轉(zhuǎn)。后易于勞累、受冷后出現(xiàn)鼻塞、流膿涕，時(shí)伴有涕中帶血絲。入院診療：慢性鼻竇炎、雙側(cè)鼻息肉（2）既往史：六年前雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，否定其它疾病史。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第47頁客觀資料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，雙鼻下、中甲充血腫大，雙側(cè)中鼻面填充有灰白色贅生物，表面光滑、觸軟，總鼻道少許膿涕，鼻部有大量粘濃性分泌物。CT提醒：兩側(cè)上頷竇、篩竇及蝶竇炎。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)正常，EB病毒陰性，乙肝病毒檢驗(yàn)小三陽。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第48頁感官資料患者表情冷淡，睡眠差，憂慮，母親陪同，平時(shí)較少與同學(xué)交往，也無特殊興趣。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第49頁護(hù)理問題

焦慮——擔(dān)心手術(shù)及復(fù)發(fā)睡眠差——天天晚上睡眠2-3小時(shí)術(shù)后護(hù)理問題鼻塞——術(shù)側(cè)鼻腔紗條填塞主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第50頁主管護(hù)師查房分析：

依據(jù)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史、體檢、深入了解病情，患者主訴稍感鼻塞，伴流少許膿涕，無頭痛、發(fā)燒、出血?；颊弑砬槔涞?，不愿主動與人交往，自覺疲乏無力，失眠、食欲差，自覺病情嚴(yán)重。母親因其女不思飲食（天天吃極少）、不睡（每晚只睡2-3個小時(shí)）又不愿意與人交流，母親也不知怎樣是好，整天提心吊膽，害怕出事。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第51頁

追問病史患者因考大學(xué)不如意，一直抑郁寡歡，自我評價(jià)過低，對前途消極失望。一年前曾去醫(yī)院就診，診療為抑郁癥，服用多慮平等治療后癥狀有所減輕。主管護(hù)師查房分析主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第52頁分析與判斷依據(jù)患者當(dāng)前所表現(xiàn)一系列癥狀和體癥，可能與一年前抑郁癥相關(guān)。抑郁癥診療標(biāo)準(zhǔn)：以持久輕至中度抑郁作為主要臨床癥狀，病程兩年以上；伴有興趣減退；自覺疲乏無力；自我評價(jià)過低；對前途消極失望；有自殺觀念；不愿主動與人交往；或自覺病情嚴(yán)重，但常主動求治等癥狀中三項(xiàng)即可診療為本病。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第53頁分析與判斷

所以，能夠判斷該病人有抑郁癥復(fù)發(fā)可能。當(dāng)前病人主要問題是要主動治療抑郁癥，幫助患者及親屬了解本病性質(zhì)，以正確態(tài)度對待疾病，進(jìn)行支持性心理治療及藥品治療，專員（母親）陪護(hù)，以防意外。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第54頁結(jié)論病史及感官資料搜集不全方面；未能真正找到病人健康問題—焦慮、睡眠差并非只是擔(dān)心手術(shù)，而是抑郁癥本身伴隨癥狀。故所采取辦法并不能處理病人問題。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第55頁結(jié)論原因是簡化入院評定表評定資料搜集往往不夠全方面，只搜集到了一些生理方面改變；美國戈登提出《功效性健康型態(tài)評定表》是對病人生理、心理、社會、文化、精神多層面綜合，經(jīng)過評定不但了解病人患是什么病，且能了解他是怎樣一個人。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第56頁（二）分析與判斷存在問題主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第57頁

搜集到資料未被充分利用或沒有進(jìn)行有效整理、分析、綜合、判斷，使存在護(hù)理問題不明確或被遺漏。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第58頁病例二普通資料：

朱某某，男，74歲，已婚育三子，均下崗，妻健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)情況欠佳，市級醫(yī)保。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第59頁病史資料：

現(xiàn)病史：患者右側(cè)大腿根部可復(fù)性腫塊四年余，四年前無顯著誘因下出現(xiàn)右側(cè)大腿根部可復(fù)性腫塊，開始為核桃大小，腫塊不降至陰囊，站立走路后腫塊出現(xiàn)，平臥后消失，腫塊遲緩腫大，現(xiàn)約拳頭大小，亦不掉入陰囊。腫塊突出時(shí)可伴有下腹隱痛，無腹脹，畏寒、發(fā)燒、惡心、嘔吐情況。門診擬“右側(cè)腹股溝斜疝”收治入院。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第60頁病史資料

既往史：否定藥品、食物過敏史，否定有家族遺傳病史，經(jīng)常飲酒，2—3兩/天，不吸煙。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第61頁病史資料功效性健康型態(tài)飲食型態(tài)：食欲很好，喜歡葷菜、咸食，近6個月體重下降近10千克。睡眠/休息型態(tài)：早醒，無輔助睡眠。排泄型態(tài)：大便正常，小便頻數(shù)。健康感知/健康管理型態(tài)：平時(shí)身體健康，不看病，最近因?yàn)轶w重下降顯著才曾去醫(yī)院檢驗(yàn)，未發(fā)覺異常。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第62頁病史資料

