低鈉血癥和顱腦損傷專家講座

常見低鈉血癥

病因及處理

石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科吳建陽低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第1頁概念血鈉正常值為135一145mmol/L，低于135mmol／L為低鈉血癥。低鈉血癥是臨床上常見電解質紊亂。假如血鈉低于120mmol／L,發(fā)展快，是危險信號。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第2頁分類失鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥（如SIADH）膨脹性低鈉血癥（低血鈉伴總體鈉增高）無癥狀性低鈉血癥（病態(tài)細胞綜合征）腦性耗鹽綜合征（CSWS）假性低鈉血癥（見于顯著高脂血癥和高蛋白血癥）低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第3頁低血鈉伴總體鈉增高（膨脹性低鈉血癥）：原發(fā)原因是鈉儲留，假如水儲留>鈉儲留，將引發(fā)漸進性血鈉降低。往往有低血鉀、低蛋白血癥及血細胞比積降低，尿量不多，尿鈉常<20mmol/L,尿鉀高，尿比重高，尿尿素/尿滲透壓>1。常見原因有：充血性心力衰竭、肝功效衰竭、慢性腎功效衰竭、腎病綜合征。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第4頁無癥狀性低鈉血癥（病態(tài)細胞綜合征）：嚴重慢性肺部疾病、惡液質、營養(yǎng)不良等血鈉均偏低，可能因為細胞內外滲透壓平衡失調，細胞內水向外移動，引發(fā)體液稀釋。細胞脫水使AVP分泌及飲水增加，腎小管水重吸收增加，使細胞外液在低滲狀態(tài)下維持新平衡。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第5頁腦性鹽耗綜合征（CSWS）：本征因為下視丘腦或腦干損傷引發(fā)，其機制主要是下視丘與腎臟神經(jīng)聯(lián)絡中止，致使遠曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，病人血鈉、氯、鉀均降低，而尿中含量增高。其發(fā)生可能與利鈉肽作用相關。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第6頁抗利尿激素分泌不妥綜合征(SIADH

)

：是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，刺激下丘腦-垂體軸興奮引發(fā)抗利尿激素（ADH）過分釋放，水儲留，造成高血容量性低鈉血癥，實質屬于稀釋型低鈉血癥。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第7頁病因1.總體鈉降低低鈉血癥：

此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉。依據(jù)尿排鈉情況可區(qū)分，尿鈉濃度[Na]＞20mmol/L為腎丟失鈉增多；＜20mmol/L為腎外丟失。1）引發(fā)腎鈉丟失病因有：①過分利尿藥使用②鹽皮質激素缺乏③失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。④酮尿等。2）腎外鈉丟失病因有：①胃腸道丟失②腦鹽耗綜合征。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第8頁2.總體鈉正常低鈉血癥病因

(1)糖皮質激素缺乏。

(2)甲狀腺功效減低。

(3)急性精神分裂癥病人。

(4)藥品引發(fā)低鈉血癥。

(5)ADH分泌過多綜合征(SIADH)等。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第9頁3.總體鈉增加低鈉血癥病因

這類低鈉血癥病人即使有總體鈉增多，但因為體內水潴留＞鈉潴留，故血鈉降低。常見病因有：急性或慢性腎功效衰竭、腎病綜合征、肝硬化和心力衰竭。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第10頁臨床表現(xiàn)

低鈉血癥癥狀經(jīng)常是呈非特異性，并易被原發(fā)病所掩益。普通患者易疲乏、表情冷淡、納差、頭痛、視力含糊．并有肌肉痛性痙攣、運動失調、腱反射減退或亢進。嚴重時發(fā)展為譫妄、驚厥、昏迷以致死亡。低鈉血癥神經(jīng)癥狀與其它代謝性腦病癥狀相同，普通說來，當血漿鈉降至125mmol/L以下時，患者開始感到惡心和不適；至115—120mmol/L時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡和反應遲鈍；至＜115mmol/L時，常出現(xiàn)抽搐和昏迷。定位性神經(jīng)癥狀不常見。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第11頁診斷

