利尿劑和脫水藥專家講座

由課前試驗導(dǎo)入排尿?qū)C體有哪些作用？若少尿或無尿可能會產(chǎn)生什么結(jié)果？平時生活中所看到水腫能夠由哪些原因引發(fā)？該怎樣處理？學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種治療藥品導(dǎo)入本堂課利尿藥。利尿劑和脫水藥專家講座第1頁

第一節(jié)利尿藥

(

diuretics)

是一類直接作用于腎臟促進體內(nèi)水和電解質(zhì)排泄，從而增加尿量藥品。臨床上用于各種原因引發(fā)水腫和高血壓。利尿劑和脫水藥專家講座第2頁一、尿液形成及利尿藥作用基礎(chǔ)（一）腎小球濾過---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管重吸收-------產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2L利尿劑和脫水藥專家講座第3頁利尿劑和脫水藥專家講座第4頁利尿劑和脫水藥專家講座第5頁HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管重吸收與藥物作用部位利尿劑和脫水藥專家講座第6頁原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g利尿劑和脫水藥專家講座第7頁腎小管重吸收利尿劑和脫水藥專家講座第8頁近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要經(jīng)過H+-Na+交換被重吸收

近曲小管重吸收機制利尿劑和脫水藥專家講座第9頁Na+上皮細(xì)胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-經(jīng)過Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段重吸收機制腎小管腔利尿劑和脫水藥專家講座第10頁遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮調(diào)整

2、H+-Na+

交換。

利尿劑和脫水藥專家講座第11頁皮質(zhì)髓質(zhì)利尿劑和脫水藥專家講座第12頁分類：

高效類:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效類:噻嗪類低效類:螺內(nèi)酯氨苯喋啶利尿劑和脫水藥專家講座第13頁二、慣用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)利尿劑和脫水藥專家講座第14頁[作用]該作用快速、強大、短暫。1、對水和電解質(zhì)排泄作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),使尿中Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎稀釋與濃縮功效，同時髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故排出大量等滲尿液。此段抑制排鈉量23％。利尿劑和脫水藥專家講座第15頁2、擴張血管袢利尿劑有擴張腎血管（抑制PG分解酶活性，使PGE2活性增強），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功效衰竭。同時，還可擴張肺部容量血管

降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿作用，降低血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。利尿劑和脫水藥專家講座第16頁[應(yīng)用]1.嚴(yán)重水腫對心、肝、腎性水腫有效，多用于其它利尿藥無效頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：慣用速尿，經(jīng)過利尿和擴張血管，降低血容量和細(xì)胞外液，進而降低回心血量。利尿劑和脫水藥專家講座第17頁3.預(yù)防急性腎功效衰竭：經(jīng)過利尿，促進有害物質(zhì)排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥品中毒：經(jīng)過利尿加速毒物排泄。利尿劑和脫水藥專家講座第18頁[不良反應(yīng)]1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長久使用應(yīng)補鉀。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。利尿劑和脫水藥專家講座第19頁3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸耳毒性比速尿大，更易引發(fā)永久性耳聾。本類藥品應(yīng)防止與氨基甙類抗生素適用。4.抑制尿酸排泄，可引發(fā)高尿酸血癥。利尿劑和脫水藥專家講座第20頁（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、吲達帕胺為臨床慣用一類口服利尿藥和降壓藥。

吲達帕胺含有不影響作用強.丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少特點。利尿劑和脫水藥專家講座第21頁[作用]為中等強度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠曲小管前端）抑制Cl-－Na+同相轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，降低NaCI重吸收（僅影響尿液稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量10％－15％。利尿劑和脫水藥專家講座第22頁2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加（提升遠曲小管對水通透性，亦增加NaCI排出，使血漿滲透壓降低）相關(guān)。利尿劑和脫水藥專家講座第23頁[應(yīng)用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其它藥品適用，降低不良反應(yīng)，提升療效。3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效中樞性尿崩癥。利尿劑和脫水藥專家講座第24頁[不良反應(yīng)]1.長久應(yīng)用可引發(fā)電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性改變重復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。利尿劑和脫水藥專家講座第25頁（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要副作用是高鉀血癥。利尿劑和脫水藥專家講座第26頁[作用]為醛固酮競爭性拮抗劑，反抗醛固酮在遠曲小管及集合留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K－Na+

交換調(diào)整作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內(nèi)酯）利尿劑和脫水藥專家講座第27頁常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多頑固性心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應(yīng)用利尿劑和脫水藥專家講座第28頁氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強，且不受血中醛固酮影響。利尿劑和脫水藥專家講座第29頁[應(yīng)用]常與中效、高效利尿藥適用于肝硬化腹水及其它頑固性水腫。臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息普通不用利尿藥必要時使用，利尿劑和脫水藥專家講座第30頁臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)：1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息普通不用利尿藥必要時使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時適用4、急性肺水腫和腦水腫綜和辦法、IV強效利尿藥；對于后者，宜與甘露淳適用5、急性腎功效衰竭應(yīng)早期使用強效利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第31頁第二節(jié)脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點：易經(jīng)腎小球濾過；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

利尿劑和脫水藥專家講座第32頁[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-再吸收，從而增加尿量。利尿劑和脫水藥專家講座第33頁2.脫水：提升血漿滲透壓，使組織中潴留水分轉(zhuǎn)移到血液。[應(yīng)用]1.腦水腫、青光眼。2.預(yù)防急性腎功效衰竭：經(jīng)過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。利尿劑和脫水藥專家講座第34頁藥品

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)主要作用部位機制利尿藥小結(jié)利尿劑和脫水藥專家講座第35頁進展

排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物有抗鈣（使血管擴張）和輕微排鉀作用。

鉀通道阻滯劑，經(jīng)過阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側(cè)鉀再循環(huán)，降低Na－K－2CL同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na再吸收。利尿劑和脫水藥專家講座第36頁高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部）

中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪

（作用遠曲小管近端）低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用遠曲小管和集合管）

脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖。利尿藥

利尿與脫水藥

利尿藥和脫水藥利尿劑和脫水藥專家講座第37頁HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管重吸收與藥物作用部位利尿劑和脫水藥專家講座第38頁Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第39頁Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第40頁Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠曲小管集合管利尿劑和脫水藥專家講座第41頁高效能利尿藥作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運子腎稀釋、濃縮功效破壞K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

擴張血管

可能促進前列腺素合成利尿劑和脫水藥專家講座第42頁高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運子腎稀釋、濃縮功效破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療利尿劑和脫水藥專家講座第43頁高效能利尿藥不良反應(yīng)

耳毒性

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

高尿酸血癥

其它

“四低一高”胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)利尿劑和脫水藥專家講座第44頁中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運子

K+、Na+、Cl-

排出↑促進甲旁PTH作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療利尿劑和脫水藥專家講座第45頁中效能利尿藥不良反應(yīng)過敏反應(yīng)

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

“四低三高”高尿酸血癥

高血糖高脂血癥利尿劑和脫水藥專家講座第46頁低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用比較

螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理與醛固酮競