蛛網(wǎng)膜下腔出血的個案護理

蛛網(wǎng)膜下腔出血的個案護理第1頁/共51頁匯報病史

林XX50歲主訴：突發(fā)頭痛2天2第2頁/共51頁現(xiàn)病史患者于2016－1－28中午11點左右，在活動過程中突感前額部疼痛，呈搏動性脹痛，數(shù)分鐘后頭痛加重，無法忍受，立即向鄰居求救，當時無明顯意識障礙、肢體抽搐、大小便失禁，無肢體麻木及無力。家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內容物，并感后頸部僵硬、疼痛。當日下午4點左右行頭部CT可見橋前池、外側裂高密度影，考慮“蛛網(wǎng)膜下腔出血”第3頁/共51頁第4頁/共51頁現(xiàn)病史為求進一步治療1－30轉至我院，當時查體：神清，言語正常，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸抵抗（+），克氏征陰性。頭顱CT給予尼莫同持續(xù)泵入治療?；颊哳^痛較前稍好轉，今以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。第5頁/共51頁第6頁/共51頁其他既往史：體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認結核、肝炎等傳染病病史及接觸史。否認手術外傷及輸血史。個人史：生于原籍，否認吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。月經(jīng)及婚育史:15歲月經(jīng)初潮，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2012年3月26日，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，已婚家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。第7頁/共51頁查體生命體征：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：144/75mmHg平車入病房，查體合作。皮膚黏膜淋巴（-），頭眼耳鼻口（-），頸強3指，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，聽診未及異常雜音。心肺腹（-）?？撇轶w：一般情況可，意識模糊；顱神經(jīng)（-）；運動系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常。第8頁/共51頁專科查體（續(xù)）病理反射：雙側反射：腹壁反射對稱存在。四肢腱反射對稱存在。Hoffmann征（-），雙側Babinski征及雙劃征（-），Chaddock征（-）。感覺系統(tǒng)：肢體觸覺、針刺覺及音叉振動覺正常。共濟運動：雙側指鼻試驗、輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常。腦膜刺激征：頸抵抗（+），頸強3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕試驗正常。第9頁/共51頁病例特點中老年女性，急性起病，病程4天臨床特點：突然起病，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史：體健，否認高血壓及頭痛病史。查體：BP144/75mmhg，神清，語利，查體合作，高級智能正常，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動充分，伸舌居中，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射等存，病理征陰性，深淺感覺正常，頸強3指，克氏征陰性。

第10頁/共51頁入院診斷頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血？第11頁/共51頁第一階段P1知識的缺乏P2急性疼痛P3潛在并發(fā)癥：出血第12頁/共51頁護理措施1心理護理

1）向病人介紹病房的環(huán)境，責任護士及醫(yī)生，減少病人的緊張感。

2）向病人解釋及介紹相關的疾病知識，告知患者疼痛是因為出血、腦水腫致顱內壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫的吸收，疼痛會慢慢緩解，必要時遵囑給藥。第13頁/共51頁護理措施2用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇時應快速靜脈滴注，必要時記錄24小時尿量，定期查腎功能；使用尼莫地平等藥物時可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速，密切觀察是否有不良反應發(fā)生。第14頁/共51頁護理措施3活動與休息：向患者和家屬講解絕對臥床休息的重要性，為患者提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激，治療活動也應集中進行。第15頁/共51頁護理措施4避免再出血誘因：告訴患者和家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，指導患者與醫(yī)護人員密切配合，避免精神緊張情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等。第16頁/共51頁血壓應保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、形狀及對光反射

護理措施5病情監(jiān)測密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化第17頁/共51頁第二階段患者于02月05日上午九時行主動脈弓加全腦血管造影加檢查，提示左側海綿竇頸內動脈瘤伴載瘤動脈狹窄。第18頁/共51頁治療手術治療非手術治療第19頁/共51頁

目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。第20頁/共51頁手術方式

動脈瘤夾閉術動脈瘤囊栓塞第21頁/共51頁手術方式

①外科手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，但創(chuàng)傷性大。第22頁/共51頁顱內動脈瘤術中模擬圖第23頁/共51頁手術方式

在90年代初，手術夾閉一直是治療顱內動脈瘤的最佳方案，但是手術夾閉術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢等缺陷。且隨著新技術和新材料的不斷研發(fā)，血管內介入治療能解決傳統(tǒng)開顱手術夾閉術的許多難題，血管內介入治療動脈瘤已經(jīng)成為治療顱內動脈瘤的首選方法。第24頁/共51頁手術方式

