流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制

流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第1頁(yè)本章關(guān)鍵點(diǎn)1.偏倚概念、方向、種類(lèi)2.常見(jiàn)偏倚及其經(jīng)典例子3.常見(jiàn)偏倚控制方法流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第2頁(yè)第一節(jié)概述一、偏倚概念：指在流行病學(xué)調(diào)查或推論過(guò)程中所獲結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實(shí)值，屬于系統(tǒng)誤差。二、偏倚方向：（一）正偏倚和負(fù)偏倚：凡夸大真實(shí)效應(yīng)者為正偏倚。凡縮小真實(shí)效應(yīng)者為負(fù)偏倚。假如某特征真實(shí)值為θ，而測(cè)得值為θ’。

θ＝1.0為零效應(yīng)；θ>1為危險(xiǎn)效應(yīng)；θ<1為保護(hù)效應(yīng)。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第3頁(yè)1.θ>1時(shí)：（1）θ’>θ>1時(shí)，夸大危險(xiǎn)效應(yīng)，為正偏倚。（2）θ>θ’>1時(shí)，縮小危險(xiǎn)效應(yīng)，為負(fù)偏倚。2.θ<1時(shí)：（1）θ’<θ<1時(shí)，夸大保護(hù)效應(yīng)，為正偏倚。（2）θ<θ’<1時(shí)，縮小保護(hù)效應(yīng)，為負(fù)偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第4頁(yè)（二）趨向無(wú)效值偏倚、遠(yuǎn)離無(wú)效值偏倚或顛倒偏倚：無(wú)效值指產(chǎn)生零效應(yīng)值。比如，對(duì)于RR或OR等于1時(shí)即無(wú)效值。就RR或OR而言：當(dāng)θ>1時(shí)，若θ’>θ>1,則為遠(yuǎn)離無(wú)效值偏倚。若θ>θ’>1,則為趨向無(wú)效值偏倚。當(dāng)θ<1時(shí)，若θ’<θ<1,則為遠(yuǎn)離無(wú)效值偏倚。若θ<θ’<1,則為趨向無(wú)效值偏倚。（三）不論θ>1或θ<1，若θ和θ’在1兩側(cè)，則為顛倒偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第5頁(yè)3.舉例：（1）RR＝1.5RR’=2.0時(shí)，為遠(yuǎn)離無(wú)效值正偏倚。（2）RR＝0.6RR’=0.8時(shí)，為趨向無(wú)效值負(fù)偏倚。（3）RR=1.2RR’=0.9時(shí)，為顛倒負(fù)偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第6頁(yè)三、偏倚種類(lèi)偏倚可發(fā)生于設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析至推斷過(guò)程中；可存在于各種研究類(lèi)型中，形式各異大致可分為：（一）選擇偏倚（二）信息偏倚（三）混雜偏倚流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第7頁(yè)第二節(jié)選擇偏倚

指被選入到研究中研究對(duì)象與未被選者特征上差異所造成偏倚。多見(jiàn)于現(xiàn)況研究、病例對(duì)照研究、歷史性隊(duì)列研究。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第8頁(yè)一、選擇偏倚種類(lèi)（一）入院率偏倚（Berkson’sbias）指利用醫(yī)院門(mén)診或住院病人作為研究對(duì)象時(shí),因?yàn)槿朐郝什灰粯佣斐善?。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第9頁(yè)

社會(huì)階層與頸椎病假定某人群中有6000人患頸椎病，6000人患冠心病，而且在患這兩種疾病人中各有20%人屬于上等社會(huì)階層。這兩種疾病病人社會(huì)階層情況：1.患冠心病并屬上等階層：1200人2.患頸椎病并屬上等階層：1200人3.患冠心病不屬上等階層：4800人2.患頸椎病不屬上等階層：4800人流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第10頁(yè)OR＝1200×4800/1200×4800＝1χ2=1，P>0.05流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第11頁(yè)又假定患冠心病者入院率為60%，頸椎病為25%，上等階層者因接收保健檢驗(yàn)入院率為40%。那么實(shí)際入院人數(shù)為：1.患冠心病并屬上等階層：共1200人，正常入院：1200×60%＝720人接收保健檢驗(yàn)入院：480×40%＝192人實(shí)際入院人數(shù)：720＋192＝912人2.患冠心病不屬上等階層：共4800人正常入院：4800×60%＝2880

