圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座

圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第1頁哮喘患病率全世界：1.5億中國：總體：1％兒童：3％麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增加趨勢圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第2頁主要內(nèi)容哮喘病理生理和發(fā)病機制術(shù)前準(zhǔn)備與評定麻醉方法選擇和術(shù)前用藥麻醉藥品與支氣管平滑肌圍術(shù)期支氣管痙攣麻醉期管理術(shù)后處理圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第3頁其中氣道炎癥是哮喘病病理生理學(xué)各階段中最主要特征性改變，平滑肌收縮、血管充血、氣管壁水腫和粘液分泌造成氣道直徑縮小是哮喘病理生理學(xué)標(biāo)志

氣道炎癥反應(yīng)氣道高反應(yīng)性氣道可逆性通氣障礙圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第4頁發(fā)病機制圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第5頁氣道炎癥以肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主各種炎癥細(xì)胞在氣道浸潤和聚集。分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。與炎癥細(xì)胞相互作用組成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥連續(xù)存在。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第6頁免疫機制哮喘免疫學(xué)發(fā)生機制非常復(fù)雜，體液免疫和細(xì)胞免疫均參加了哮喘發(fā)病抗原作用于機體產(chǎn)生IgE抗體與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜上特異性IgE受體相結(jié)合再次接觸抗原時細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)血清中總IgE和特異性IgE增高是特應(yīng)癥主要標(biāo)志，也是支氣管哮喘主要特征圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第7頁神經(jīng)機制氣道自主神經(jīng)包含腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)、非腎上腺素能神經(jīng)和非膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)功效異常，如膽堿能神經(jīng)亢進或?腎上腺素能效應(yīng)低下等，均可造成氣道反應(yīng)性增加、氣道平滑肌收縮、痙攣，患者哮喘發(fā)作圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第8頁氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展另一個主要因當(dāng)前普遍認(rèn)為氣道炎癥是造成氣高反應(yīng)性主要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)調(diào)控等原因亦參加了AHR發(fā)病過程圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第9頁術(shù)前準(zhǔn)備與評定1.1全身情況術(shù)前詳細(xì)了解病史術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生率受麻醉前手術(shù)患者身體情況影響。ASA分級高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣發(fā)生率增加。另一個哮喘癥狀潛在觸發(fā)原因是胃食管返流癥。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第10頁1.2哮喘病情評定術(shù)前肺功效檢驗?zāi)芸陀^而定量地評價當(dāng)初和近期患者氣流是否受限及程度氣道反應(yīng)性高低可幫助醫(yī)生了解患者氣道敏感性圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第11頁術(shù)前患者哮喘分期①急性發(fā)作期指當(dāng)前依然有氣促、咳嗽、胸悶等癥狀發(fā)生，常有呼吸困難，F(xiàn)EV1降低。②慢性連續(xù)期指在相當(dāng)長時間內(nèi)，每七天均不一樣程度和(或)不一樣頻度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。③哮喘緩解期癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4w以上。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第12頁麻醉前準(zhǔn)備1.禁煙麻醉前24--48h戒煙能夠降低碳氧血紅蛋白含量，促進組織氧輸送。戒煙4w以上還能夠改進纖毛功效、降低氣道分泌物及氣道反應(yīng)性2.控制急性炎癥一過性氣道高反應(yīng)性可發(fā)生于呼吸道感染之后，并可連續(xù)數(shù)周之久；急性感染也是哮喘加重原因之一圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第13頁麻醉前準(zhǔn)備3.理療麻醉前胸部理療有利于分泌物排除及增加肺容量。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第14頁藥品治療4.藥品治療常吸入?2受體激動劑治療支氣管痙攣假如患者有發(fā)生并發(fā)癥高風(fēng)險，術(shù)前治療應(yīng)靜脈使用潑尼松40．60mg／d或氫化考松100mgq8h。術(shù)前FEVI<80％預(yù)期值患者應(yīng)使用激素治療。原治療哮喘用藥無須在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第15頁藥品治療糖皮質(zhì)激素預(yù)防性給藥尤為主要(可提前3d用藥)，已用激素全身治療患者術(shù)前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功效不全發(fā)生和減輕炎癥反應(yīng)應(yīng)用舒張氣道藥品緩解氣道阻塞程度應(yīng)用抗膽堿藥降低氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力過敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第16頁5.預(yù)防氣管插管引發(fā)支氣管痙攣通常能夠經(jīng)過吸入?2受體興奮劑、皮質(zhì)激素、抗膽堿類藥品和霧化吸入或靜注利多卡因來預(yù)防圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第17頁麻醉方法選擇和術(shù)前用藥麻醉方法選擇盡可能選取局麻或椎管內(nèi)麻醉，喉罩使用有利于降低氣道痙攣發(fā)生率，不過對于哮喘發(fā)作頻繁或較難控制患者，于施行頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)時，仍以選取氣管內(nèi)插管全麻最為安全

圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第18頁術(shù)前用藥適當(dāng)鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥品使用對患者應(yīng)該是有好處。Hl受體抗組胺藥、鹽酸戊乙奎醚、苯二氮卓類應(yīng)用，嗎啡禁用圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第19頁麻醉藥品與支氣管平滑肌吸入麻醉藥含有擴張支氣管作用，降低氣道反應(yīng)性和減弱組胺引發(fā)支氣管痙攣。吸入麻醉藥舒張離體氣管平滑肌強度大致為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇能夠預(yù)防七氟烷引發(fā)呼吸系統(tǒng)阻力升高。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第20頁靜脈全麻藥①硫噴妥鈉可誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣②丙泊酚l～2mg／kg丙泊酚含有很強舒張氣管平滑肌作用，異丙酚用于過敏性疾病或藥品引發(fā)哮喘患者時要慎重圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第21頁④氯胺酮含有顯著氣道保護作用，可顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張各種刺激原因誘發(fā)氣道平滑肌收③依靠咪酯可能更適合循環(huán)功效不穩(wěn)定患者氣道痙攣處理，有抑制腎上腺皮質(zhì)功效，不推薦用于哮喘患者全麻圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第22頁阿片類藥品嗎啡和哌替啶因其組胺釋放作用，不用于哮喘患者。芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼不釋放組胺，應(yīng)用于哮喘患者是安全圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第23頁局部麻醉藥靜脈注射利多卡因含有非常強舒張氣管平滑肌作用，大劑量作用機制主要和抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子相關(guān)，臨床相關(guān)劑量主要是抑制反射性支氣管痙攣插、拔管前2～3min靜脈注射利多卡因1～1．5mg／kg圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第24頁肌松藥琥珀膽堿是最常見麻醉過敏原非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥對支氣管張力和反應(yīng)性隨毒蕈堿受體激動作用而不一樣圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第25頁其它麻醉相關(guān)藥品離體研究顯示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、異丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普鈉、硝酸甘油、肝素等都有一定舒張氣管平滑肌作用圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第26頁圍術(shù)期支氣管痙攣患者本身原因．呼吸道炎癥在哮喘中占很主要角色，過敏反應(yīng)極少見，不過不容忽略麻醉、手術(shù)影響在局麻患者，硬膜外麻醉對脊柱過分刺激，和保持清醒患者對手術(shù)及其過程恐懼感全身麻醉經(jīng)過很多機制觸發(fā)哮喘發(fā)作。包含改變橫膈功效、減弱咳嗽能力和降低粘液纖毛功效圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第27頁麻醉期、哮喘急性發(fā)作誘因氣管內(nèi)插管不妥麻醉深度不夠藥品選擇不妥分泌物等對氣道刺激其它誘因圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進展專家講座第28頁麻醉期支氣管痙攣處理1.去除病因應(yīng)快速明確診療，判別是支氣管痙攣性原因還是非支氣管痙攣性原因2.預(yù)防低氧血癥全麻患者可提升吸入氧濃度，適當(dāng)PEEP。局麻或區(qū)域麻醉患者能夠經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機械通氣；若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣3.加深麻醉圍手術(shù)麻