創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理

創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第1頁(yè)

例2：男，33歲，水泥廠工人，工作中不慎被碾軋至轉(zhuǎn)動(dòng)攪拌機(jī)與水泥墻之間約15cm間隙內(nèi)，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左側(cè)腰背部碾挫傷，傷后35min送至我科，入院時(shí)病人神志含糊、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓測(cè)不出，呼吸32次/min。診療為：嚴(yán)重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血。受傷后45min于急診手術(shù)室行緊搶救命性手術(shù)。術(shù)中血壓降至0/0kPa，心率160次/min，心音細(xì)弱，呼吸40次/min，PaO247kPa、SatO24050%，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血、機(jī)械通氣、血管活性藥品應(yīng)用，術(shù)畢血壓升至8/4kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐步縮小，術(shù)中輸液1ml（其中全血7000ml）。傷后發(fā)生ARDS、腎功效不全、高血鈉、低血鉀、高血糖、全身細(xì)菌感染等并發(fā)癥，均治愈。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第2頁(yè)嚴(yán)重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血?jiǎng)?chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第3頁(yè)第一節(jié)概述（summary）伴隨當(dāng)代社會(huì)致傷原因和條件改變，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡主要原因之一。按國(guó)際疾病分類統(tǒng)計(jì)：發(fā)達(dá)國(guó)家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國(guó)城市中居第五位。其中交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害”

創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第4頁(yè)重度創(chuàng)傷失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血腫,左下肢廣泛軟組織撕脫,挫裂傷,左髂動(dòng),靜脈損傷,左踝關(guān)節(jié)開放性骨折伴脫位,右髕骨粉碎性骨折,腹腔內(nèi)臟器破裂出血?jiǎng)?chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第5頁(yè)創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第6頁(yè)創(chuàng)傷死亡高峰（3）第一高峰---傷后數(shù)分鐘---50%--腦或腦干損傷，大出血第二高峰--6-8h內(nèi)--30%--顱內(nèi)血腫，血?dú)庑?，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血第三高?-數(shù)天至數(shù)周--20%--嚴(yán)重感染和多器官功效不全黃金時(shí)間—傷后1小時(shí)創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第7頁(yè)

創(chuàng)傷定義

廣義：機(jī)體受到一些物理性、化學(xué)性、生物性致傷原因作用而引發(fā)組織結(jié)構(gòu)破壞和功效障礙。狹義：指機(jī)械性致傷因子造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功效障礙。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第8頁(yè)二創(chuàng)傷分類

損傷類型：開放性（擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷，盲管傷閉合性（挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關(guān)節(jié)脫位，半脫位）致傷原因：物理性，化學(xué)性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷，腹部損傷，四肢傷

，創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第9頁(yè)嚴(yán)重情況：危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。表現(xiàn)：R<10次/min或>35次/min；毛細(xì)血管充盈時(shí)間〉2秒，P>120次/min或<50次/min；意識(shí)障礙嚴(yán)重。重傷生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，力爭(zhēng)在12小時(shí)搶救處理。輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)特殊處理。手術(shù)可延至12小時(shí)后處理。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第10頁(yè)

三、創(chuàng)傷評(píng)分

是以量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定傷員損傷嚴(yán)重程度，指導(dǎo)創(chuàng)傷救治，預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局以及評(píng)定救治質(zhì)量。院前評(píng)分院前指數(shù)（prehospitalindex，PHI）0~3分：輕傷，死亡率為0，手術(shù)率為2%；4~20分：重傷，死亡率為16.4%，手術(shù)率為49.1%；對(duì)有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4分為最終得分。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第11頁(yè)P(yáng)HI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)等級(jí)分值參數(shù)等級(jí)分值正常0呼吸費(fèi)勁或淺3<10次/min或插管5

正常0神志混亂或好動(dòng)3無(wú)可了解語(yǔ)言5>100mmHg0收縮85~99mmHg175~84mmHg20~74mmHg5

>120次/min3脈51~119次/min0<10次/min5創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第12頁(yè)

CRAMS評(píng)分法C：circulation；R：respirationA：abdomen；M：motorS：speech正常為2分，輕度異常為1分，嚴(yán)重異常為0分。CRAMS總積分為10分，小于7分：重傷，死亡率：62%；大于或等于7分：輕傷，死亡率0.15%。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第13頁(yè)CRAMS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分值C循環(huán)

