脊髓損傷康復(fù)評定專家講座

脊髓損傷康復(fù)評定

（RehabilitationAssessment

ofSpineCordInjury)

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第1頁脊髓損傷與“死亡”脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，因為磺胺類抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷并發(fā)癥得到了有效控制，使脊髓損傷患者存活率顯著提升，平均存活時間延長。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第2頁脊柱結(jié)構(gòu)脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第3頁

脊髓長度相當于椎管2/3，頸髓節(jié)段較對應(yīng)頸椎高1個椎骨，上、中段胸髓較對應(yīng)胸椎高2個椎骨，下胸段胸髓較胸椎高3個椎骨，腰髓相當于第10-12胸椎，骶髓相當于第12胸椎和第1腰椎。共31對脊神經(jīng)，頸段8對、胸段12對、腰段5對、骶段5對、尾段1對。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第4頁概述脊髓損傷是因為各種傷病造成脊髓結(jié)構(gòu)和功效損害，從而引發(fā)損傷水平以下運動、感覺和植物神經(jīng)功效障礙臨床綜合征。脊髓損傷常致嚴重殘疾，而且延續(xù)終生，是致殘率最高疾病之一，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)主要對象之一。脊髓損傷多發(fā)于20—40歲中青年人群。脊髓損傷患者生存期很長，其平均壽命比健全人僅降低4—5年，康復(fù)醫(yī)療需求迫切。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第5頁病因病理脊髓體積較小，主要有神經(jīng)細胞組成，神經(jīng)細胞為永久細胞，當前認為損傷后尚不能再生。原因：外傷性和非外傷性。脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細胞侵潤等炎性反應(yīng)，72h達高峰，致使運動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第6頁脊髓損傷程度評定完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺、運動功效仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運動功效.（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第7頁不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)脊髓損傷綜合征①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。②前束綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不一樣程度運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)運動及本體感覺障礙，對側(cè)溫痛覺障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除對應(yīng)運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功效包含反射活動喪失。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第8頁ASIA殘損指數(shù)A：完全損傷：骶段S4、5無任何運動、感覺功效保留。B：不完全損傷：脊髓功效損傷平面以下至骶段S4、5無運動功效而有感覺殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功效保留，但二分之一以下關(guān)鍵肌在肌力在3級以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功效保留，且二分之一以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級。E：正常：運動、感覺功效正常。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第9頁脊髓休克評定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下脊髓神經(jīng)功效完全喪失。休克期結(jié)束：遠端骶反射出現(xiàn)或損傷平面以下出現(xiàn)肌張力升高或病理征出現(xiàn)。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第10頁SCI平面評定神經(jīng)平面：身體雙側(cè)正常感覺+運動功效最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面）

感覺平面：感覺完全正常最低脊髓節(jié)段運動平面：肌力>3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級神經(jīng)節(jié)段。

感覺和運動平面能夠不一致，左右兩側(cè)也可能不一樣。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第11頁SCI平面評定神經(jīng)平面綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷能夠采取膈肌作為運動平面主要參考依據(jù)。

感覺關(guān)鍵點+關(guān)鍵肌脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第12頁感覺檢驗感覺檢驗必查項目：感覺檢驗包含身體兩側(cè)各自28個皮區(qū)關(guān)鍵點。每個關(guān)鍵點要檢驗2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包含感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢驗。針刺覺檢驗慣用一次性安全針。輕觸覺檢驗用棉花。在針刺覺檢驗時，不能區(qū)分鈍性和銳性刺激感覺應(yīng)評為0級。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點檢驗部位以下（見圖）。除對這些兩側(cè)關(guān)鍵點檢驗外，還要求檢驗者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人圖上統(tǒng)計有或無）。該檢驗用于判定損傷是完全性還是不完全性。脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第13頁脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第14頁運動檢驗運動檢驗必查項目：運動檢驗必查項目為檢驗身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)中關(guān)鍵肌。檢驗次序為從上向下。除下面這些肌肉兩側(cè)檢驗外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢驗只用于判斷是否為完全性損傷。C5-屈肘?。哦^肌，肱?。㎜2-屈髖肌（髂腰?。〤6-伸腕肌（橈側(cè)伸腕長肌和短?。㎜3-伸膝?。ü伤念^肌）C7-伸肘?。湃^肌）L4-踝背伸?。勄凹。〤8-中指屈指?。ü逃兄盖。㎜5-長伸趾?。撮L伸?。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㏒1-踝跖屈肌

（腓腸肌、比目魚?。?/p>

脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第15頁運動功效評分脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第16頁脊髓損傷康復(fù)目標基本確定脊髓損傷水平基本康復(fù)目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其它依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用各種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應(yīng)用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功效性行走同上L2同上，小區(qū)內(nèi)支具功效性行走同上L3同上，肘拐小區(qū)內(nèi)支具功效行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功效步行及駕駛汽車足托或短下肢支具脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第17頁其它評定ROMAshworthBarthelFIM心理功效測定生活質(zhì)量評定脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第18頁針對病因治療1.外傷性脊髓損傷搶救處理ABCS2.院后搶救：防止掩蓋3.外科手術(shù)4.外傷性脊髓損傷藥品治療：MP應(yīng)于傷后8h內(nèi)開始，第1h15min內(nèi)一次性靜脈輸入30mg/KG,間隔45min后按5.4mg/（Kg.h）維持23h。其它可能藥品：GM—1等。5.非外傷性：去除病因。

脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第19頁常見康復(fù)問題肌肉癱瘓：失神經(jīng)支配和廢用性。是運動障礙主要原因功效訓(xùn)練、步行輔助器、功效電刺激關(guān)節(jié)攣縮畸形：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動等脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第20頁常見康復(fù)問題肌肉痙攣：上運動神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，造成肌張力過高、活動過分活躍或痙攣缺點：①造成較強皮膚剪力→皮膚損傷或壓瘡②關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生④誘發(fā)疼痛或不適脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第21頁肌肉痙攣優(yōu)點：①股四頭肌痙攣有利于患者站立和行走②膀胱和腹部肌肉痙攣有利于排尿③下肢肌肉痙攣有利于預(yù)防直立性低血壓④預(yù)防深靜脈血栓形成雙重性→痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性表達脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第22頁常見康復(fù)問題壓瘡：最常見合并癥

感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等相關(guān)。

定時翻身、氣墊床、合理體位、個人衛(wèi)生活動脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第23頁常見康復(fù)問題膀胱和直腸功效障礙：

沉重心理壓力社會交往和日?；顒?/p>

膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功效性電刺激飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥品脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第24頁常見康復(fù)問題疼痛：中樞性和軀體性

影響生活質(zhì)量

藥品、理療、作業(yè)治療、心理治療脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第25頁常見康復(fù)問題自主神經(jīng)調(diào)整障礙：自主神經(jīng)功效喪失和過分反射突發(fā)性嚴重高血壓

控制自主神經(jīng)反射障礙（前提）脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第26頁常見康復(fù)問題性生活/生育不一樣程度嚴重影響心理和生活質(zhì)量

？脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第27頁其它問題感覺障礙平衡障礙轉(zhuǎn)移障礙ADL障礙社會參加障礙環(huán)境改進就業(yè)脊髓損傷康復(fù)評定專家講座第28頁恢復(fù)潛力脊髓損傷患者有強大恢復(fù)潛力。普通來說，早期恢復(fù)過程在數(shù)天到6個月內(nèi)完成。其后2年左右患者也能夠有深入恢復(fù)機會。文件匯報有1%左右完全性損傷患者有可能恢復(fù)功效肌力。盡管我們不清楚這些恢復(fù)機制，不過主