實(shí)際入院人數(shù)：2880流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第12頁(yè)3.患頸椎病并屬上等階層：共1200人，正常入院：1200×25%＝300人接收保健檢驗(yàn)入院：900×40%＝360人實(shí)際入院人數(shù)：300＋360＝660人4.患頸椎病不屬上等階層：共4800人正常入院：4800×25%＝1200

實(shí)際入院人數(shù)：1200流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第13頁(yè)

頸椎病與社會(huì)地位關(guān)系：OR＝660×2880/912×1200＝1.73（P<0.001）流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第14頁(yè)(二)現(xiàn)患病例－新病例偏倚（Neymanbias）病例對(duì)照研究中如選擇現(xiàn)患病例作病例，他們是過(guò)去一段時(shí)間新發(fā)病例幸存著，假如幸存者所反應(yīng)暴露情況比新發(fā)病例高或低，則會(huì)造成此種偏倚出現(xiàn)。如性別與結(jié)腸癌關(guān)系研究：發(fā)病率男性稍高于女性，但生存期女性顯著高于男性?，F(xiàn)患病例樣本比新發(fā)病例樣本女病人百分比較大。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第15頁(yè)

以醫(yī)院中心肌梗死病人為病例進(jìn)行病例對(duì)照研究，得到結(jié)論：大量飲用咖啡與心肌梗死無(wú)關(guān)。

而隊(duì)列研究表明：大量飲用咖啡者心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)性是對(duì)照2倍。原因：Neymanbias50％心肌梗死患者入院前死亡。調(diào)查對(duì)象只是心肌梗死后幸存者；死亡者多是大量飲用咖啡者且時(shí)間較長(zhǎng)；入院未死亡病例只是普通飲用者；流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第16頁(yè)

另外，現(xiàn)患病例有時(shí)會(huì)主動(dòng)改變其對(duì)危險(xiǎn)原因暴露，造成對(duì)危險(xiǎn)原因與疾病關(guān)系低估。

隊(duì)列研究發(fā)覺(jué)高膽固醇血癥與冠心病RR為2.4。而病例對(duì)照研究中，RR為1.16。

原因：病例對(duì)照研究中現(xiàn)患病例已改變了他們高膽固醇飲食習(xí)慣。

流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第17頁(yè)（三）檢出偏倚：指某原因與某疾病無(wú)關(guān)聯(lián)，但因?yàn)樵撛虼嬖诙l(fā)一些癥狀或體征出現(xiàn)，從而使患者及早就醫(yī)，接收各種檢驗(yàn)，造成該人群該病檢出率較高，以致得出該原因與該疾病相關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤結(jié)論。雌激素與子宮內(nèi)膜癌

1975年，Ziel和Finkle：口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)原因（高度聯(lián)絡(luò)，方法病例對(duì)照研究）流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第18頁(yè)1978年，Horwitz和Feinstein：口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌高度關(guān)聯(lián)是虛假，是一個(gè)檢出偏倚。（1）人群中有一定量無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜癌早期病人。（2）無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜癌早期病人如服用雌激素易發(fā)生子宮出血而就診，由此被發(fā)覺(jué)而選入病例組。（3）對(duì)照組為普通住院病人。結(jié)果：雌激素服用率高于對(duì)照組。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第19頁(yè)

Feinstein從同一醫(yī)院中隨機(jī)選取婦科其它良性腫瘤患者為對(duì)照進(jìn)行研究：口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌無(wú)關(guān)聯(lián)。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第20頁(yè)（四）易感性偏倚：觀察結(jié)局除與暴露原因相關(guān)外，還與觀察對(duì)象易感性相關(guān)。有些原因可能直接或間接地影響暴露人群或?qū)φ杖巳簩?duì)所研究疾病易感性，造成偏倚產(chǎn)生，這種偏倚稱(chēng)為易感性偏倚。如：當(dāng)研究某種有毒物質(zhì)對(duì)工人健康危害時(shí)，常發(fā)覺(jué)暴露于有毒物質(zhì)工人死亡率比普通人群還低，這主要是接觸該有毒物質(zhì)工人，其初始健康水平要比普通人群要高，其易感性低。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第21頁(yè)（五）排除偏倚：在研究對(duì)象確實(shí)定過(guò)程中，沒(méi)有按照對(duì)等標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)，而自觀察組或?qū)φ战M中排除一些研究對(duì)象，這么造成該原因與疾病之間錯(cuò)誤預(yù)計(jì)，稱(chēng)為排除偏倚。利血平與乳腺癌關(guān)系：病例組含有高血壓患者（個(gè)別服利血平），對(duì)照組排除高血壓患者。高血壓患者增加了病例組利血平暴露率，可能會(huì)造成偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第22頁(yè)（六）無(wú)應(yīng)答偏倚：某個(gè)樣本中無(wú)應(yīng)答者患病情況，以及對(duì)某一或一些研究原因暴露情況與應(yīng)答者不一樣，由此產(chǎn)生偏倚稱(chēng)為無(wú)應(yīng)答偏倚。安陽(yáng)縣食管癌普查，普查率僅20％左右，不能代表總體。造成無(wú)應(yīng)答主要原因：研究對(duì)象不了解研究目標(biāo)；調(diào)查內(nèi)容不妥，過(guò)于繁瑣，包括隱私；對(duì)象不能正了解調(diào)查內(nèi)容（文化低、高齡等）；對(duì)象病重、外出。

