醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略年-年在全球匯報(bào)：“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，其中相當(dāng)一部分是高學(xué)歷、高職稱醫(yī)學(xué)精英。截止當(dāng)前，我國(guó)出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露事例。我們六院近兩年已發(fā)生肺結(jié)核職業(yè)暴露5例，HIV職業(yè)暴露3例.經(jīng)各種資料證：試驗(yàn)室人員、醫(yī)護(hù)人員、預(yù)防保健人員以及相關(guān)督管工作人員，護(hù)工等被認(rèn)為是職業(yè)暴露高危人群，其中以護(hù)士位居首位。醫(yī)務(wù)人員與含有傳染性疾病患者接觸而被感染危險(xiǎn)已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)引人關(guān)注職業(yè)性問題。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略2/45醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露路徑醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露原因分析及應(yīng)對(duì)策略目錄1234醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露定義及分類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略3/45一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露定義及分類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護(hù)理及科學(xué)試驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過程中被物理、化學(xué)或生物等有害原因影響，直接或間接對(duì)人體健康造成損害，甚至危及生命情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略4/45醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略5/45感染性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)時(shí)意外被患者血液、體液等體內(nèi)物質(zhì)污染，或被患者血液、體液等體內(nèi)物質(zhì)污染針頭、手術(shù)刀片等銳利器械刺破自己皮膚，而有可能造成感染性疾病發(fā)生一類職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露必須具備兩個(gè)要素：一、要有接觸感染性暴露源職業(yè)從事者；二、要有感染性暴露源。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略6/45感染性職業(yè)暴露常見疾病分類致病病原體血液傳染HBVHCV梅毒螺旋體HIV呼吸道傳染結(jié)核桿菌腦膜炎雙球菌各類流感病毒接觸傳染巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒金葡菌消化道傳染甲肝戊肝沙門氏菌等腸道病毒醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略7/45二、感染性職業(yè)暴露路徑感染路徑環(huán)境污染空氣物體表面器械直接接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物血源性暴露是感染性職業(yè)暴露中最嚴(yán)重問題血源性職業(yè)暴露感染路徑被醫(yī)療器械損傷-針刺傷粘膜暴露破損皮膚接觸

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略8/45三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露立刻處理暴露部位

本身采血，檢驗(yàn)輸血八項(xiàng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

預(yù)防用藥填寫上報(bào)表上報(bào)保健科跟蹤隨訪醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略9/451/暴露部位處理若發(fā)生皮膚針刺傷或割傷、咬傷等出血性損傷，由近心端向遠(yuǎn)心端輕柔擠壓傷口，而且要求一邊擠壓，一邊用大量流動(dòng)水沖洗傷口，盡可能多擠出損傷處血液，再用肥皂液清洗傷口；清洗完成后用75%酒精或0.5%碘伏對(duì)局部傷口進(jìn)行消毒，必要時(shí)包扎處理；若污染物賤入眼睛等部位，用大量清水或生理鹽水進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間徹底沖洗；若血液或體液污染皮膚表面，應(yīng)馬上用肥皂液清洗。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略10/452/醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定包含：暴露源評(píng)定暴露路徑暴露程度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略11/45暴露源評(píng)定血源性暴露暴露源分類

含病毒高依次是：血液、精液、陰道分泌物含病毒低是：尿液、糞便、汗液、淚液例：HIV職業(yè)暴露：含有傳染性暴露源包含血液、精液、陰道分泌物；腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也含有傳染性，但其引發(fā)感染危險(xiǎn)程度尚不明確；糞便、尿液、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、嘔吐物通常認(rèn)為不含有傳染性。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略12/45暴露源危險(xiǎn)度分級(jí)1、低傳染性：患者病毒載量水平低；2、高傳染性：患者未經(jīng)治療，體內(nèi)病毒載量高；3、暴露源情況不明型：暴露源處病程階段不明，以及污染器械或物品所帶病毒載量不明。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略13/45暴露路徑危險(xiǎn)度以下原因會(huì)增加感染危險(xiǎn)：深度針刺傷（尤其是空心針刺傷）、暴露量大（患者未經(jīng)治療，體內(nèi)病毒載量高）、污染器械直接刺破血管等。如暴露源為HIV感染者血液：經(jīng)皮膚損傷（針刺傷或割傷）危險(xiǎn)性為0.3%；經(jīng)粘膜暴露為0.09%；經(jīng)不完整皮膚暴露危險(xiǎn)度尚不明確，普通認(rèn)為比粘膜暴露低。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略14/45暴露程度分級(jí)一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品；2.暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或粘膜，但暴露量少且暴露時(shí)間較短。1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品；2.暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或粘膜，但暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露類型為暴露源傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷。1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品；2.暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有顯著可視血液。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略15/453/預(yù)防性用藥HIV病毒職業(yè)暴露用藥方案：拉米夫定（3TC)+替諾福韋（TDF）+依非韋倫（EFV）或克力芝（LPV/r）妊娠婦女發(fā)生職業(yè)暴露，如處于孕期前3個(gè)月應(yīng)防止使用依非韋倫（EFV），因其含有致畸作用。奈韋拉平因?yàn)闈撛趪?yán)重肝毒性和皮疹副作用，不用于暴露后預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略16/45HIV病毒職業(yè)暴露預(yù)防性治療時(shí)間選定：發(fā)生HIV暴露后盡可能在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不要超出24小時(shí)；若有必要使用藥品預(yù)防，即使超出24小時(shí),也提議實(shí)施預(yù)防性用藥；療程均為連續(xù)服用28天。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略17/45乙肝病毒職業(yè)暴露

