新生兒顱內(nèi)出血講解專家講座

新生兒顱內(nèi)出血IntracranialHaemorrhageoftheNewborn

1新生兒顱內(nèi)出血講解第1頁新生兒顱內(nèi)出血病因新生兒顱內(nèi)出血診療及治療重點(diǎn)2新生兒顱內(nèi)出血講解第2頁

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防3新生兒顱內(nèi)出血講解第3頁病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其它4新生兒顱內(nèi)出血講解第4頁早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺乏膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈病因和發(fā)病機(jī)制15新生兒顱內(nèi)出血講解第5頁胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)6新生兒顱內(nèi)出血講解第6頁缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓病因和發(fā)病機(jī)制27新生兒顱內(nèi)出血講解第7頁

外傷主要產(chǎn)傷

其他

胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使胎兒頭部過分受壓高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷頻繁操作:頭皮靜脈穿刺吸痰、搬動(dòng)、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不妥病因和發(fā)病機(jī)制38新生兒顱內(nèi)出血講解第8頁胎兒過大產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正

胎兒頭部過分受壓9新生兒顱內(nèi)出血講解第9頁胎頭吸引臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)10新生兒顱內(nèi)出血講解第10頁新生兒凝血功效不足、肝功效不成熟其它出血性疾病母患原發(fā)性血小板降低性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥品不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)→毛細(xì)血管破裂

其他病因和發(fā)病機(jī)制411新生兒顱內(nèi)出血講解第11頁

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷治療預(yù)后預(yù)防12新生兒顱內(nèi)出血講解第12頁

臨床表現(xiàn)

常見癥狀和體征分型腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血

13新生兒顱內(nèi)出血講解第13頁神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其它不明原因蒼白、黃疸、貧血常見癥狀和體征14新生兒顱內(nèi)出血講解第14頁分型15新生兒顱內(nèi)出血講解第15頁

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級(jí)室管膜下出血Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)分為四級(jí)分型116新生兒顱內(nèi)出血講解第16頁

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)17新生兒顱內(nèi)出血講解第17頁是引發(fā)早產(chǎn)兒死亡主要原因之一發(fā)病率GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上出血發(fā)生時(shí)間50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)18新生兒顱內(nèi)出血講解第18頁頭顱B超A左矢狀切面B右矢狀切面

雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）

室管膜下出血19新生兒顱內(nèi)出血講解第19頁頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室無擴(kuò)張20新生兒顱內(nèi)出血講解第20頁頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室顯著擴(kuò)大，左側(cè)更顯著21新生兒顱內(nèi)出血講解第21頁頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血

冠狀切面:右側(cè)腦室內(nèi)出血(箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)→右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭）.22新生兒顱內(nèi)出血講解第22頁頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(箭頭）側(cè)腦室體部出血(箭頭）23新生兒顱內(nèi)出血講解第23頁頭顱CT側(cè)腦室積血(箭頭）

左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(箭頭）

右室管膜下出血(箭頭）

腦室內(nèi)出血(箭頭）腦室擴(kuò)大（箭頭）24新生兒顱內(nèi)出血講解第24頁頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大25新生兒顱內(nèi)出血講解第25頁原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包含硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所表示）分型226新生兒顱內(nèi)出血講解第26頁是新生兒常見出血類型病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分經(jīng)典病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

臨床特點(diǎn)27新生兒顱內(nèi)出血講解第27頁頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇28新生兒顱內(nèi)出血講解第28頁頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所表示）,大腦彌漫性水腫29新生兒顱內(nèi)出血講解第29頁

腦實(shí)質(zhì)出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不一樣，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫分型330新生兒顱內(nèi)出血講解第30頁頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)31新生兒顱內(nèi)出血講解第31頁HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫

頭顱CT32新生兒顱內(nèi)出血講解第32頁彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭），彌漫性水腫頭顱MRI33新生兒顱內(nèi)出血講解第33頁右側(cè)室管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫（箭頭）頭顱CT34新生兒顱內(nèi)出血講解第34頁半卵圓中心出血（箭頭）皮層下出血（箭頭）頭顱CT35新生兒顱內(nèi)出血講解第35頁硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引發(fā)多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所表示）分型436新生兒顱內(nèi)出血講解第36頁臨床特點(diǎn)出血量少無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視

嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時(shí)死亡

37新生兒顱內(nèi)出血講解第37頁頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血.38新生兒顱內(nèi)出血講解第38頁頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所表示）39新生兒顱內(nèi)出血講解第39頁

天幕緣出血（箭頭所表示）頭顱CT40新生兒顱內(nèi)出血講解第40頁小腦出血CH

CerebellarHemorrhage包含原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引發(fā)小腦撕裂分型541新生兒顱內(nèi)出血講解第41頁多見于GA<32周、BW<1500g早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔改變、心動(dòng)過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)42新生兒顱內(nèi)出血講解第42頁頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）

冠狀切面矢狀切面43新生兒顱內(nèi)出血講解第43頁

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷

治療預(yù)后預(yù)防44新生兒顱內(nèi)出血講解第44頁診斷病史、癥狀、體征

提供診療線索

頭顱B超CT、MRI

確診45新生兒顱內(nèi)出血講解第45頁頭顱B超

無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3～7天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)PVL最正確時(shí)間是生后3～4周46新生兒顱內(nèi)出血講解第46頁CT有利于了解顱內(nèi)出血類型最適檢驗(yàn)時(shí)間為生后2～5天47新生兒顱內(nèi)出血講解第47頁MRI分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清楚顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變48新生兒顱內(nèi)出血講解第48頁

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療

預(yù)后預(yù)防49新生兒顱內(nèi)出血講解第49頁治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水50新生兒顱內(nèi)出血講解第50頁支持療法保持患兒平靜，盡可能防止搬動(dòng)及刺激性操作維持正常PaO2、PaCO2、pH維持正常滲透壓及灌注壓治療151新生兒顱內(nèi)出血講解第51頁止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d治療252新生兒顱內(nèi)出血講解第52頁控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg，

12～24小時(shí)后給維持量，為5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥鈉無效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥適用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

治療353新生兒顱內(nèi)出血講解第53頁

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，天天2～3次治療454新生兒顱內(nèi)出血講解第54頁治療腦積水降低腦脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，預(yù)防粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)治療555新生兒顱內(nèi)出血講解第55頁

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷

治療