血管內介入治療動脈瘤優(yōu)勢血內治療是指利用介入治療的方法，單純或在其管它材料的輔助下，將栓塞材料填塞入瘤腔內，或將載瘤動脈閉塞。隨著血管內栓塞治療技術和栓塞材料的不斷進步，結合我院治療結果和文獻資料，我們認為血管內治療顱內動脈瘤是可行和有效的，是外科顱內動脈瘤夾閉術的一種非常有效的替代方法。在歐美國家已成為AN手術治療的首選方法，并對復雜動脈瘤及微小動脈瘤治療適應證更加擴大。血管內介入治療動脈瘤特點：1.創(chuàng)傷小；2.痛苦??；3.危險性低；4.成功率高等突出優(yōu)點；5住院周期短，康復快。第25頁/共51頁第26頁/共51頁支架(Stent)+線圈(Coil)第27頁/共51頁第28頁/共51頁血管內栓塞術與外科手術對比

外科夾閉術血管內栓塞術麻醉方式全身麻醉局部或全身麻醉手術部位頭顱大腿根部手術方式打開頭顱,暴露移動腦組織。穿刺針導入微導管術中出血大量幾乎沒有術后康復*數(shù)月一周療效良好良好血管內栓塞介入與外科手術系統(tǒng)比較第29頁/共51頁

患者最終選擇內科手術第30頁/共51頁介

入

栓

塞

前第31頁/共51頁栓

塞

中第32頁/共51頁栓

塞

后第33頁/共51頁術前護理1、心理護理。2、急性期絕對臥床休息，保持大便通暢。3、生命體征的觀察與護理。4、完善術前準備。第34頁/共51頁第35頁/共51頁

術中護理第36頁/共51頁術中護理1.做好術中解釋工作，交待注意事項(特別是向動脈內注射造影劑時會有一過性的頭面部發(fā)熱感，此時切勿亂動，以免照片模糊不清)，解除思想顧慮，爭取病人的良好配合。病人仰臥于X線攝片臺上，肩部墊高，頭適當后仰，暴露穿刺部位，固定頭部及四肢。經(jīng)股動脈或肱動脈插管行全腦血管造影病人，仰臥于攝片臺上即可。2．建立靜脈通道，準備好局部麻醉藥及造影劑。第37頁/共51頁術中護理3．按常規(guī)消毒穿刺處的皮膚，范圍要大一些(如行頸或椎動脈腦血管造影尚需包括穿刺側的下頸和上胸部在內)。4．向動脈內注入造影劑時，注意病人的神志、面色、脈搏、呼吸有無異常，注射側的球結合膜有無充血，必要時測血壓。如出現(xiàn)意識、呼吸障礙或癲癇大發(fā)作，應立即通知醫(yī)師停止噪作，及時處理。第38頁/共51頁術后護理術后患者平臥，沙袋加壓包扎穿刺點6～12h，術肢制動12h，絕對臥床休息24h。對患者施以心理安慰，消除緊張心理，指導患者多飲水以利于造影劑的排除，術后4h給予低鹽、低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食。嚴密觀察病情變化，如神志、瞳孔、生命體征、感覺、運動、語言等。鼓勵患者飲水1500ml以上，以促進造影劑的代謝。第39頁/共51頁第40頁/共51頁第三階段并發(fā)癥的觀察及護理頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥。要注意頭痛的部位、頭痛的性質和程度，造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血。對腦血栓形成患者，注意肢體活動度有無加重，同時注意瞳孔的變化。第41頁/共51頁并發(fā)癥的觀察及護理穿刺部位血腫:是血管內穿刺插管最常見的并發(fā)癥。小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導致肢體遠端靜脈回流受阻或動脈搏動消失時應及時處理。先給予局部濕熱敷，6h后仍無效應行血腫清除術。第42頁/共51頁并發(fā)癥的觀察及護理腦血管痙攣:由于導管在血管內停留時間較長，加之栓塞材料等因素，容易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、失語、短暫的意識障礙、肌力下降等，多于術后12～24h發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)及時處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害。第43頁/共51頁并發(fā)癥的觀察及護理腦出血:由于導管的機械刺激，可導致顱內動脈瘤或血管畸形破裂再出血，也可因患者緊張、情緒激動、排便、劇烈活動引起動脈壓突然升高，頭部靜脈回流受阻引起再度出血。表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安、頸強直、意識障礙等。第44頁/共51頁第四階段出院指導SAH最常見的病因為顱內動脈瘤，多項研究中指出動脈瘤性SAH患者發(fā)生再出血的原因是由于血壓波動引起的顱內壓增高，如劇烈活動、用力排便、咳嗽、情緒激動等，對動脈瘤產(chǎn)生刺激，從而誘發(fā)動脈瘤再次破裂，因此，應該采取綜合性預防和護理的方法，進行及時的觀察和治療。第45頁/共51頁出院指導總的原則：做到“三要”，“三不要”①“三要”：一要按時服藥，定期復診，二要保持大便通暢，三要堅持體育鍛煉。②“三不要”：一不要情緒激動，二不要過度勞累，三不要吸煙、飲酒和吃的過飽。第46頁/共51頁一切讓病人滿意第47頁/共51頁做個案護理的感想