活動/運(yùn)動型態(tài)：活動能力正常，步履自如，平素參加體育鍛煉。自我感知/自我概念型態(tài)：情緒較擔(dān)心，害怕手術(shù)，擔(dān)心患惡性腫瘤。角色/關(guān)系型態(tài)：退休工人，妻子及三個兒子均健在，家庭關(guān)系友好，由妻子照料。價(jià)值/信念型態(tài)：當(dāng)前最主要是身體健康，盡快查明消瘦原因。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第63頁客觀資料T37℃P64次/分BP120/70mmHg體重53Kg專科檢驗(yàn)：右側(cè)腹股溝立位時(shí)可及約7×6cm大小腫塊，質(zhì)軟，邊界清，平臥后腫塊自行回納，指壓內(nèi)環(huán)囑其咳嗽腫塊不再突出，指壓外環(huán)，指間有沖擊感。入院時(shí)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)正常。入院診療：右側(cè)腹股溝斜疝。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第64頁感官資料：

面色萎黃、消瘦、性格外向、較為偏激，平素生活有規(guī)律，天天鍛煉。最近因?yàn)轶w重下降顯著，擔(dān)心患惡性腫瘤，曾去他院檢驗(yàn)未發(fā)覺異常，自認(rèn)為消瘦與疝氣相關(guān)，故要求手術(shù)治療。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第65頁護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士認(rèn)為入院時(shí)護(hù)理問題是：

知識缺乏——缺乏與手術(shù)相關(guān)知識，進(jìn)行了對應(yīng)健康教育。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第66頁主管護(hù)師查房分析主管護(hù)師聽了責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)后，又深入與病人和家眷進(jìn)行了溝通。了解到患者近六個月不但體重顯著下降（近10kg），且有多飲、多尿、乏力現(xiàn)象。護(hù)理體檢時(shí)測未梢血糖375mg%（在輸液），查看術(shù)前血生化匯報(bào)空腹血糖18.4mmol/L。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第67頁主管護(hù)師查房分析主管護(hù)師綜合以上搜集到資料歸類整理，尋找出病人入院時(shí)主要健康問題。生理改變——消瘦該患者近六個月體重下降10kg、乏力、胃納好、多飲、多尿，經(jīng)典“三多一少”試驗(yàn)室檢驗(yàn)空腹血糖18.4mmol/L顯著增高，即可確診糖尿病。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第68頁主管護(hù)師查房分析經(jīng)過分析討論大家認(rèn)為當(dāng)前病人主要問題是要控制血糖，預(yù)防傷口感染。下一步重點(diǎn)是要做好糖尿病健康教育及斜疝術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第69頁結(jié)論

該病人經(jīng)過查房，找到了病人存在健康問題，既解釋了病人就醫(yī)主要原因（消瘦），又做了斜疝手術(shù)。病人及家眷對這次住院都感到非常滿意。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第70頁結(jié)論護(hù)士利用了美國戈登提出《功效性健康型態(tài)評定表》，入院評定資料搜集較全方面。但盡管我們搜集到了這些與就診相關(guān)資料但沒有很好分析判斷，只考慮與疝手術(shù)相關(guān)問題，未找出病人就診真正原因。該病人若不及時(shí)控制血糖，可能會出現(xiàn)其它并發(fā)癥并影響手術(shù)傷口愈合。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第71頁患者，女，右上腹疼痛1天?；颊咦蛑形邕M(jìn)食年糕后感右上腹不適疼痛感，呈連續(xù)性疼痛，并向肩背部放射，感惡心、嘔吐一次，吐出物為胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā)燒，無皮膚鞏膜黃染，B超提醒：膽囊炎、膽總管結(jié)石擬“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽結(jié)石”收入住院既往有高血壓病史。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第72頁入院后行膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術(shù)。術(shù)后診療急性化膿性梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科病房。因膽瘺一直未能出院，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)低血鉀2.6mmol/L，醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀1.5g及口服補(bǔ)達(dá)秀2片tid，第4天血鉀3.3mmol/L第8天停靜脈補(bǔ)鉀繼續(xù)口服補(bǔ)達(dá)秀，第15天血鉀5.1mmol/L，第20天血鉀5.8mmol/L。主管護(hù)師查房發(fā)覺馬上通知醫(yī)生停用補(bǔ)達(dá)秀。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第73頁（三）護(hù)理辦法存在問題主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第74頁

沒有圍繞病人存在護(hù)理問題或不能主動地為病人處理問題，很多時(shí)候被動地執(zhí)行醫(yī)囑機(jī)械地搬抄醫(yī)囑，使護(hù)理辦法針對性不夠或重點(diǎn)不突出。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第75頁病例三病史資料：

