葛堪憶冠心病心律失常治療

葛堪憶冠心病心律失常治療第1頁/共68頁今后5～25年面臨的問題和挑戰(zhàn)心律失常發(fā)病率可能翻一倍心力衰竭心臟性猝死第2頁/共68頁冠心病患者的心律失常類型突發(fā)心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。第3頁/共68頁第4頁/共68頁第5頁/共68頁冠心病與心律失常的關(guān)系因急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在AMI發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。心律失?；颊唠S年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。第6頁/共68頁心肌梗死后，LVEF和室性早搏數(shù)量對預(yù)后的影響第7頁/共68頁心肌梗死后，復(fù)雜性室性早搏與猝死的關(guān)系第8頁/共68頁心肌梗死后，左室功能和室性早搏數(shù)量對預(yù)后的影響第9頁/共68頁室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF第10頁/共68頁危險(xiǎn)因素

（高血壓、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙）動脈粥樣硬化、左室肥厚心梗AF心衰腦卒中、死亡、其他事件第11頁/共68頁冠心病心律失常治療原則基礎(chǔ)治療血運(yùn)重建（PCI/CABG）β–阻滯劑ACE抑制劑或ARB他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對心律失常的治療：改善癥狀，預(yù)防猝死，減少其他臨床事件第12頁/共68頁冠狀動脈血運(yùn)重建（旁路手術(shù)）可減少猝死的發(fā)生率第13頁/共68頁降低心梗后病人猝死危險(xiǎn)德國Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀。每年心臟性猝死發(fā)生率低。（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%。未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484

第14頁/共68頁心梗后與心臟猝死相關(guān)的危險(xiǎn)因素相對危險(xiǎn)度（95%CI）P未接受最佳治療2.6（1.4－5.9）<0.01未作血運(yùn)重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年齡>65歲1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484第15頁/共68頁冠心病室性心律失常的治療抗心律失常藥物非藥物：ICD，手術(shù)，導(dǎo)管消融第16頁/共68頁藥物治療對死亡率的影響試驗(yàn)名稱入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥物隨訪時(shí)間(月)死亡率P治療組對照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS第17頁/共68頁CASTⅠ試驗(yàn)：英卡胺和氟卡胺雖可有效減少室性早搏，但死亡率增加。提前終止試驗(yàn)。第18頁/共68頁CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

1987~1992MI患者4,400例多中心隨機(jī)雙盲對照英.氟卡胺對照組n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01

NEnglJMed

1989～1991

第19頁/共68頁

結(jié)論英.氟.乙嗎噻嗪可降低:AMI后VP70%以上,

非持續(xù)VT90%以上.但死亡率卻升高150%以上.第20頁/共68頁Coplen等奎尼丁Af復(fù)律后一年維持竇律比例25%,死亡風(fēng)險(xiǎn)利多卡因減少AMI后致命性VT/Vf,但死亡率

Circulation199082:1106

第21頁/共68頁研究發(fā)現(xiàn):

抗心律失常藥的促心律失常作用(proarrhythmia)

I類導(dǎo)致QT延長,造成復(fù)極不均一，形成折返。

IC

類明顯減慢心肌內(nèi)傳導(dǎo),延長不應(yīng)期.負(fù)性變力作用,尤其IC類,使心衰惡化.交感神經(jīng)張力,加重心肌缺血..第22頁/共68頁BASIS研究目的：評價(jià)抗心律失常治療對MI伴無癥狀復(fù)雜性心律失?；颊咚劳雎实挠绊?。方法：312例AMI患者，24小時(shí)ECG顯示LOWN3-4b級心律失常。分為3組：抗心律失常（I類）組N=100胺碘酮組(200mg/d)N=98對照組N=114

JACC，1990;16:1711-8第23頁/共68頁BASIS研究研究終點(diǎn)：總死亡率和心律失常事件（猝死﹑持續(xù)性VT/VF）隨訪1年結(jié)論：與對照組比較，顯著降低總死亡率61%，(P=0.048)顯著降低心律失常事件發(fā)生率66%。(P=0.024)JACC，1990;16:1711-8

第24頁/共68頁CAMIAT研究目的：評價(jià)胺碘酮對MI后伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作VP需復(fù)蘇的VF和心律失常死亡的危險(xiǎn)。隨機(jī)﹑雙盲﹑安慰劑對照方法：1202名MI后6-45天伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作

VP患者。（10次/h或至少發(fā)作VT1次）.胺碘酮負(fù)荷量：10mg/Kg/d×2W胺碘酮量:300-400mg/d,3-5m200-300mg/d,4m200/d,(5-7d/w)16m隨訪：2年

Lancet1999;349:675-82

第25頁/共68頁CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果胺碘酮安慰劑n=385n=44437例死亡50例死亡30例心臟性7例非心臟性44例心臟性6例非心臟性15例心律失31例心律失常所致猝死常所致猝死第26頁/共68頁CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮對死亡率無影響第27頁/共68頁CAMIAT研究結(jié)論：胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%。但對總死亡率無影響.Lancet1999:349:675-82第28頁/共68頁EMIAT試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)胺碘酮對AMI合并左心功能不全患者總死亡率﹑心源性死亡率及心律失常死亡率的影響。對象：AMI后5-21天，LVEF≤40%患者1486例，分胺碘酮/安慰劑對照兩組。方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×14

維持量200mg/d

Lancet,1997;349:667第29頁/共68頁EMIAT試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮降低心律失常死亡率35%；

