危重病人的搶救

危重患者搶救及監(jiān)測-------ICU制作-------昌吉市第二人民醫(yī)院ICU邢惠萍危重病人的搶救1/72一、危重患者搶救技術(shù)二、危重患者監(jiān)測技術(shù)

學(xué)習(xí)目標危重病人的搶救2/72心肺復(fù)蘇技術(shù)心肺復(fù)蘇(

CPR)是指病人心跳呼吸突然停頓時所采取一切搶救辦法。

復(fù)蘇方法包含人工呼吸、心臟按壓、氧療、電除顫、電復(fù)律、心臟起搏、體內(nèi)或體外反搏、輔助循環(huán)、降溫、血液透析、輸血輸液以及各種藥品應(yīng)用等。

危重病人的搶救3/72心跳驟停類型危重病人的搶救4/72心跳驟停類型危重病人的搶救5/72心跳驟停類型危重病人的搶救6/72心肺腦復(fù)蘇階段與步驟危重病人的搶救7/72基本生命支持（早期復(fù)蘇）辦法：開放氣道→面罩加壓給氧→胸外心臟按壓→電擊除顫危重病人的搶救8/72（一）呼吸道通暢（仰頭抬頦法）危重病人的搶救9/72（二）人工呼吸危重病人的搶救10/72（三）人工循環(huán)（胸部按壓術(shù)）危重病人的搶救11/72胸外按壓部位危重病人的搶救12/72操作步驟危重病人的搶救13/72機制危重病人的搶救14/72深入生命支持（除顫）電量

200～360W·S，不宜超出4次電極板放置位置

右胸骨旁鎖骨下方（心底）

左乳頭外側(cè)（心尖）危重病人的搶救15/72

深入生命支持（心電圖）是在BLS基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥品、輔助設(shè)備和特殊技術(shù)恢復(fù)并保持自主呼吸和循環(huán)。包含：給藥和輸液;心電監(jiān)測;心室纖顫治療；機械通氣；循環(huán)支持。

危重病人的搶救16/72深入生命支持（慣用藥品）危重病人的搶救17/72藥品治療CPR給藥目標主要在于：①增加心肌血灌流量（MBF）、腦血流量（CBF）和提升腦灌注壓（CPP）和心肌灌注壓（MPP）。②減輕酸血癥或電解質(zhì)失衡。③提升室顫（VF）閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件，預(yù)防VF復(fù)發(fā)。

危重病人的搶救18/72慣用藥品1、腎上腺素：就心臟復(fù)蘇而言，該藥被公認為是最有效且被廣泛使用首選藥品。推薦標準劑量為1mg(0.02mg/kg)靜注，若初量無效，每3-5分鐘可重復(fù)注射1次，直至心搏恢復(fù)。

依據(jù)我們臨床經(jīng)驗，主張采取1、3、5即所謂“中等劑量”模式，即首先1mg

iv，隔3分鐘后無效，第二次3mg，再無效，3分鐘后5mg

iv。當心搏恢復(fù)后，靜脈連續(xù)滴入腎上腺素以提升和維持動脈壓和心排血量。

危重病人的搶救19/72慣用藥品關(guān)于腎上腺素在CPR中作用機制主要是：①激動外周性α受體，使周圍血管收縮，從而提升主動脈收縮壓和舒張壓，而使心腦灌注壓升高

；②興奮冠狀動脈和腦血管上β受體，增加心腦血流量。另外，腎上腺素雖有造成心室纖顫副作用，但它也可促使心肌細顫轉(zhuǎn)變成粗顫，從而增加電除顫成功率。

危重病人的搶救20/72慣用藥品

2、碳酸氫鈉：心跳呼吸停頓必定造成乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH顯著降低，在心臟按壓過程中，低灌流狀態(tài)，使代謝性酸中毒深入加劇，酸中毒使室顫閾值降低，心肌收縮力減弱，機體對心血管活性藥品（如腎上腺素）反應(yīng)差，只有糾正酸中毒，除顫才能成功。所以，主動合理地應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒無疑對提升復(fù)蘇成功率有意義。但在應(yīng)用碳酸氫鈉前提是確保有效通氣。危重病人的搶救21/72慣用藥品碳酸氫鈉首次靜注量1mmol/kg，然后依據(jù)動脈血PH及BE值，酌情追加。不合理應(yīng)用大劑量碳酸氫鈉會有潛在危險，如堿血癥，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，尚可出現(xiàn)高鈉、高滲狀態(tài)，對腦復(fù)蘇不利。