若未接種乙肝疫苗或乙肝表面抗體陰性，要求在暴露后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時(shí)（0、1、6）月注射乙肝疫苗20ug；若已接種乙肝疫苗，不過乙肝表面抗體不詳，或乙肝表面抗體定量<10IU/ml，要求在暴露后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時(shí)皮下注射乙肝疫苗20ug；若乙肝表面抗體定量≥10IU/ml，則不需要深入處理；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略18/45丙肝病毒職業(yè)暴露當(dāng)前無(wú)特殊預(yù)防藥品。梅毒病原體職業(yè)暴露

肌注長(zhǎng)期有效青霉素（芐星青霉素）240萬(wàn)U，一周后再注射一次；青霉素過敏者，口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一周。肺結(jié)核職業(yè)暴露

按肺結(jié)核病用藥治療6～8個(gè)月醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略19/454、登記和上報(bào)職業(yè)暴露后要將暴露情況及時(shí)進(jìn)行登記和匯報(bào)；登記內(nèi)容包含：職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過；暴露方式；暴露詳細(xì)部位及損傷程度；暴露源種類；暴露處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥品毒副作用及用藥依從性；定時(shí)檢測(cè)及隨訪情況。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略20/455/跟蹤隨訪經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)定后，不論是否選擇暴露后預(yù)防性用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后定時(shí)抽取血樣檢測(cè)對(duì)應(yīng)病原體，以明確是否發(fā)生感染。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略21/45HIV職業(yè)暴露暴露后馬上、第4周、第8周、第12周和6個(gè)月檢驗(yàn)HIV抗體；并對(duì)用藥毒性進(jìn)行監(jiān)控及處理；乙肝病毒職業(yè)暴露暴露后馬上、第（1、3、6）月復(fù)查乙肝三系；丙肝病毒職業(yè)暴露暴露后馬上、第（1、3、6）月復(fù)查丙肝抗體；梅毒病原體職業(yè)暴露暴露后馬上、第（3、6）月復(fù)查梅毒抗體。肺結(jié)核職業(yè)暴露服藥期間每個(gè)月復(fù)查胸部CT及監(jiān)測(cè)肝腎功效醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略22/456/暴露后健康“輕生活”生活是一個(gè)禪，生活高興是否完全取決于人心境，只有心理平衡了，生理才會(huì)平衡；生理平衡了，人體各個(gè)系統(tǒng)才會(huì)處于最正確協(xié)調(diào)狀態(tài)；系統(tǒng)處于最正確狀態(tài)了，健康與活力就會(huì)自然煥發(fā)?！拜p生活”是一個(gè)減法概念，考究是一個(gè)丟掉觀念，也就是把一切簡(jiǎn)化境界?！拜p生活”分為四個(gè)方向：輕心、輕體、輕食、輕居。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略23/45四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露原因分析防護(hù)意識(shí)淡薄對(duì)感染性疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解；對(duì)職業(yè)暴露危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理；工作繁忙，認(rèn)為落實(shí)防護(hù)辦法會(huì)減慢工作速度，不能按時(shí)下班；搶救病人，時(shí)間緊急，沒有自我防護(hù)意識(shí)；本身性格原因，行為大大咧咧；身體疲勞，注意力不集中；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略24/45操作不規(guī)范使用后注射器進(jìn)行針帽回套；為病人采血或靜脈穿刺時(shí)沒有戴手套；進(jìn)行輕易引發(fā)噴濺操作前，沒有穿隔離衣，戴護(hù)目鏡；輸液器鋼針與留置針肝素帽沒有妥善固定，造成鋼針脫落，引發(fā)針刺傷；為病人拔留置針時(shí)，沒有將透明敷貼完全去除，造成留置針在拔出過程中受阻反彈，引發(fā)粘連在上面血液飛濺而污染；使用注射器采血后，直接用鋼針將血標(biāo)本注入試管；手術(shù)針線、刀片等銳利器械直接用手傳遞；徒手分離使用過注射器針頭；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略25/45銳利器具處理不妥用過注射器放在床旁或治療車上；針尖暴露在利器盒邊緣；普通胰島素針頭放在利器盒蓋子上；靜脈留置失敗，沒有跟換新留置針或留置針針芯沒有妥善處理；醫(yī)療設(shè)施問題醫(yī)療設(shè)備陳舊；沒有采取安全型醫(yī)療器械；病房燈光太暗，太擁擠；利器盒太滿，沒有及時(shí)更換；利器盒使用前裝搭不緊密，使用時(shí)蓋子脫落；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略26/45病人/陪護(hù)人員方面原因：病人擔(dān)心受到歧視，隱瞞病情；病人不了解本身疾病危害，認(rèn)為沒有說必要；不良生活習(xí)慣，造成空氣污染；治療操作時(shí)，病人抵抗、不配合；家眷/保姆不小心觸碰到醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略27/45