R呼吸

A腹部M運(yùn)動(dòng)S語(yǔ)言毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>100mmHg毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85--100mmHg毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<85mmHg正常異常（費(fèi)勁、淺或>35次/min）無(wú)腹或胸?zé)o壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗，連枷胸或胸腹有穿通傷正?；蚍拿顑H對(duì)天天有反應(yīng)固定體位或無(wú)反應(yīng)正常自動(dòng)講話胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言無(wú)或不可了解210210210210創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第14頁(yè)第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷多發(fā)傷：是指同一致傷原因打擊下，機(jī)體同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷，且其中最少有一處是能夠危機(jī)生命嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。其特點(diǎn)是：應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，傷情改變快、死亡率高；傷情重、休克發(fā)生率高；嚴(yán)重低氧血癥；輕易誤診和漏診；傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第15頁(yè)多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上損傷，如一肢體有兩處骨折。復(fù)合傷：是指兩種以上致傷原因同時(shí)或相繼作用于人體所造成損傷。其特點(diǎn)：常以一傷為主；傷情可被掩蓋；多有復(fù)合效應(yīng)。聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯(lián)合傷。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第16頁(yè)

救治標(biāo)準(zhǔn)和程序1先按初級(jí)評(píng)定首階段ABCDE（A:氣道B：呼吸C：循環(huán)D，能力喪失E，暴露）2.按VIPCO程序進(jìn)行搶救3.再按FGHI決定轉(zhuǎn)運(yùn)和救護(hù)方案（F：跟進(jìn)G：關(guān)心辦法H病史I:檢驗(yàn)）創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第17頁(yè)VIPCOV:保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I：快速建立2-3條靜脈通道，確保輸液、輸血，擴(kuò)充血容量等抗休克治療。P：抗休克。，如發(fā)覺心搏驟停應(yīng)馬上心肺復(fù)蘇。針對(duì)病因給予胸腔閉式引流。心包穿刺以及控制輸液量或應(yīng)用血管活性物質(zhì)。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第18頁(yè)C：控制出血。體表活動(dòng)性出血--加壓包扎止血，大血管損傷--壓迫止血后應(yīng)快速進(jìn)行手術(shù)止血，一旦明確胸腔，腹腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血--盡快手術(shù)探查止血。O：急診手術(shù)治療創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第19頁(yè)搶救護(hù)理（現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)，急診救治）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)：先救命，后治傷?？焖伲瑴?zhǔn)確，有效）脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置適當(dāng)體位；現(xiàn)場(chǎng)CPR；解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血；解除氣胸所致呼吸困難；處理傷口；保留好離斷肢體；抗休克；觀察傷情改變。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第20頁(yè)轉(zhuǎn)送途中護(hù)理（危重有希望者先轉(zhuǎn)運(yùn)）作好轉(zhuǎn)運(yùn)條件準(zhǔn)備；依據(jù)傷員傷情安排好傷員體位；正確搬運(yùn)傷員；觀察病情；創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第21頁(yè)急診室處理（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位處理）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效供氧。循環(huán)支持：抗休克，已經(jīng)有靜脈通路--保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時(shí)--盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路（常選取肘正中靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈、盡可能不選取下肢靜脈，）確保擴(kuò)容速度和搶救藥品有效使用。補(bǔ)充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時(shí)輸血。注意不要在受傷肢體遠(yuǎn)端選擇靜脈通路，以免補(bǔ)充液體進(jìn)入損傷區(qū)內(nèi)。留置導(dǎo)尿，注意觀察每小時(shí)尿量。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第22頁(yè)控制出血：可在原包扎外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對(duì)活動(dòng)性大出血應(yīng)快速清創(chuàng)止血，對(duì)內(nèi)臟大出血應(yīng)馬上準(zhǔn)備手術(shù)。鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：猛烈疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響情況下按醫(yī)囑選取鎮(zhèn)痛藥防治感染：無(wú)菌操作，抗菌藥使用，開放性創(chuàng)傷需加用破抗創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第23頁(yè)