危重病人的搶救22/72慣用藥品3、抗心律失常藥

利多卡因

可降低心肌應(yīng)激性、提升室顫閾、抑制心肌異位起搏點。對室性異位起搏點最有效，是當前治療室性心律失常首選藥品。其使用方法：先以1mg/kg劑量遲緩靜注，然后以每分鐘1-4mg連續(xù)靜滴維持。

慣用藥品危重病人的搶救23/72連續(xù)生命支持（估價、智能、加強監(jiān)護）（一）維持循環(huán)功效（二）維持呼吸功效

（三）防治腎功效衰竭防治胃腸道出血

維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡控制抽搐

預(yù)防感染

危重病人的搶救24/72危重病人監(jiān)測技術(shù)體溫監(jiān)測心血管功效監(jiān)測呼吸功效監(jiān)測肝功效監(jiān)測腎功效監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測危重病人的搶救25/72體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反應(yīng)病情緩解或惡化可靠指標。是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效降低、藥品毒副作用最早臨床反應(yīng)感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)危重病人的搶救26/72發(fā)燒原因感染性發(fā)燒

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)燒

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見感染部位

呼吸道、手術(shù)切口、尿道危重病人的搶救27/72正常體溫正常人體溫：37±0.4℃

普通波動不超出1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4~38℃

中度發(fā)燒：38~39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上測溫方法

玻璃管型汞溫度計

熱敏電偶和熱敏電阻

無線電遙控測溫計危重病人的搶救28/72正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，普通誤差較大、影響原因多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較靠近中心溫度，但改變慢危重病人的搶救29/72體溫意義體溫改變趨勢比絕對數(shù)值主要體溫?zé)嵝驮谥匕Y監(jiān)護中意義有限體溫“金標準”不一樣情況測溫方法傾向

重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫

血流動力學(xué)監(jiān)測者：肺動脈血溫度

頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫

神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫危重病人的搶救30/72心血管功效監(jiān)測血壓監(jiān)測脈搏監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心電監(jiān)測肺動脈壓和肺毛細血管楔壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測危重病人的搶救31/72血壓監(jiān)測血壓

即動脈血壓（arterialbloodpressure），指血管內(nèi)血液對于單位面積血管壁側(cè)壓力。血壓高低

與心肌收縮力、心搏出量、外周血管阻力和動脈壁彈性等相關(guān)危重病人的搶救32/72正常血壓收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）

正常值為90～120mmHg

（12.0～16.0kPa）舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）

正常值為60～80mmHg（8.0～10.7kPa）脈壓

正常值為30～40mmHg（4.0～5.32kPa）平均動脈壓（meanarterialbloodpressure，MAP）

MAP＝DBP＋1/3脈壓

正常值為60～100mmHg（8.0～13.3kPa）危重病人的搶救33/72異常血壓血壓升高：收縮壓超出140mmHg或舒張壓超出90mmHg

見于：應(yīng)激、興奮、焦慮、燒傷，以及高血壓血壓下降

見于：低血容量狀態(tài)、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、敗血癥、過敏反應(yīng)和血管迷走神經(jīng)反射、急性神經(jīng)壞死、多數(shù)疾病終末階段危重病人的搶救34/72測血壓方法無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

手動測壓法（袖套聽診法）

自動測壓法（間斷測壓和連續(xù)測壓）有創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

動脈（橈動脈/股動脈）插管測壓對于重癥患者來說，無創(chuàng)性測定普通誤差大且偏低，有創(chuàng)性則較可靠。

護理應(yīng)注意：傷口護理/導(dǎo)管護理/監(jiān)測統(tǒng)計/注意事項（如體位、部位差異）危重病人的搶救35/72袖套聽診法收縮壓測量點舒張壓測量點袖帶寬度聽診間隙放氣速度肥胖校對危重病人的搶救36/72脈搏測定經(jīng)過捫診脈搏、心前區(qū)聽診和心電圖等方法測定脈搏快而有力，反應(yīng)心搏出量增加

脈搏細速且弱，反應(yīng)心輸出量顯著下降

脈搏大于150次/min，則心輸出量極少病理性脈搏減慢通常見于竇房結(jié)問題，與循環(huán)關(guān)系不大危重病人的搶救37/72中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，