依據(jù)失鈉病史和體征能夠提供診療主要線索。試驗室診療包含Posm、血Na+、K+、CI、HCO3、尿素及葡萄糖等。

低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第12頁治療

依據(jù)低鈉血癥病因，產(chǎn)生低滲狀態(tài)病理生理改變，選取適當治療，主要分四種類型進行治療。

低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第13頁（一）失鈉性低鈉血癥除治療病因外，應行補鈉治療。對缺鈉性低鈉血癥,血鈉在121～130mmol/L輕度缺鈉患者以口服補鈉為主，在飲食中增加鈉鹽;血鈉在115～120mmol/L中度缺鈉患者,酌情補充高滲3%氯化鈉溶液或等滲鹽水（60ml10%氯化鈉加入200ml0.9%氯化鈉）;血鈉<115mmol/L,有反應遲鈍、意識冷淡等精神神經(jīng)癥狀時,則及時補充高滲氯化鈉溶液。

補鈉量按公式:[

(143mmol/L-實測血鈉值)×0.6×體重(kg)]/17計算,第1天計算量1/4～1/3,然后依據(jù)效果，再補給剩下量及繼續(xù)補給量。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第14頁

（二）稀釋性低鈉血癥（如SIADH）本癥主要原因是腎臟排泄水功效障礙，造成水儲留，因而治療關鍵點在于控制水攝入量，配合利尿，逐步糾正細胞外液低滲狀態(tài)。對稀釋性低鈉血癥,以限制進水量為主,禁忌補鈉,日入水量<1000ml。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第15頁（三）不伴有水腫低血容量低鈉血癥如精神性煩渴、AVP不適當分泌綜合征，應限制水分并促使排水，癥狀嚴重者可采取呋噻米利尿并靜脈滴注高滲鹽水。長久限制飲水無效者，可采取去甲金霉素、碳酸鋰、苯妥英鈉等治療。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第16頁

（四）無癥狀性低鈉血癥常見于一些慢性消耗性疾病晚期，如肺結核、惡性腫瘤等?；颊唠m有攝入量降低，但無顯著失鈉病史，細胞內、外液均呈低滲狀態(tài)，血清鈉能夠降至125mmol/L以下，而無低血鈉癥狀。普通無需補鈉治療。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第17頁中樞性低鈉血癥

中樞性低鈉血癥：是尿稀釋功效受損所致,表現(xiàn)為低血鈉、高尿鈉,有時伴多尿,包含抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）和腦性鹽耗綜合征（CSWS）。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第18頁1、抗利尿激素分泌不妥綜合征抗利尿激素分泌不妥綜合征（syndromeofinappropriateADHsecretion,SIADH）是因為抗利尿激素（ADH）過量分泌，造成體內水分儲留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉與尿滲透壓升高臨床綜合征。又稱Schwartz-Bartter綜合征。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第19頁病理生理

在正常生理條件下,垂體前葉分泌促甲狀腺素(ACTH)和后葉釋放抗利尿激素(ADH)各自經(jīng)過對細胞內、外液中電解質和滲透壓影響而維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。在病理情況下，ADH/ACTH平衡失調,ADH釋放過多而ACTH分泌相對不足,出現(xiàn)水潴留,導致SIADH。即丘腦下部受損后抗利尿激素(ADH)過量分泌,經(jīng)過刺激腎遠曲小管和集合管ADHV2受體,促進水重吸收,使細胞外液量增加,引發(fā)“稀釋性”低鈉血癥。

低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第20頁病因：惡性腫瘤（最常見于肺燕麥細胞癌）肺部感染中樞神經(jīng)病變(腦外傷、炎癥、出血、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)藥品（長春新堿、卡馬西平、秋水仙堿等）低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第21頁臨床表現(xiàn)：