四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防

對(duì)血液和體液實(shí)施“普遍性防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)”，即我們?cè)谌粘ａt(yī)療工作中，不論是病人還是醫(yī)務(wù)人員血液、體液、分泌物、排泄物均視為含有傳染性，不論是否有顯著血跡污染或是否接觸非完整皮膚粘膜，必須采取防護(hù)辦法，做到安全處置銳利器具，對(duì)全部器具嚴(yán)格消毒，認(rèn)真洗手，使用防護(hù)設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略28/45醫(yī)務(wù)人員本身素質(zhì)教育：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)教育，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)自律性；加強(qiáng)同事之間保護(hù)意識(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)自我防護(hù)；合理作息，均衡膳食，保持良好工作狀態(tài)；及時(shí)學(xué)習(xí)各種醫(yī)療正器械確使用方法；加健壯康宣傳教育，取得病人配合；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略29/45標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防辦法1、洗手：嚴(yán)格掌握洗手時(shí)機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，可采取速效消毒凝膠洗手；2、戴手套：當(dāng)進(jìn)行可能接觸患者血液、體液診療和護(hù)理工作時(shí)，必須佩戴手套；醫(yī)務(wù)人員皮膚發(fā)生破損，進(jìn)行可能接觸患者血液、體液診療和護(hù)理工作時(shí)戴雙層手套手套；操作前檢驗(yàn)手套，操作完成后再次檢驗(yàn)手套。（確保隔離辦法有效；明確是否已發(fā)生職業(yè)暴露，做到第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行職業(yè)暴露后預(yù)防性處理）；脫手套時(shí)要求動(dòng)作輕柔，預(yù)防污染物飛濺；脫去手套后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手；不要用戴著手套手觸摸暴露皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等部位。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略30/453、口罩、護(hù)目鏡和隔離衣：

接觸肺結(jié)核陽(yáng)性患者采取N95醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行呼吸道隔離；有可能發(fā)生血液、體液飛濺污染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴含有防滲透性能口罩、護(hù)目鏡、隔離衣，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員皮膚粘膜暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略31/454、可重復(fù)使用設(shè)備：采取先消毒，后清潔標(biāo)準(zhǔn)。5、物體表面、環(huán)境消毒：對(duì)醫(yī)院病房環(huán)境、物體表面（包含病人床、床欄、床頭桌、椅、門把手等接觸物體表面用1%含氯消毒劑消毒，碰到污染時(shí)隨時(shí)消毒；病房空氣定時(shí)使用空氣消毒機(jī)消毒。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略32/45醫(yī)療用具及設(shè)施要求醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防資金投入，提供有力職業(yè)安全保障，為醫(yī)務(wù)人員提供安全工作環(huán)境；各種醫(yī)療用具盡可能采取一次性用具；實(shí)施無(wú)針化輸液；使用安全型留置針、采血設(shè)備;正確使用利器盒：連接緊密，及時(shí)更換；進(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作時(shí)應(yīng)隨身攜帶利器盒，銳利器械使用后應(yīng)該馬上放入利器盒內(nèi)，而且完全沒入利器盒中；不要把棉簽放入利器盒采血針等銳利器械放入利器盒時(shí)，注意方法：保持針尖朝下，手應(yīng)該在利器盒入口上2cm以上，不可貼近入口。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略33/45病房環(huán)境及陪護(hù)人員管理保持病房平靜，整齊，不可過分擁擠；保持病房燈光明亮；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，任何陪護(hù)人員不可站在醫(yī)務(wù)人員同側(cè)，均需在對(duì)側(cè)，包含操作時(shí)需要陪護(hù)人員幫助限制患者肢體位置、拔針按壓棉簽等操作均需在對(duì)側(cè)完成（防止陪護(hù)人員無(wú)意間觸碰造成暴露）；需要同事幫助時(shí)，兩人之間須提醒通知，確立彼此間位置；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)策略34/45無(wú)針化輸液裝備醫(yī)務(wù)人員職業(yè)