鄧某某，男，75歲因“重復(fù)咳嗽、咳痰、喘息十余年，氣管切開二月余”入院，入院體檢：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、氣管切開、氣管套管插入，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過清音，雙肺中下步可及濕羅音心界左稍大HR88次/分，律尚齊P2>A2。腹軟，肝肋下兩指肝頸返流征（+）腹水征（-），雙下肢輕度凹餡性水腫。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第76頁病史資料既往史：既往有高血壓史七年余；1948年左肺中彈片，至今肺部還有彈片；前列腺炎五年余。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第77頁病史資料試驗(yàn)室檢驗(yàn)PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-45.4mmol/LBE17.9mmol/L主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第78頁胸片示：心功效不全，伴有兩側(cè)胸腔積液可能右下肺部感染首先考慮。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第79頁入院診療慢支喘息型慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功效不全呼衰Ⅱ型高血壓病Ⅱ級氣管切開術(shù)后主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第80頁治療抗感染解痙平喘強(qiáng)心利尿營養(yǎng)支持治療間歇呼吸機(jī)輔助呼吸主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第81頁當(dāng)前主要存在問題

肺通氣不足致CO2潴留，另外肺部炎癥致使肺換氣障礙，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，但使用后重復(fù)出現(xiàn)人機(jī)反抗，病人拒絕接收，護(hù)士認(rèn)為病人固執(zhí)、脾氣差、不配合治療，護(hù)士感到很迷惑，而沒有深入找原因。

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第82頁主管護(hù)師查房分析

主管護(hù)師查房綜合病人情況分析、討論認(rèn)為，出現(xiàn)人機(jī)反抗主要原因：一則病人意識清楚，有自主呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)尚不符合患者生理(SIMV模式，頻率15次/分，吸氣時(shí)間1.5秒，F(xiàn)io230%Vt550ml)主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第83頁主管護(hù)師查房分析

二則肺部嚴(yán)重感染，痰液粘稠，氣管切開后氣道干燥，痰液結(jié)痂堵塞。應(yīng)用呼吸機(jī)后并未改進(jìn)換氣功效使患者感覺舒適，故而拒絕呼吸機(jī)輔助呼吸。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第84頁調(diào)整辦法重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：（SIMV+PSV模式，頻率8-12次/分，吸氣時(shí)間1.3秒，Vt510ml,Fio230%，壓力支持18cmH2O）稀釋痰液由定時(shí)注入改用微泵連續(xù)氣道滴入；叩背，指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰；按時(shí)更換內(nèi)套管，去除痰痂；及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。經(jīng)過采取以上辦法使病人通氣、換氣功效顯著改進(jìn)，從不愿意使用呼吸機(jī)到愿意使用。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第85頁調(diào)整辦法控制感染、營養(yǎng)支持：患者治療依從性差，長久重復(fù)住院輸液治療，發(fā)生靜脈炎，不愿長時(shí)間靜脈用藥治療，與患者溝通，說明主要性，提議中心置管，以確?？股貞?yīng)用及靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行膈肌鍛煉。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第86頁調(diào)整辦法

經(jīng)過以上一些有效護(hù)理辦法，結(jié)果PCO2下降，PO2升高，自覺癥狀好轉(zhuǎn)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第87頁

經(jīng)過主管護(hù)師查房，幫助責(zé)任護(hù)士處理了感到迷惑問題；患者抵觸情緒顯著改進(jìn)，人機(jī)反抗好轉(zhuǎn)，且能較主動地配合治療，與護(hù)士關(guān)系融洽。結(jié)果主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第88頁（四）病歷書寫方面存在問題主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第89頁病情資料不全方面、不詳細(xì)、不準(zhǔn)確；護(hù)理辦法不到位、不詳細(xì)或沒有針對性；效果評價(jià)不及時(shí)、不夠詳細(xì)量化；已評定到資料、已實(shí)施護(hù)理辦法、已經(jīng)出現(xiàn)護(hù)理效果未在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中表達(dá)出來。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第90頁病歷四病史資料：

患者男性、90歲；因“言語不清伴精神異常3年”入院；既往有慢支、高血壓病史；查房前二天出現(xiàn)腹瀉。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第91頁病史資料查體

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、癡呆狀、面具臉、失語，查體不合作。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，痰多。心界左大、HR80次/分，未聞及顯著雜音。雙側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（-）；主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第92頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第93頁輔助檢驗(yàn)胸片：右下肺炎癥EKG：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯痰培養(yǎng)：光滑假絲哮母﹢﹢，

白假絲哮母﹢﹢；B超：慢性膽囊炎、前列腺增生；

主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第94頁入院診療慢支急性發(fā)作期、右下肺炎老年性癡呆帕金氏癥綜合癥前列腺炎增生癥慢性膽囊炎原發(fā)性高血壓主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第95頁治療

以抗感染化痰止咳；擴(kuò)張腦血管、改進(jìn)微循環(huán)及支持治療為主。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第96頁主管護(hù)師查房分析

患者當(dāng)前主要存在護(hù)理問題是：感染（肺部、腹瀉）；營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、消瘦）；水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯）；有潛在皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生可能（營養(yǎng)不良、肢體僵硬）；針對這些問題，護(hù)理上已采取了對應(yīng)辦法，但在護(hù)理病歷中未能表達(dá)。主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法分析第97頁書寫中主要存在問題病情資料不全方面、不詳細(xì)、不準(zhǔn)確——無腹瀉次數(shù)、性質(zhì)、量描述與統(tǒng)計(jì)