當血鈉>=120mmol/L時，臨床上無顯著癥狀，僅表現(xiàn)為少尿、體重增加。當血鈉快速下降或=<120mmol/L時，可發(fā)生急性腦水腫、出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、體重增加，嚴重時有意識改變、性格改變、木僵狀態(tài)、精神失常、驚厥、昏迷、甚至發(fā)生腦疝，至中樞性呼吸衰竭而死亡。當血鈉<110mmol/L，可有肌無力、腱反射減弱或消失，有時可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹癥，驚厥、昏迷甚至死亡。假如血鈉遲緩下降，則表現(xiàn)為深反射減弱、全身肌無力、過分喚氣或其它病理陽性體征。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第22頁輔助檢查

(一)試驗室檢驗主要有：1.血清鈉普通低于130mmol/L;2.血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O;3.尿滲透壓升高；4.尿鈉排泄增加>20mmol/L；5.甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質功效均正常。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第23頁

(二)水負荷試驗（三）酒精與苯妥英鈉抑制試驗（四）影像檢驗

MRI檢驗:垂體后葉高密度信號消失。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第24頁診斷(1)血清鈉<130mmol/L;(2)血漿滲透壓<270mOsm/kg;(3)尿鈉>20mmol/L或>80mmol/L24h;(4)尿滲透壓大于或2倍于血滲透壓;(5)臨床上無脫水或水腫;(6)心、肝、腎、腎上腺皮質及甲狀腺功效正常。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第25頁“真性”低鈉血癥病因除了SIAVP外，還存在以下原因：

胃腸道消化液喪失大量出汗腎性失鈉甲狀腺功效低下腎上腺皮質功效減退、腎小管病變慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水腎病綜合征糖尿病酮癥酸中毒腹水及大面積燒傷慢性病細胞綜合征精神性煩渴低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第26頁治療一、普通治療部分病例因為長久臥床．肢體運動降低，可幫助肢體按摩、拾高床腳端等處理，促進靜脈回流．增加左心房充盈．反饋抑制AVP釋放。二．病因治療低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第27頁三、糾正水過多和低鈉血癥

（一）限制水分攝入輕型患者能夠限制水分攝入，天天給水約800-1000ml，入水量多少主要依據(jù)體重改變，有效限水應使體重降低1-1.5kg。普通經(jīng)過7-10天可使血漿滲透壓及血清鈉濃度逐步升高至正常水平。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第28頁

（二）利尿劑僅在嚴重水中毒癥狀(如抽搐、昏迷等)出現(xiàn)時使用。必須使用呋塞米(速尿)等快效利尿排水。在應用利尿劑同時，適量加服口服鈉鹽可使效果更佳。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第29頁

（三）高滲鹽水輕型患者僅須限水，不須補鈉。若低血鈉伴尿鈉<20mmol/24h時,可適量給以補充鈉鹽。當患者病情嚴重、出現(xiàn)如意識含糊、抽搐、昏迷癥狀，或血鈉低丁115mmol/L時應靜脈榆給3％—5％氯化鈉200—300ml,方便快速提升血鈉濃度至120mmol/L，最終應使血鈉回升至130mmol/L。此時應注意預防誘發(fā)肺水腫，可同時予呋噻米(速尿)靜滴，切不可快速糾正血鈉濃度及血漿滲透壓至正常水平。血鈉濃度提升應每小時不超出1-2mmol/L,假如血鈉升高過速，可引發(fā)中樞性腦橋脫髓鞘病變。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第30頁