P＝0.05，總死亡率無明顯差異。結(jié)論：低劑量胺碘酮顯著降低AMI后高危人群心律失常發(fā)生率及死亡率。

Lancet,1997;349:667第30頁/共68頁GESICA試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)低劑量胺碘酮治療對嚴(yán)重CHF患者的臨床療效方法：516例CHF患者（LVEF≤35%）分為二組，胺碘酮組N=260，負(fù)荷量600mg/d，×12天維持量300mg/d，2年隨訪：2年第31頁/共68頁GESICA試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮顯著↓總死亡率28%，↓因心衰惡化死亡危險(xiǎn)23%；↓因心衰住院的危險(xiǎn)31%；改善心功能至少一個(gè)級別。結(jié)論：首次證明胺碘酮可早期﹑持續(xù)﹑杰出地降低嚴(yán)重CHF患者死亡率和住院率。

THELANCETSaturday20August,1994;Vol344No8921P493-98

第32頁/共68頁CHFSTATCHF存活者抗心律失常藥物治療研究對象：674例CHF患者LVEF≤40%，心胸比＞50%，LVED≥55mm，多形性VP≥10次/h。（336vs338)方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×50周維持量300mg/d

Circulation,1996,93:2128第33頁/共68頁CHFSTAT結(jié)果：胺碘酮可降低室性心律失常的發(fā)生率，對非缺血性心衰有改善生存的趨勢（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓總死亡率和猝死率方面無顯著差異。

Circulation,1996,93:2128第34頁/共68頁AMAT-胺碘酮研究薈萃分析6500多臨床病例，AMI占78%，CHF22%。胺碘酮負(fù)荷量400～800mg/d，維持量200mg/d。結(jié)果：胺碘酮↓心律失?；蜮缆?9%，↓總死亡率13%；對其它非心律失常死亡無影響。

Lancet,1997,350:1417第35頁/共68頁胺碘酮的藥理作用廣譜的抗心律失常作用。延長動作電位及有效不應(yīng)期，以II相為主。降低竇房結(jié)自律性﹑減慢房室傳導(dǎo)和旁路傳導(dǎo)﹑但不影響室內(nèi)傳導(dǎo)。第36頁/共68頁SWORD試驗(yàn)結(jié)果：

d-索他洛爾增加死亡率，提前終止試驗(yàn)3121例d-索他洛爾安慰劑

n=1549n=1572死亡死亡

n=78(5.0%)n=48(3.1%)隨訪5個(gè)月隨訪5個(gè)月第37頁/共68頁藥物治療：結(jié)論對冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ類抗心律失常藥雖可抑制室性早搏，但增加死亡率。對心肌梗塞后的病人，d-索他洛爾增加死亡率。胺碘酮對總死亡率無影響，但能減少心律失常所致猝死,對心衰病人心功能無影響.第38頁/共68頁長期藥物治療的目的和問題降低死亡率—減少致命性室性心律失常的發(fā)生。問題，藥物促心律失常作用；血液動力學(xué)惡化；缺血事件增多。改善生活質(zhì)量—減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)。問題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用—死亡率增加。第39頁/共68頁不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生率和事件發(fā)生總數(shù)第40頁/共68頁第41頁/共68頁第42頁/共68頁冠心病患者植入ICD后

的抗心律失常藥物治療OPTIC（OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatients）胺碘酮+β–阻滯劑與單用β–阻滯劑比較，一年減少電擊次數(shù)73%。

-ConnollyST,2005AHA會議第43頁/共68頁ICD植入后

抗心律失常藥物與電治療的關(guān)系β–阻滯劑n＝138胺碘酮+β–阻滯劑n＝140索他洛爾n＝134

電擊例數(shù)（%）38.510.324.3電擊+ATP治療（%）45.013.038.9不恰當(dāng)電擊（%）15.43.39.4-ConnollyST,2005AHA會議第44頁/共68頁急性心肌梗死時(shí)的心律失常第45頁/共68頁心律失常急癥處理原則是否危及生命是否影響血液動力學(xué)合并疾?。盒乃?，腎功不全，電解質(zhì)紊亂等擬采用的藥物對基礎(chǔ)疾病有何不利影響抗心律失常藥物合用的問題抗心律失常藥物與其他藥物的相互作用第46頁/共68頁心室顫動非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j,第三次360j。如果仍無效，或?yàn)闊o脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次電擊。維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L,血鎂>2.0mEq/L。不推薦預(yù)防性使用利多卡因。第47頁/共68頁胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ仍囼?yàn)347例院外室顫，電擊失敗后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行電除顫。

-DorianP.NEnglJMed2002:346:884第48頁/共68頁胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮組（n=180)利多卡因組（n=167)用藥前電擊次數(shù)5±1.95±2.2中位數(shù)44用藥前循環(huán)短暫恢復(fù)24(13%)11(7%)用藥后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)第49頁/共68頁存活到入院時(shí)：胺碘酮組41/180(22.8%)利多卡因組20/167(12%) P=0.009出院時(shí)存活率：胺碘酮組9/41利多卡因組5/20 P=0.32第50頁/共68頁NEnglJMed2002;346第51頁/共68頁室性心動過速持續(xù)性(>30S)的多形性室速處理同室顫，200～300j除顫。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(<90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開始)持續(xù)性單形性室速，血液動力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔10～15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5～1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律(50j開始)第52頁/共68頁室性心動過速在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI如果心率<60次，QT延長，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器對室性早搏，二聯(lián)律，不預(yù)防性使用抗心律失常藥第53頁/共68頁冠心病患者房顫的治療第54頁/共68頁第55頁/共68頁心房顫動的治療策略節(jié)律控制室率控制預(yù)防血栓栓塞逆轉(zhuǎn)或阻止心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)第56頁/共68頁室率控制藥物：β-阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地