流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第23頁(yè)失訪偏倚：是一個(gè)無(wú)應(yīng)答，主要發(fā)生在前瞻性隊(duì)列研究和試驗(yàn)研究中。（1）隨訪過(guò)程中因種種原因拒絕繼續(xù)留在觀察組中。（2）觀察對(duì)象在出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果之前死于其它疾病或事故。假如暴露組與對(duì)照組觀察對(duì)象都有500人，隨訪過(guò)程中均失訪100人，其結(jié)果是否可靠？？？流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第24頁(yè)（七）志愿者偏倚志愿者與非志愿者在關(guān)心健康、注意飲食衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)食療、戒煙戒酒、體育鍛煉等方面有系統(tǒng)差異。如選擇志愿者為對(duì)象，而非志愿者常落選，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。比如：觀察體育鍛煉預(yù)防冠心病效果試驗(yàn)組為志愿者，非志愿者為對(duì)照組。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第25頁(yè)（八）時(shí)間效應(yīng)偏倚潛隱期病人（尤其是慢性?。┍患{入健康對(duì)照組。在遺傳病中：未到外顯年紀(jì)觀察對(duì)象被分入健康對(duì)照組。可產(chǎn)生負(fù)偏倚。

流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第26頁(yè)二、選擇性偏倚控制：主要應(yīng)經(jīng)過(guò)科學(xué)研究設(shè)計(jì)和認(rèn)真實(shí)施，防止其發(fā)生。因?yàn)榇嬖谶x擇性偏倚資料普通情況下極難給予糾正。1.研究者對(duì)整個(gè)研究中可能出現(xiàn)各種選擇性偏倚應(yīng)有充分了解、掌握。2.嚴(yán)格掌握研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。3.在研究中采取對(duì)應(yīng)辦法，盡可能取得盡可能高應(yīng)答率。如無(wú)應(yīng)答者百分比較高（>10%），應(yīng)對(duì)無(wú)應(yīng)答者進(jìn)行抽樣調(diào)查，以判斷無(wú)應(yīng)答對(duì)研究結(jié)果有沒(méi)有影響。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第27頁(yè)4.隨機(jī)選擇研究對(duì)象；多個(gè)醫(yī)院選擇研究對(duì)象；同時(shí)選擇醫(yī)院和小區(qū)對(duì)象。5.選擇新發(fā)病例作為對(duì)象。6.采取嚴(yán)格科學(xué)研究設(shè)計(jì)。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第28頁(yè)第三節(jié)信息偏倚

指在研究實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取研究所需信息時(shí)所產(chǎn)生偏倚?？蓙?lái)自研究對(duì)象、研究者、也可來(lái)自測(cè)量?jī)x器、設(shè)備、方法等。其表現(xiàn)是使研究對(duì)象某特征被錯(cuò)誤分類(lèi)。又稱(chēng)為觀察偏倚或錯(cuò)分偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第29頁(yè)一、信息偏倚種類(lèi)（一）回想偏倚：指研究對(duì)象在回想以往發(fā)生事情或經(jīng)歷時(shí)，因?yàn)樵跍?zhǔn)確性和完整性上差異所致偏倚。小兒白血病－－－母親懷孕時(shí)接收x線回想死于白血病小兒母親增加了暴露于x線回想。病例醫(yī)院對(duì)照小區(qū)認(rèn)真回想暴露史暴露經(jīng)歷易遺忘或不重視流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第30頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者比其同胞、對(duì)照更能提供陽(yáng)性家族史流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第31頁(yè)（二）匯報(bào)偏倚：研究對(duì)象有意夸大或縮小一些信息而造成偏倚。如隱瞞與隱私相關(guān)暴露史保護(hù)調(diào)查對(duì)象聲譽(yù)隱瞞不良暴露史夸大職業(yè)暴露流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第32頁(yè)（三）診療懷疑偏倚：研究者事先已經(jīng)知道研究對(duì)象暴露史，懷疑他們已經(jīng)患某種疾病，于是在對(duì)暴露者和未暴露者作診療或分析時(shí)，采取了不可比做法，從而造成偏倚。多見(jiàn)于臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究，尤其是在診療亞臨床病例、判斷藥品不良反應(yīng)時(shí)最易產(chǎn)生。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第33頁(yè)研究口服降糖靈治療2型糖尿病是否造成心血管病死亡率升高