（四）鹽皮質激素鹽皮質激素治療SIAVP時．用量多較大。去氧皮質酮應加大至20mg/d,醛固酮用量為1mg/d等。應用激素時仍應限水，不然效果不好。ACTH25U肌注,2次/d，糾正激素失衡。有些人報道促甲狀腺釋放激素(TRH)可抑制ADH合成和釋放,對SIADH有治療作用。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第31頁四、抑制AVP分泌及拮抗AVP作用1.非肽類精氨酸加壓素拮抗劑OPC-31260治療AVP低鈉血癥有效藥品；2.地美環(huán)素(去甲金霉素)可桔抗AVP作用于腎小管上皮細胞受體中腺甘酸環(huán)化酶作用，可抑制其重吸收水分，因而可用對癥治療，劑量為600-1200mg／d．分3次口服，于5—14日內低鈉血癥可獲暫時改進，因其影響骨骼發(fā)育、故不宜應用于小8歲兒童；可誘發(fā)氮質血癥，應定時復查腎功效、酌情處理；低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第32頁3.鋰鹽可拈抗AVP對腎小管作用而引發(fā)多尿，因其副作用大．故臨床少用。4.苯妥英鈉雖可抑制神經(jīng)垂體分泌AVP，但作用短暫、少用；5.麻醉藥拮抗劑環(huán)丙嗎喃醇也有抑制神經(jīng)垂休分泌AVP作用；6.當前尚無抑制腫瘤分泌AVP藥品，其治療依賴對腫瘤手術、放療或放療。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第33頁2、腦性鹽耗綜合征腦性鹽耗綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)描述一組由顱內疾病引發(fā)，以低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量為主要臨床表現(xiàn)綜合征。CSWS常見于重度顱腦損傷、腦積水等各種原因引發(fā)顱內壓增高病人。CSWS已經(jīng)成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中產(chǎn)生低鈉血癥常見原因,其發(fā)生率比SIADH高。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第34頁病理

CSWS發(fā)生機理不詳,當前認為下丘腦受到直接或間接損傷或水腫、缺血,造成血漿中腦鈉肽(BNP)和心鈉肽(ANP)增多。BNP和ANP均為強利鈉因子,經(jīng)過競爭性地抑制腎小管上ADH受體,從而抑制腎小管對鈉、水重吸收,使大量鈉、水經(jīng)尿液排出,形成低血容量性缺鈉,且缺鈉重于缺水。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第35頁臨床表現(xiàn)、診療與判別

CSWS主要表現(xiàn)以低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量臨床三聯(lián)征。顱內疾病患者產(chǎn)生低鈉血癥原因有醫(yī)源性輸液過多、多尿、充血性心力衰竭、腎或肝疾病、甲狀腺功效減退和腎上腺功效不全等，通常不難判別。需要注意是，大多數(shù)低鈉血癥患者都會符合SIADH診療標準，輕易將一部分CSWS患者誤診為SIADH，要注意判別。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第36頁SIADH與CSWS區(qū)分

在中樞性低鈉血癥診療成立后,應首先區(qū)分其類型。SIADH患者血容量增加,鈉代謝平衡或稍偏正衡;CSWS患者血容量降低,鈉代謝負平衡,血漿中尿素氮、肌酐含量增高。所以監(jiān)測體重、中心靜脈壓和紅細胞比積是區(qū)分SIADH和CSWS一個簡單有效方法。如判別診療困難,可試驗性地給予限水治療,SIADH患者經(jīng)過限水后低鈉血癥快速好轉,而CSWS不能矯正反使病情加重。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第37頁臨床診療（1）患有顱內疾病患者出現(xiàn)負鈉平衡，出現(xiàn)低鈉血癥之前或伴隨低鈉血癥發(fā)展，尿鈉升高（>18mmol/l）；（2）出現(xiàn)血容量下降、血漿滲透壓降低（<280mOsmol/L）；（3）對鈉和血容量補充治療有效；（4）腎臟、甲狀腺、腎上腺功效正常；（5）排除其它原因引發(fā)低鈉血癥，如水腫和利尿治療。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第38頁治療CSWS治療標準是：補充血容量和缺失鈉鹽。在低鈉血癥引發(fā)腦水腫出現(xiàn)精神癥狀時,應盡快使用脫水劑,糾正腦水腫,同時靜推3%高滲鹽水200～300ml以提升血鈉。因為缺鈉時又多伴有血容量不足,所以首先快速補足血容量,提升血漿滲透壓,改進微循環(huán)。補充多少鹽分適當,需要依據(jù)患者血鈉濃度及尿鈉濃度、血容量進行綜合分析。低鈉血癥和顱腦損傷專家講座第39頁輕度或中度缺鈉患者,可依據(jù)血清鈉缺失量,先給予二分之一,再加天天需要量4.5g氯化鈉,余所需水量用葡萄糖鹽水補足。重度缺鈉者,普通先補給質量濃度為3