親密觀察病情：觀察病情改變，嚴(yán)重創(chuàng)傷必須連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和對(duì)應(yīng)癥狀、體征改變，幫助醫(yī)生做深入檢驗(yàn)。發(fā)覺病情改變，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。支持治療：主要是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)主要臟器功效，并給予營(yíng)養(yǎng)支持配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷治療創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第24頁(yè)創(chuàng)傷搶救技術(shù)當(dāng)病人受傷后史血量到達(dá)總量20%（800ml)以上時(shí)，可出現(xiàn)顯著臨床癥狀；到達(dá)40%（1600ml）以上時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第25頁(yè)一止血

適應(yīng)癥凡是出血傷口均需止血。用物：止血帶、三角巾、繃帶等止血方法：加壓包扎止血法指壓止血法止血帶止血法屈曲肢體加墊止血法填塞止血法結(jié)扎止血法創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第26頁(yè)加壓包扎止血法：適合用于小動(dòng)脈、中小靜脈、毛細(xì)血管出血。指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓向深部骨上，阻斷血液流通，到達(dá)暫時(shí)止血目標(biāo)。止血帶止血法：屈曲肢體加墊止血法：關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體受傷出血。填塞止血法：用無(wú)均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包扎結(jié)扎止血法：適合用于能清楚地看到噴血血管斷端止血。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第27頁(yè)止血帶止血法：普通只適合用于四肢動(dòng)脈出血，或采取加壓包扎后不能有效控制大出血時(shí)選取。有充氣止血帶和橡皮止血帶，緊急情況下也可用繃帶、布帶代替。注意事項(xiàng)：位準(zhǔn)確，近心端，靠傷口；前臂和小腿不適用，上臂止血時(shí)不扎在下1/3處，以免損傷撓神經(jīng)。壓力適當(dāng)，剛到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，適能止血為度。下加襯墊，切忌用繩索或鐵絲直接加壓。標(biāo)志顯著并統(tǒng)計(jì)使用止血帶時(shí)間，快速轉(zhuǎn)送。止血時(shí)間不宜超出3小時(shí)，每30分--1小時(shí)松開1次。松止血帶前要先補(bǔ)充血容量，糾正休克，準(zhǔn)備止血用器材。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第28頁(yè)三、固定適應(yīng)癥：全部四肢骨折、骨盆骨折、脊椎損傷均應(yīng)進(jìn)行固定。目標(biāo)：固定能夠限制受傷部位活動(dòng)度，從而減輕疼痛，防止骨折斷端損傷血管、神經(jīng)和主要臟器，也可防治休克，便于傷員搬運(yùn)。用物：夾板、繃帶、三角巾等。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第29頁(yè)二、包扎適應(yīng)癥：體表各部位傷口普通均需包扎，以保護(hù)傷口，降低污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血和減輕疼痛。用物：三角巾、繃帶、紗布等敷料。要求：快，發(fā)覺、暴露傷口快，動(dòng)作快速靈敏。準(zhǔn)，包扎部位要準(zhǔn)確。輕，動(dòng)作要輕，不要碰撞傷口，以免增加疼痛和出血。牢，包扎牢靠，松緊適宜，打結(jié)要避開傷口和不宜壓迫部位。包扎方法：繃帶包扎方法，三角巾包扎法創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第30頁(yè)注意事項(xiàng)包扎傷口時(shí)，先簡(jiǎn)單清創(chuàng)并蓋上消毒紗布，然后在用繃帶包扎。選擇寬度適宜繃帶和大小適當(dāng)三角巾。操作時(shí)動(dòng)作要輕，松緊度適宜，以免過(guò)緊影響局部血運(yùn)，或使敷料松動(dòng)、脫落。保持病人舒適體位，皮膚皺褶處用棉墊、紗布保護(hù)，肢體需抬高時(shí)應(yīng)給適當(dāng)托扶物。并保持肢體功效位。包扎方向?yàn)樽韵露?、自左向右，從遠(yuǎn)心端向近心端，以助靜脈血回流，打結(jié)應(yīng)在肢體外側(cè)，忌在傷口上和骨隆突處或易于受壓部位打結(jié)。解除繃帶時(shí)，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后兩手相互傳遞松解。創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理第31頁(yè)注意事項(xiàng)：如有傷口和出血，應(yīng)止血、包扎，然