降糖靈組：死亡者均尸體解剖，尋找心血管病死因。

其它組：（對(duì)照組、胰島素組）難得解剖

流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第34頁(yè)（四）暴露懷疑偏倚：研究者事先知道研究對(duì)象患病情況，而采取不可比方法在病例組和對(duì)照組中探索可疑致病原因造成偏倚。（五）測(cè)量偏倚：指對(duì)研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量時(shí)產(chǎn)生偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第35頁(yè)

兩種結(jié)果無(wú)差異性錯(cuò)誤分類(lèi)暴露或疾病錯(cuò)誤分類(lèi)同研究分組無(wú)關(guān)，各比較組間不存在差異；在多數(shù)情況下含糊了研究組差異，使OR偏低差異性錯(cuò)誤分類(lèi)暴露或疾病錯(cuò)誤分類(lèi)同研究分組相關(guān)，各比較組間存在差異；造成高估或低估效應(yīng)值流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第36頁(yè)流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第37頁(yè)二、信息偏倚控制（一）制訂明細(xì)資料搜集方法和嚴(yán)格質(zhì)量控制方法（二）盡可能采取“盲法”（三）盡可能搜集客觀指標(biāo)資料。（四）搜集資料范圍能夠適當(dāng)有意識(shí)地?cái)U(kuò)充些，借以分散調(diào)查人員和研究對(duì)象對(duì)某項(xiàng)原因注意力，降低一些偏見(jiàn)帶來(lái)偏倚。（五）經(jīng)過(guò)調(diào)查知情人或采取對(duì)應(yīng)調(diào)查技術(shù)，獲取正確信息，防止匯報(bào)偏倚。（六）選擇一個(gè)與暴露史有聯(lián)絡(luò)鮮明記憶目標(biāo)幫助其聯(lián)想記憶或選擇新病例作為對(duì)象。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第38頁(yè)第四節(jié)混雜偏倚一、概述1.混雜偏倚：當(dāng)研究暴露于某一原因與疾病關(guān)系時(shí)，因?yàn)橐粋€(gè)或多個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與暴露親密相關(guān)外來(lái)原因影響，掩蓋或夸大了所研究暴露原因與疾病聯(lián)絡(luò)，這些影響稱(chēng)為混雜偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第39頁(yè)2.混雜原因：指與研究原因和研究疾病均相關(guān)，若在比較人群組中分布不均，能夠歪曲原因與疾病之間真正聯(lián)絡(luò)原因。3.混雜原因基礎(chǔ)特點(diǎn)：（1）必須是所研究疾病相關(guān)。（2）必須與研究原因相關(guān)。（3）一定不是研究原因與研究疾病因果鏈上中間變量。具備基礎(chǔ)條件，假如在比較人群組中分布不均勻，即可造成偏倚。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第40頁(yè)二、混雜偏倚測(cè)量：（一）測(cè)量方法設(shè)含有某可疑混雜原因（f）時(shí)，研究原因與研究疾病效應(yīng)預(yù)計(jì)值為cRR或cOR按該可疑混雜原因調(diào)整后效應(yīng)預(yù)計(jì)值為aRR（f）或aOR（f）1.第一個(gè)測(cè)量方法（1）若cRR=aRR(f)f無(wú)混雜作用（2）若cRR≠aRR(f)f有混雜作用

1)若cRR>aRR(f)為正混雜

2)若cRR<aRR(f)為負(fù)混雜流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第41頁(yè)2.第二種測(cè)量方法：若值＝0，為無(wú)混雜。若值≠0，有混雜若值為正值，為正偏倚若值為負(fù)值，為負(fù)偏倚值大小表示混雜程度。流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制