CVP）定義：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈及右心房內(nèi)流動血液壓力。正常值：6~12cmH2O反應(yīng)：血容量、心臟

功效及外周阻力情況應(yīng)用：指導(dǎo)補液量及

速度調(diào)整危重病人的搶救38/72肺動脈和肺毛細血管楔壓肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功

能主要標志肺動脈導(dǎo)管

（Swan－Ganz

漂浮導(dǎo)管）肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure，PAP）危重病人的搶救39/72肺動脈壓（PAP）正常值

收縮壓：20～25mmHg（2～3.33kPa）

舒張壓：8～14mmHg（0.8～1.6kPa）急劇升高：肺栓塞、肺不張、低氧血癥慢性升高：肺血管疾病、先天性房室間隔缺損及原發(fā)性肺動脈高壓等降低：低血容量性休克危重病人的搶救40/72肺小動脈楔壓（PAWP正常值

6～12mmHg（0.8～1.6kPa）升高：血容量增加、心功效不全、胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥品及輸液治療降低：心功效改進后、低血容量狀態(tài)、血液和體液快速丟失以及應(yīng)用擴張血管藥品等危重病人的搶救41/72心電監(jiān)護目標：及時發(fā)覺、識別和確診各種心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意義

1、及時發(fā)覺診療致命性心律失常及其先兆

2、指導(dǎo)臨床抗心律失常治療

3、指導(dǎo)其它可能影響心電活動治療

4、監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂

5、幫助包括臨床心電活動研究工作

6、手術(shù)監(jiān)護危重病人的搶救42/72監(jiān)護內(nèi)容觀察患者有沒有心搏驟停心電表現(xiàn)

①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效室性自搏律；⑤電機械分離觀察患者有沒有遲緩心律失常與傳導(dǎo)阻滯

①竇性心動過緩；②房室傳導(dǎo)阻滯；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯觀察患者有沒有其它快速性心律失常

①室上性心律失常（竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速）；②室性心動過速；③早搏危重病人的搶救43/72心電圖危重病人的搶救44/72心輸出量監(jiān)測心排血量（cardiacoutput，CO）心臟在單位時間內(nèi)泵出血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B1缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動力循環(huán)心排血量降低，常見于：心功效不全以及脫水、失血、休克等原因引發(fā)回心血量降低危重病人的搶救45/72其它心血管功效指標周圍循環(huán)監(jiān)測

毛細血管充盈時間、尿量、氧飽和度、血細胞比容、血液流變學(xué)循環(huán)功效監(jiān)測

心室前、后負荷、心肌收縮力休克指數(shù)＝脈率/收縮壓心臟指數(shù)＝心排血量/體表面積危重病人的搶救46/72呼吸功效監(jiān)護作用

1、診療呼吸功效損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療實施、調(diào)整或撤離危重病人的搶救47/72呼吸功效監(jiān)護項目危重病人的搶救48/72呼吸功效監(jiān)測項目臨床觀察胸部X線床旁肺功效測定氣體交換功效監(jiān)測：1、動脈血氣分析；2、脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測；3、經(jīng)皮氧和經(jīng)皮CO2分壓監(jiān)測；4、呼出氣PCO2監(jiān)測；5、潮氣末PCO2和CO2圖水和電解質(zhì)、酸堿平衡危重病人的搶救49/72臨床觀察呼吸頻率

正常：12～20次/min呼吸形態(tài)

胸式、腹式危重病人的搶救50/72臨床觀察頻率異常：

呼吸頻率增快，超出24次/min時

稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時

呼吸頻率降低，低于10次/min時

稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等危重病人的搶救51/72臨床觀察深度異常：

呼吸深度是依據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。猛烈運動后也會增加呼吸深度危重病人的搶救52/72臨床觀察性質(zhì)異常：

呼吸費勁稱呼吸困難?？梢姳且砩縿?、口唇發(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重充血性心力衰竭、腎功效不全、藥品過量、顱內(nèi)壓增高等。

危重病人的搶救53/72臨床觀察節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴重，多出現(xiàn)在呼吸停頓前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭病人。危重病人的搶救54/72肺功效監(jiān)測意義：

早期定性、定位診療；評定病因、病情、耐受力、療效及預(yù)后；危重病人監(jiān)護項目

肺容量測定

通氣功效測定

換氣功效測定危重病人的搶救55/72肺功效監(jiān)測肺容量

潮氣量(V)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功效殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實質(zhì)損害病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引發(fā)肺容量降低；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等降低；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。危重病人的搶救56/72肺功效測定肺通氣量

每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)、氣速指數(shù)(AVI)、通氣儲量百分比(VR％)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙——COPD、哮喘

限制性通氣障礙——胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變

混合性通氣障礙危重病人的搶救57/72肺功效測定換氣功效

1、彌散功效

肺一氧化碳彌散量(DLCO)、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值(DLCO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白比值(DLCO/Hb)

2、血氣分析彌散功效障礙

見于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴重貧血等危重病人的搶救58/72肝功效監(jiān)測肝臟作用

代謝、合成、解毒和排泄

肝功效監(jiān)測目標

評價肝功效；明確是否存在肝疾患；對肝功效狀態(tài)作動態(tài)比較，觀察病情改變；確定肝病嚴重程度及預(yù)后危重病人的搶救59/72肝功效監(jiān)測臨床觀察

神志

黃疸：鞏膜、上顎、皮膚

腹水

出血（皮膚、黏膜、內(nèi)臟）

其它：肝掌、蜘蛛痣等危重病人的搶救60/72肝功效監(jiān)測試驗室指標

1、膽紅素測定

總膽（黃疸程度）1.7～17μmol/L

直膽（肝黃和阻黃）0.5～3.4μmol/L

間膽（溶黃）1.7～13.4μmol/L

尿三膽測定（尿膽紅素、尿膽原、尿膽素）

2、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

正常值：0～40U/L

升高：各種病理狀態(tài)

降低：肝臟大片壞死，可見“膽酶分離”現(xiàn)象3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度與病情呈正比，<35g/L時提醒預(yù)后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5危重病人的搶救61/72肝功效監(jiān)測試驗室指標

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原發(fā)性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重癥肝病等；急性肝衰（預(yù)后好）；孕婦

5、乙型肝炎關(guān)鍵抗體IgM

陽性：乙肝其它試驗室指標

1、轉(zhuǎn)氨酶

血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）

血清卵磷脂－膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）

2、凝血功效

血漿凝血因子凝血酶原時間

3、血脂、脂蛋白

4、其它（膽汁淤積監(jiān)測、肝功定量監(jiān)測）危重病人的搶救62/72腎功效監(jiān)護監(jiān)測目標

了解腎損害程度，借以制訂治療方案；復(fù)查腎功效、觀察其動態(tài)改變，預(yù)計預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

試驗室檢驗危重病人的搶救63/72腎功效監(jiān)測尿量異常

1、正常值：1000～ml/d

2、多尿：>2500ml/d

見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急

性腎衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

無尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h

見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻危重病人的搶救64/72腎功效監(jiān)測尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血紅蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿

3、氨臭、爛蘋果味

4、酸性尿、堿性尿

5、高比重、低比重危重病人的搶救65/72腎功效監(jiān)測血清尿素氮(BUN)：3.2~7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

內(nèi)生肌酐去除率(Ccr)：80～120ml/min

前二者改變較晚，Ccr改變較早尿鈉：3～5g/24h

升高：急性腎小管壞死

降低：各種腎前性原因，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L危重病人的搶救66/72中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測CNS作為人體高級生命功效，其表現(xiàn)不但能表達顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反應(yīng)人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識

生命體征

顱內(nèi)壓

其它：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)

腦電圖、腦血流、腦代謝等危重病人的搶救67/72意識反應(yīng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功效狀態(tài)分級

1、清醒

2、嗜睡：能夠回答下列問題

3、朦朧：能主動變換體位

4、淺昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在

5、中度昏迷：生命體征不穩(wěn)定

6、深昏迷：全部反射消失危重病人的搶救68/72意識昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）睜眼反應(yīng) 語言行為 運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4 回答正確5 遵命動作6呼喚睜眼3 回答錯誤4 定位動作5刺痛睜眼2 含糊不清3 刺傷回縮4無反應(yīng)1 唯有聲嘆2 刺傷屈曲3無反應(yīng)1 刺傷伸展2無反應(yīng)1危重病人的搶救69/72顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值：0.7～2